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001 Atlas de Cirugia Refraciva
001 Atlas de Cirugia Refraciva
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ATLAS DE
CIRUGIA REFRACTIVA
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D EDICATORIA
Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde el
inicio de su preparación, me hice el firme propósito de crear un libro único
en su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde se
combinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez de
profunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite.
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MAESTROS CONSULTORES
CONSULTOR ESPECIAL
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EXPERTOS CONSULTORES
María Clara Arbelaez, M.D., Jefe, Córnea y Cirugía Refractiva, El Maghrabi Eye
Center, Mascate, Sultanato de Oman.
Virgilio Centurion, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil.
Ricardo Guimarães, M.D., Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte,
Brasil.
Harold Stein, M.D., Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canadá.
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Highlights of Ophthalmology
Principios
Fundamentales
de la Cirugía Refractiva
CAPITULO 1
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Fig. 1 (Arriba) Conceptos
Refractivos del LASIK
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El globo ocular mostrado está divi-
dido en dos mitades (superior e inferior), para
la comparación directa del cambio pre- y
postoperatorio de la curvatura corneal, como
resultado del LASIK y su relación con el
cambio refractivo resultante. La mitad supe-
rior muestra una mayor curvatura corneal
preoperatoria curva (a) causando un efecto
refractivo miópico. Observe que el punto
focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior
a la retina. La mitad inferior muestra la zona
central de la córnea tratada y más plana (c)
después del LASIK. El cambio refractivo
negativo resultante, produce que ahora, la luz
se enfoque en la retina (d).
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a que la córnea y la interfase aire/película lacrimal es la superficie
refractiva primaria y más poderosa del ojo, representando cerca del 80%
del poder refractivo del ojo fáquico (Fig. 4). Esta es la única superficie
refractiva del ojo una vez que el cristalino es removido.
Las técnicas más importantes de la cirugía refractiva están
actualmente disponibles según una variedad de indicaciones. Algunas
incluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantación de lente
intraoculares fáquicos y afáquicos, y algunos otros procedimientos de
incisión escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs.
22 a la 25.
Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio de la línea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mm
la Curvatura Corneal – Porqué los Cambios en la con un poder resultante de 47 dioptrías. Si estuviera
Curvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos. presente en un ojo miópico, tendría que ser aplanada para
desplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera de
La córnea y la interfase aire/película lacrimal es los procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 ó 3. La
la fuente refractiva primaria y más poderosa del ojo, repre- córnea, indicada con la línea sólida, tiene un radio de
sentando un 80% del poder refractivo total del ojo. La curvatura más plana de 8.65 mm con un poder de 39
curvatura anterior de la córnea normal tiene el mayor poder. dioptrías. Cuantas menos dioptrías de curvatura, más plana
Esta ilustración muestra ejemplo de dos córneas con dife- la córnea. Este principio claramente explica por qué el
rentes radios y consecuentemente diferentes poderes poder refractivo del ojo puede ser modificado por procedi-
dióptricos. La curvatura anterior de la córnea indicada con mientos quirúrgicos cambiando la curvatura corneal.
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Fig. 5: Relaciones Anatómicas y Fisiológicas Importantes.
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Fig. 7: Regiones Anatómicas de la Córnea con Importancia
Clínica en Cirugía Refractiva.
Relación de Diferentes Zonas Corneales con Meridiano más Curvo para Evitar Confusiones
Diferentes Técnicas Refractivas
En términos clínicos, se puede decir que un
Esta importante relación se muestra y se describe paciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioptrías
ampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos que a 145º. Algunos oftalmólogos trabajan con cilindros
realizan procedimientos refrectivos, deben entender las negativos, otros prefieren cilindros positivos. Conse-
relaciones que cada zona y profundidad corneal tienen cuentemente, algunos pueden inferir que los 145º corres-
en cada área, con cada técnica en particular. ponden al meridiano más plano y otras personas pueden
deducir que los 145º se refieren al meridiano más curvo.
ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO Si tenemos un paciente con 5 dioptrías de astig-
matismo a 145º, primero tenemos que uniformar el
A través de este Volumen necesariamente nos concepto de lo que esto significa. Es preferible pensar en
referiremos al astigmatismo en varios capítulos. Se términos de la cantidad de dioptrías en cada eje, para
menciona cómo manejar este importante error refractivo estar completamente seguros de trabajar en el eje nece-
en los últimos capítulos de este Volumen. Por ende, es sario, porque si trabajamos en el eje equivocado, cambia-
esencial que definamos una terminología común y que remos el cilindro de las 5 dioptrías originales a 10
uniformemos los conceptos al referirnos a los diferentes dioptrías. Lo más importante es asegurarse de cuál es el
tipos de astigmatismo y el eje específico donde debe meridiano más curvo.
realizarse la cirugía correctiva.
Importancia de la Identificación Apropiada del Pongámonos en el lugar de un cirujano que
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trabaja con cilindros negativos. Si tiene un paciente extremadamente importante. Se han visto casos de
Plano –5.00 a 145º, esto significa que 145º es el meridia- cirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por esto es
no más plano y entonces tendría que trabajar en los 90º preferible pensar en términos de dioptrías en cada eje. En
opuestos a ese eje, es decir, 55º, porque tiene que aplanar nuestro ejemplo, Plano –5 a 145º en un paciente cuya
el meridiano más curvo (Fig. 8). De modo contrario, si curva base del queratómetro es 42.00, es mejor describir-
usted tiene un paciente Plano + 5.00 a 145º, eso significa la como 42 dioptrías a 145º y 47 dioptrías a 55º (Fig. 8).
que usted tiene que trabajar en el eje de 145º (Fig. 9). La
identificación apropiada del meridiano más curvo es
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Identificando el Astigmatismo con la Regla y 2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple
Contra la Regla (Fig.12-B). En estos casos, un meridiano está enfocado
en la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca detrás de
Este principio es un término familiar conocido la retina (F-1).
por todos los oftalmólogos, pero es importante presen- 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un meri-
tarlo gráficamente para un mejor entendimiento de su diano está frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás
naturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11. de la retina (F-2).
Se tiene un astigmatismo “con la regla”, cuando 4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12D).
la mayor curvatura está en el eje de dirección vertical Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y
(Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismo F-2).
“con la regla” porque es más fisiológico. Lo inverso a 5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto
éste término es “contra la regla” (Fig. 11). No podemos (Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrás de la
enfatizar lo suficiente la importancia de mantener esta retina (F-1 y F-2).
relación siempre presente. Hay cirujanos que han reali- Cada tipo y combinación de astigmatismo y los
zado una queratotomía astigmática en el meridiano equi- diferentes ejes en los cuales están localizados, requieren
vocado, agravando así el astigmatismo contra la regla un procedimiento quirúrgico diferente para obtener los
preexistente. mejores resultados finales. También existirán diferen-
Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mental cias cuando la condición es congénita o postoperatoria,
instantánea de estas dos entidades. Cada figura consta de por ejemplo, como consecuencia de un transplante de
4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista del córnea. Discutiremos cada procedimiento específico en
cirujano de un astigmatismo “con la regla” (Fig. 10-A) y el capítulo dedicado al astigmatismo.
“contra la regla” (Fig. 11-A), acompañado por una Desafortunadamente, el astigmatismo corneal
representación a colores de las ópticas y donde es enfo- postoperatorio después de un injerto corneal transparen-
cada la imagen a través de diferentes ejes (Figs. 10-B y te, ocurre con mucha frecuencia y puede producir una
11-B), la representación de cada entidad con el disco de importante dificultad visual. La corrección astigmática
Plácido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen característica de puede incluir anteojos, lentes de contacto y, si esto
la topografía corneal (Figs. 10-D y 11-D). fallara, pueden considerarse varias opciones quirúrgi-
cas.
Identificando las Diferentes Combinaciones Algunos de estos procedimientos astigmáticos
del Astigmatismo refractivos pueden reducir dramáticamente el astigma-
tismo postoperatorio después de una queratoplastía pe-
La Figura 12 le proporciona una imagen mental netrante y producir una mejor visión funcional. Sin
instantánea de las diferentes combinaciones del astigma- embargo, puede existir variabilidad significativa en los
tismo. Por definición, nos referimos al astigmatismo resultados individuales de cada paciente. De manera que
cuando una imagen no es enfocada con igual claridad en aunque las guías generales son útiles, es importante
todos los meridianos. Existen dos meridianos con dife- individualizar y modificar la cirugía planificada basán-
rente poder dióptrico. Esto lleva a la siguiente variedad donos en la queratoscopía cualitativa y la topografía
de combinaciones: corneal, las cuales discutiremos en el Capítulo 3.
1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A). El entendimiento claro de los diferentes tipos y
Por favor observe que un meridiano está enfocado frente combinaciones de astigmatismo presentados en las
a la retina (F-1) y el otro meridiano está enfocado Figuras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegar a la
justamente en la retina (F-2). decisión correcta.
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Fig. 10: Astigmatismo con la Regla. mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a través del meridiano vertical
de ña córnea con mayor curvatura (azul-F1) comparado con el meridiano
(A) La localización exacta del eje visual y del eje del cilindro horizontal más plano (rojo-F2). (C) En esta vista, los anillos de Plácido
tiene que conocerse para poder hacer una corrección efectiva mediante reflejados en la topografía corneal (R) muestran la forma ovalada de la
cirugía refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura córnea en la posición horizontal característica de este tipo de astigmatismo
(mostrada con una curva amarilla) a 90º con 45 dioptrías queratométricas. (favor ver el Capítulo 3). (D) Este mapa de la topografía corneal, muestra
La curvatura más plana mostrada en verde está a 180º con 42 dioptrías la forma típica del astigmatismo con la regla, con el meridiano más curvo
queratómetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptrías de astigmatismo a 90º (representado por colores naranja y rojizo más homogéneos) y el
con la regla. (B) Esta vista transversal óptica demuestra cómo los rayos meridiano más plano horizontal (colores de baja intensidad amarillo y
de luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo verde), con una apariencia característica de corbatín en sentido vertical.
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1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y
el otro meridiano está enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple (Fig. 12-B):
En estos casos un meridiano está enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano está enfocado detrás de la retina
(F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás de
la retina (F-2). 4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y
F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrás de la retina
(F-1 y F-2).
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CAPITULO 1
LECTURA SUGERIDA
BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology
El Amplio Horizonte de
la Cirugía Refractiva
Moderna
Diferentes Opciones y Técnicas de Elección
Sus Indicaciones
CAPITULO 2
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Principios Terapéuticos del Láser de Excimer de excimer versus una variedad de otros láseres común-
mente utilizados en oftalmología.
El avance más significativo en los últimos tres Los láseres de excimer oftálmicos utilizan radia-
años ha sido el surgimiento del láser de excimer y su ción ultravioleta a una longitud de onda de 193
rápido ascenso en dominar la cirugía refractiva corneal. nanómetros. Es una longitud de onda que prácticamente
El láser de excimer es una fuente de energía que es muy no calienta el tejido, sino que realmente rompe los
difícil de controlar y aplicar al ojo humano con absoluta enlaces inter- e intra moleculares. Las moléculas en el
seguridad. El desarrollar este láser para realizar cirugía área de la ablación explotan alejadas de la superficie
corneal de forma segura, ha sido un logro técnico impor- (Fig. 14).
tante. El concepto de ablación quirúrgica implica
El láser de excimer de fluoruro de argón (ArF) de aquella en la cual se remueven pequeñas porciones de
193 nanómetros es un láser pulsátil con un amplio tejido de la superficie anterior de la córnea (Fig. 15),
potencial debido a que puede crear excisiones muy logrando así un cambio significativo en la refracción. El
exactas y precisas del tejido corneal a una profundidad efecto en miopes es logrado mediante el aplanamiento de
exacta con mínima alteración de los tejidos vecinos. La la cúpula anterior de la córnea central sobre un área
Fig. 13 muestra los mecanismos comparativos del láser discoide de 5 mm.
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Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos de
Diferentes Láseres Utilizados en Oftalmología.
(1) Los láseres de argón y kriptón utilizan un mecanismo
térmico donde el láser (L) calienta el tejido coriorretinal
fotocoagulado y produce la cicatrización (flecha) de la
retina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E).
(2) El láser de Yag funciona por foto-alteración de los
tejidos, creando pequeñas explosiones acústicas que pro-
ducen aperturas (flecha) como las que hacemos con la
capsulotomía posterior (P). Se produce una pantalla
plasmática de iones (- y +). (3) El láser de excimer
ultravioleta funciona por fotoablación. Pequeñas canti-
dades de tejido (T), especialmente del estroma en los
casos de LASIK, son removidos de la córnea (C – flecha)
con cada pulso.
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AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER
Láseres de Barrido
Como fue señalado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente del
Departamento de Oftalmología de la Universidad de California en Irvine; y
también profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Instituto
del Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor parte
del mundo aún predominan los láseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo,
recientemente los láseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchísimo
Figura 15: Concepto de la aplicación de láser de haz ancho para la Cirugía Refractiva.
El tipo más común de láser de excimer es el de láser de haz ancho (L1). El método de aplicación regula el bombardeo
de luz sobre la córnea mediante un diafragma capaz de ampliación, o mediante una máscara preformada susceptible a la ablación
(M), a través de la cual pasa el rayo láser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablación de la córnea en el centro
(C) que en la periferia media (P), la porción central más delgada de la máscara permite que el láser realice una ablación en el
centro de la córnea durante más tiempo. Conforme se va ablacionando la máscara en la periferia, el láser va alcanzando la periferia
media la córnea con intensidad decreciente, tallándola de acuerdo al grado deseado.
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la atención. En lugar de utilizar un diafragma iridiano Ventajas de los Láseres de Barrido
para controlar el ancho de haz, los láseres de barrido
utilizan una pequeña hendidura que barre la superficie Los láseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tienen
corneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo de varias ventajas potenciales sobre los láseres de haz
láseres de barrido. En vez de una hendidura que rastrea ancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperatoria
la superficie, los láseres de puntos volantes (Fig. 17) puede ser más lisa, produciendo menos respuesta
tienen un pequeño punto circular o elíptico de aproxima- cicatrizal, la cual podría evolucionar hacia la opacidad
damente 1 ó 2 mm de diámetro, que se mueve sobre la corneal. También pueden lograr una mayor calidad de
superficie de la córnea, siendo controlados mediante visión y una mejor agudeza visual, al producirse una
espejos galvanométricos computarizados. superficie corneal más lisa y uniforme.
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Avances en la Tecnología del Láser de Excimer
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McDonnell enfatiza que otra posible ventaja en perfecta de la córnea, particularmente aquellos con astig-
la tecnología de barrido es la marcada flexibilidad en el matismo inducido quirúrgicamente luego de una
perfil o algoritmo de ablación. El perfil puede producir queratoplastía penetrante o cirugía de catarata (Fig. 12),
ablaciones asféricas en vez de sólo esféricas (Figs. 18 y o aquellos con queratocono (ver el Capítulo 3). Los
19). Pueden realizarse diámetros mayores de ablación. láseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetría del
La posibilidad de utilizar mapas topográficos de la astigmatismo irregular, tratan todas las córneas por igual.
córnea para guiar la ablación es una ventaja distinta, que La tecnología de barrido permite la posibilidad de una
permitirá una mayor flexibilidad en el tratamiento del ablación a la medida, que es única para cada córnea (Fig.
astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetría 19).
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(Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicar investigación aleatoria prospectiva para indicar mejo-
una ablación a diferentes perfiles en la misma córnea está rías en las agudezas visuales.
siendo utilizada por algunos cirujanos para crear o “es- Los láseres Nidek y Autonomous se encuentran
culpir” la llamada “córnea multifocal”, lo cual es un ya disponibles comercialmente, con aprobación reciente
adelanto significativo cuando funciona, pero presenta por la Administración de Alimentos y Drogas de los
un alto riesgo para la calidad de visión del paciente, Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Otros
cuando ocurre aún un pequeño error en el tallado. (Ver láseres de barrido, tales como el Technolas, aún perma-
la Fig. 23. Éste es un procedimiento experimental). necen en estudio.
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Avances en la Tecnología del Láser de Excimer
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Figura 21: Cómo son Afectados los Tejidos
Corneales con las Diferentes Técnicas
Refractivas.
En esta figura, usted observará claramen-
te la diferencias de la invasión en el tejido corneal,
al comparar la queratotomía incisional con la
queratotomía in situ con láser (LASIK). (A) Esta
vista transversal de la córnea muestra la penetración
del tejido con un bisturí de diamante en la QR con
una profundidad de incisión de 500 micras, llegan-
do muy cerca a la membrana de Descemet. El
espacio indicado entre las flechas muestra el área
intacta y delgada de la córnea. La fortaleza del
tejido corneal queda significativamente debilitada
e inestable debido a los cortes radiales. (B) Se
representa la profundidad corneal que se alcanza
con el LASIK en un paciente miope con –8.00
dioptrías. Cuanto más alta es la miopía, mayor debe
ser la ablación, pero limitado por la ley del espesor
corneal de José Barraquer (Ver el Capítulo 3). En
este caso, la profundidad de la ablación alcanza las
240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80
micras de la ablación estromal con láser). El resto
del estroma corneal permanece intacto (entre las
flechas).
En la ablación con el excimer en el LASIK queratotomía incisional, afectando así la fuerza y estabi-
(queratomileusis en situ asistida con láser, por sus siglas lidad del globo ocular. El LASIK no incluye daño por
en inglés) y QFR (Queratotomía Refractiva), la mayoría calor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algún efecto
del tejido es removido de la porción central de la córnea. termal.
La luz ultravioleta tiene tanta energía que destruye los A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos
enlaces inter e intramoleculares, liberando las moléculas espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la
a gran velocidad (Fig. 14). La ablación de tejido con el amenaza de un trauma ocular lo suficientemente severo
LASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) de para causar una ruptura. Los pacientes con QR siempre
la superficie original de la córnea. Por otra parte, durante son más susceptibles a sufrir ruptura corneal, debido a
la queratotomía incisional (queratotomía radial para que las cicatrices corneales nunca será tan fuertes como
miopía y queratotomía astigmática en astigmatismo), la la córnea original. La segunda amenaza es que estas
profundidad de la incisión en el estroma corneal alcanza cicatrices aparentemente se estiran o relajan con el
hasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet y tiempo, pudiéndole dar a la corrección un mayor efecto
alrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A). que el resultado original. Un paciente hipocorregido
Compare esta figura con la Fig. 5, para la identi- tiende a progresar hacia la mejoría, pero un paciente
ficación y grosor respectivo de cada capa. Esta gran corregido apropiadamente o hipercorregido tiende a la
diferencia entre las dos técnicas claramente indica cómo hipermetropía, pudiendo volverse hipermétrope.
el estroma es debilitado significativamente en la
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DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRÚRGICAS
El Dr. George Waring, enfatiza que aproxima- El cirujano que realiza cirugía refractiva debe ser
damente después de 100 años de desarrollo, la cirugía capaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alguna de
refractiva es hoy día una sub-especialidad legítima de la las técnicas principales disponibles y que sean efectivas,
oftalmología. Actualmente existen sociedades y con- a un precio cómodo y con resultados seguros. Estas
gresos de especialidad de cirugía refractiva. Aparecen técnicas están identificadas en las figuras 22, 23, 24 y 25.
publicaciones y otra cantidad significativa de trabajos Si el cirujano sólo utiliza una técnica para la
sobre el tema en las principales revistas oftalmológicas cirugía refractiva, entonces el paciente debe adecuarse
alrededor del mundo. a los requerimientos del cirujano, lo que no es una
La cirugía refractiva del siglo 21, requiere que circunstancia clínica óptima. En el Centro de Correc-
el cirujano desarrolle múltiples habilidades. Un buen ción de la Visión Emory, en donde Waring es el director
cirujano de cataratas, debe tener una variedad de habili- y fundador, él y sus colegas realizan una gran variedad de
dades y técnicas, incluyendo la de emplear diferentes técnicas modernas de cirugía refractiva. Las técnicas
lentes intraoculares según se requiera. De igual manera, quirúrgicas refractivas modernas están agrupadas en las
el cirujano que realiza cirugía refractiva, debe tener una siguientes categorías:
variedad de medios a su alcance para satisfacer las
necesidades individuales de cada paciente.
Estos pueden realizarse con láser o con el bisturí visual con lentes de contacto ni con anteojos, este proce-
de diamante o cualquier otro instrumento quirúrgico. dimiento debe realizarse bajo anestesia.
Todos se muestran en las Figs. 22 y 23.
Tamaño de las Zona Ópticas en Miopía e
Procedimientos Realizados con Láser: Hipermetropía
1) LASIK (Fig. 22-A) – Realizado con el La Dra. María Clara Arbeláez, ha señalado que
Láser de Excimer y el Microquerátomo: la limitación del LASIK en la miopía mayor de –10D es
A) Miopía desde –1.00 D a -10D. La realización debido a que con los láseres de barrido es importante no
del LASIK para pacientes con miopía mayor de –10 D, utilizar zonas ópticas más pequeñas en diámetro que el
tiene un riesgo mayor en la calidad visual final del tamaño de la pupila en la oscuridad. Tanto en la miopía
paciente, debido a que pueden tener dificultad en la como en la hipermetropía, necesitamos trabajar con
visión nocturna como deslumbramientos o halos. Algu- zonas ópticas mayores que el tamaño pupilar nocturno.
nos pacientes sometidos a esta cirugía con miopía mayor Esto limita el rango superior de la corrección de miopía
a –10 D, se sienten muy incómodos debido a que tienen e hiperopia que prudentemente podemos obtener con el
que retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila se LASIK, porque cuanto más grande es la zona óptica, más
dilata. Esto es debido a una reducción de la zona óptica baja es la corrección que puede lograrse con los láseres
utilizada en el LASIK, al tratar miopes altos. de barrido.
B) Hipermetropía de +1.00 D a + 4.00 dioptrías. Para las correcciones mayores de –10D, actual-
C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptrías. mente tenemos mejores opciones disponibles, especial-
D) Anisometropía: en niños menores de 10 mente los lentes intraoculares fáquicos (Fig. 24).
años de edad que no han podido mantener su agudeza
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2) QFR (Fig. 22-B) – Realizada con el de hendidura de no contacto, similar al desarrollado por
Láser de Excimer - Indicaciones Sunrise Technologies de los Estados Unidos.
a) Hipermetropía leve: (+1.00 D a + 2.50 D). Esto
a) Miopía: de –1.00 D a –5.00 D. constituye la mayoría de los pacientes con hipermetro-
b) Hipermetropía: de +1.00 D a +4.00 D. pía. El Dr. Douglas D. Koch, Profesor Asociado de
c) Astigmatismo: de +1.00 D a +3.00 D. Oftalmología de la Universidad de Baylor en Houston y
De acuerdo al Dr. Richard Lindstrom, la el Dr. Peter McDonnell, jefe del departamento de la
mejor cirugía en la mayoría de los casos es el LASIK. Universidad de California en Irvine y Profesor de Oftal-
Para el cirujano que puede manejar bien el mología de la Universidad del Sur de California (Institu-
microquerátomo y por consiguiente, realizar el LASIK, to de Ojos Doheny), encontraron en un estudio conjunto
las indicaciones mencionadas anteriormente para la QFR, que sólo había una regresión promedio de 0.4 dioptrías
se consideran como segunda o tercera opción. Aunque en un período de 6 meses a 2 años y casi ninguna
la QFR es un procedimiento seguro y efectivo, tiene una regresión en el período de 1 a 3 años. La regresión ha sido
incidencia moderada de opacidad corneal postoperatoria. el problema con varias técnicas usadas previamente con
De acuerdo a Lindstrom, la QFR está indicada el láser de Holmio: YAG.
como procedimiento de elección, en la miopía, como b) Presbicia: Tratada con QTL a través de un abordaje
sigue: monovisual, induciendo un poco de miopía en un ojo y
1) Cicatriz corneal superficial. emetropía en el otro.
2) Distrofia de la membrana basal. c) Hipercorrección después del LASIK o de la QFR
3) Cuando es imposible utilizar el microquerátomo
debido al párpado fijo con hendiduras palpebrales 4) Tallado con el Láser de Excimer, para
estrechas. Producir una Córnea Multifocal – (Fig. 23-E)
Comparación entre el LASIK y la QFR
Indicaciones: La anfimetropía, neologismo in-
El Dr. Howard Gimbel, y el Dr. Simon Levy,
troducido por Murube, es el estado refractivo en que un
encontraron que el LASIK ha sido utilizado con resulta-
sujeto puede ver de lejos y de cerca. Con la edad, el sujeto
dos alentadores en el tratamiento tanto de miopía como
desarrolla presbicia, es decir, incapacidad de acomodar
hipermetropía. El lugar del LASIK con relación a la
para cerca.
queratectomía fotorefractiva (QFR) es competitivo, pero
El présbita puede recuperar la anfimetropía,
el LASIK aparenta ser mejor técnica para corregir altos
recibiendo un tallado corneal realizado simultánea-
grados de miopía e hipermetropía leve y moderada. En
mente para la corrección de un error refractivo para
algunos centros, como el de ellos (al igual que Waring
visión lejana o cercana (Fig. 19). Presumiblemente es
en Atlanta y Lindstrom en Minneapolis), el LASIK
una ablación hecha a la medida para cada córnea y error
también es rutinariamente utilizado para tratar la miopía
refractivo individual. Funciona en algunos casos, pero
leve. El LASIK es superior a la QFR causando poca
aún es de alto riesgo en la mayoría de los pacientes
incomodidad postoperatoria, rápida recuperación de la
debido a que pueden terminar con visión de mala calidad
visión y estabilización de los cambios refractivos, ade-
o incomodidad.
más de la infrecuente aparición de opacidad corneal. Sin
embargo, el LASIK requiere mucho más destreza quirúr-
gica que la QFR. Cambiando la Curvatura Corneal con Instru-
mentos Quirúrgicos
3) Queratoplastía Térmica con Láser de
no contacto (QTL) – (Fig. 23-D)- Indicaciones 1) Queratotomía Radial - (Fig. 22-C): El
Dr. Juan Murube, Profesor de Oftalmología de la
Este procedimiento es realizado con un Láser Universidad de Alcalá (Centro Médico de Ramón y
Holmio:YAG Infrarrojo, utiliza un sistema de lámpara Cajal) en Madrid, España, considera que la QR continúa
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Procedimientos para cambiar la curvatura corneal
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siendo válida para la corrección de la baja miopía, han llevado a la creciente preferencia por las técnicas del
aunque está siendo reemplazada por el LASIK. láser de excimer, particularmente el LASIK.
Murube es un gran cirujano de cirugía refractiva, 2) Queratotomía Astigmática – (Fig. 22-
que utiliza las más altas tecnologías disponibles (LASIK, D) – Indicaciones
anillos intraestromales, etc.), pero que también es cons-
ciente de las necesidades y limitaciones de oftalmólogos Este procedimiento, también conocido como la
entrenados que ejercen en las áreas rurales de los diferen- queratotomía astigmática, es aún ampliamente utilizado.
tes países que él ha visitado. Muchos de ellos no tienen Consiste en dos técnicas: la queratotomía arqueada,
un láser de excimer a su disposición por lo que continúan mostrada en la Fig. 22-D y la queratotomía transversa
realizando la QR. (también conocida como cortes-T). Lindstrom utiliza
Indicaciones para la Miopía: a) Las 8 incisio- esta técnica para corregir los siguientes errores refractivos:
nes clásicas: de –2.50 D a –5.00 D. b) 4 incisiones: de – a) Astigmatismo post-queratoplastía.
1.50 D a –2.50 D. Lindstrom utiliza la QR sólo en casos b) Cirugía refractiva de cataratas (Fig. 23-A):
seleccionados de miopía leve y como una corrección paciente con cataratas y astigmatismo.
posterior a la cirugía de catarata (-1.00 D a –3.00 D). c) Astigmatismo Mixto como, por ejemplo, -
Lindstrom nunca realiza más de 4 cortes y en casos 1.00 +2.00 x 90 (referirse a la Fig. 12)
seleccionados de miopía leve, puede realizar una Mini- d) Cuando no hay disponibilidad del láser de
QR (Fig. 3). excimer: la queratotomía astigmática puede corregir de
Waring en el Centro de Cirugía Refractiva en 2.5 a 3 dioptrías de astigmatismo.
Atlanta (Universidad Emory), le ofrece QR a aquellos Un procedimiento combinado de excimer y
pacientes con miopías leves de –1.00 D a -2.00 D, queratotomía astigmática es utilizado sólo si el láser de
especialmente a aquellos sin los recursos económicos excimer no es capaz de corregir el astigmatismo presente.
suficientes para sufragar el costo de una cirugía con láser En el Centro de Waring en Atlanta, la
de excimer. queratotomía astigmática se le ofrece a los pacientes con
El Dr. Harold Stein, de Toronto, Canadá, pres- astigmatismo complejo que no pueden ser tratados con
tigioso cirujano con una amplia práctica en cirugía el láser y a los pacientes con astigmatismo residual luego
refractiva utiliza la QR en casos menores de –2.5 dioptrías de la cirugía de implante de lentes intraoculares.
con astigmatismo menor de –2 D. Rara vez ha visto Cambiando la Curvatura Corneal con Implan-
opacidades u otras complicaciones y la necesidad de tes Corneales y Sustancias Sintéticas Inyectadas
retratamientos es prácticamente nula.
Dos de los más prestigiosos cirujanos Anillo Corneal Intraestromal (Fig. 23-B):
oftalmólogos de Asia, el Dr. Arthur Lim, Jefe del Los segmentos intraestromales de un material sintético
Instituto del Ojo en Singapur, quien también tiene una son colocados en aquellos pacientes con miopías leves
extensa experiencia en áreas rurales y el Dr. Pran de hasta –3.50 D, que no desean un colgajo de
Nagpal, jefe de un grande y progresivo instituto microqueratomía o tratamiento con láser y que prefieren
oftalmológico en India. Ellos reportan que la mayoría de la reversibilidad potencial del tratamiento del anillo
los centros médicos de las grandes ciudades de Asia, ya intracorneal. Esta es una técnica efectiva para niveles
tienen disponible la tecnología del láser de excimer, pero bajos de miopía esférica. Este procedimiento es mencio-
que la QR aún es utilizada en muchas áreas rurales. nado en un capítulo aparte.
Todos conocemos, por supuesto, que mientras la
Queratoplastía Ajustable con Inyecciones
QR sigue siendo un método efectivo y una opción
de Gel (Fig. 23-C). Como lo indicó el Dr. Douglas
refractiva relativamente económica para las miopías de
Koch, M.D., el método incluye la inyección de gel en el
4 ó 5 dioptrías, la reducción de la integridad corneal
produce cambios a largo plazo en el error refractivo
utilizando este procedimiento. Estas consideraciones
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Procedimientos para cambiar la curvatura corneal
Queratoplastía por injección Queratoplastia térmica (LTK) Ablación multifocal con excimer
de gel láser
(A) También puede realizarse una incisión transversal de la córnea para corregir el astigmatismo cuando se
realiza cirugía de catarata. El implante de un anillo corneal intraestromal (B), o inyección de gel en un patrón circular
periférico (C), obliga a la córnea periférica a protruír, aplanando la córnea central para la corrección de la miopía. La
coagulación estromal medio-periférica con láser (Queratoplastía Termal con Láser TQL) (D) hace que este tejido se
contraiga y que la córnea central protruya para corregir la hipermetropía. Un rayo láser éxcimer de barrido podría tallar
una córnea multifocal (E) para la corrección de la hipermetropía y la presbicie.
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estroma corneal paracentral para así aplanar la córnea de evaluación en pacientes humanos. El Dr. Douglas
central y reducir la miopía. Koch, (Houston), el Dr. Juan Murube, (Madrid) y el
Indicaciones: Correcciones de hasta 5 ó 6 Dr. Gabriel Simón (Barcelona) son los pioneros en la
dioptrías de miopía. investigación y el estudio clínico de éste procedimiento.
Beneficios particulares: Es reversible y ajus- La secuencia en que estas técnicas son presenta-
table. El gel puede ser agregado o removido según la das en las Figuras 22 y 23, están parcialmente relaciona-
necesidad, haciendo posible que se ajusten los errores das con la naturaleza del procedimiento, en parte con la
refractivos del paciente a lo largo de la vida. aceptación actual que tienen entre los cirujanos oftálmi-
Limitaciones: Aún está en un estado temprano cos y la etapa de evaluación de cada técnica.
Los diferentes tipos de lentes se ilustran en la Fig. 24. Comparado con las técnicas utilizadas para modificar
la curvatura de la córnea (Figs. 22 y 23), de los cuales el LASIK es el procedimiento de elección en la mayoría de
los casos, los estilos y diseños de LIO fáquicos son capaces de proporcionarle al paciente la mejor agudeza visual,
calidad de visión y calidad de imagen. Mientras que ofrecen sus propios retos, las técnicas y la instrumentación para
la implantación de lentes fáquicos son adaptaciones de la cirugía de cataratas estándar actualmente realizada por la
mayoría de los cirujanos. Los parámetros para el LASIK y los límites superiores de corrección anteriormente
mencionados son una guía, que servirá para proporcionar una mejor orientación en cuanto al uso de los lentes
fáquicos. Aunque ocurre la sobreposición de la corrección refractiva con cada procedimiento, usualmente las
mejores indicaciones para los LIO intraoculares fáquicos comienzan donde las indicaciones para el LASIK
terminan. Estas indicaciones se agrupan de la siguiente manera:
1) LIO Fáquicos de Cámara Anterior pero tiene la desventaja de la precisión que se necesita
(Fig. 24): para calcular el tamaño del lente (de blanco a blanco en
el limbo + 1 mm).
A) El Lente Artisan Iris Claw: diseñado La experiencia principal con este tipo de lente
por el Dr. Jan Worst, en Holanda hace 10 años (Fig. está con el diseño Multiflex de Kelman en ojos afáquicos.
24-D). Este lente está ganando mucha popularidad Bausch & Lomb fabrican este lente rediseñado para ojos
debido a las mejoras en el diseño y la instrumentación; su fáquicos bajo la marca de nombre Multiflex Nu-Vita.
implantación quirúrgica es hoy más fácil, pero aún Los reportes de su uso son prometedores.
requiere de mucha habilidad. Técnicamente es un pro- Indicaciones: La miopía alta, en el rango de
ceso más difícil que el de los lentes Nu-Vita. También –11 a -22 D. La técnica de implantación de estos lentes
da muy buenos resultados. El LIO queda prendido en el será presentada paso a paso en el capítulo 6.
tejido periférico del iris (Fig. 24). (Ver Capítulo ##). Es
manufacturado por Ophtec. Hay mucho más años de 2)LIO Fáquicos de Cámara Posterior,
experiencia utilizando éste lente fáquico, que el de Nu- entre la Cápsula Anterior y la Superficie Pos-
Vita. terior del Iris (Fig. 24).
Indicaciones: Miopía avanzada, en el rango A) El LIO Precristalino de PMMA (Fig. 24-
de –11 a –22 D, y la hipermetropía alta en el rango de
A): Este lente fue diseñado y creado por el Dr. Joaquín
+6.00 a + 10 dioptrías.
Barraquer, de Barcelona, España. Es implantado entre
B) El lente Nu-Vita Multiflex, con fijación la superficie posterior del iris y la cápsula anterior del
en el ángulo de la cámara anterior. Su técnica quirúrgica cristalino y es fijado en el surco.
de implantación requiere menos habilidad (Fig. 24-C),
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Figura 24: Procedimientos con los LIO Refractivos Para Corregir la Miopía y la
Hipermetropía Muy Altas
La miopía muy alta es tratada mejor con lentes intraoculares fáquicos. Estos
pueden colocarse en la cámara posterior entre el iris y el cristalino normal (A, B); o en la
cámara anterior, apoyados por el ángulo de la cámara (C) o el iris periférico (D).
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Limitaciones: El tamaño reducido de la zona
Indicaciones: Miopía alta en el rango de – óptica necesaria para crear una corrección muy alta con
11 D a –22 D. un lente plegable muy fino, puede producir disturbios en
Beneficios: Contribuye significativamente a corregir la visión nocturna en algunos pacientes.
la visión en pacientes en los que el LASIK está contra-
indicado. Dada su zona óptica más grande, es de particu- 3) Extracción del Cristalino Transpa-
lar utilidad en personas con pupilas amplias de noche, rente: con implantación del lente intraocular correcti-
condición frecuentemente presente en las miopías altas. vo. Es particularmente útil en hipermétropes présbitas de
más de +3 dioptrías.
Limitaciones: Requiere una incisión corneo-escleral 4) LIO intracapsular Piggy Back
de 7 mm para su inserción, por ser los lentes no plegable, (Fig. 24-E): Cuando para corregir la alta hipermetro-
hechos de PMMA.
pía no hay disponibilidad de un LIO con un poder
B) El LIO de Contacto (Fig. 24-B): Este es un suficientemente alto, se puede hacer una lensectomía e
lente de plataforma de cámara posterior blando, ple- insertar en la bolsa capsular un lente piggy back.
gable, para incisión pequeña, diseñado por Guimaraes
(Brasil) y Roberto Zaldívar (Argentina). Este lente
también es implantado en la cámara posterior, entre la III. NUEVOS SISTEMAS DE LENTES
superficie posterior del iris y la cápsula anterior del
cristalino, y es fijado en el surco. INTRAOCULARES DE INTERÉS PARTI-
CULAR PARA LA CORRECCIÓN DE
Barrett ha diseñado un lente de hidrogel de una pieza.
AFAQUIA.
Allergan tiene un nuevo lente de acrílico bajo investiga-
ción. Storz, ahora una división de Bausch & Lomb, ha Existe una gran variedad de lentes intraoculares,
fabricado un óptico de hidrogel acrílico unido a asas de que están actualmente disponibles o que se encuentran
PMMA. Este lente ha sido aprobado y está siendo en estado de desarrollo, para la corrección de afaquia al
utilizado en toda Europa basado en una tecnología inte- momento de la cirugía de catarata. Los lentes son de
resante. Mentor ha desarrollado el Memory Lens, un materiales y diseños tradicionales o de materiales nue-
lente de hidrogel acrílico que viene pre-doblado. Debe vos. Alcon tiene un lente acrílico de una pieza. Graham
mantenerse frío y puede ser insertado en el ojo directa-
mente de la caja, sin necesidad de plegarlo o manipularlo Luego de haber utilizado diferentes tipos de LIO
en forma alguna. multifocales en el pasado, Centurión conoce las defi-
Nuevos Sistemas LIO de Interés Particular ciencias en los resultados clínicos inherentes a algunos
Hay tres diseños y sistemas que han despertado diseños. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es un
un nuevo interés particular debido a que cada uno de lente moldeado refractivo y no un lente difractivo, que
ellos provee una contribución significativa de diferente son los que causaron dificultades visuales en el pasado.
naturaleza. Ellos son: El Dr. Douglas Koch, señala que los estudios
1) El LIO Plegable Multifocal Array, de realizados utilizando este lente muestran niveles muy
Allergan (Fig. 25 A-B): Actualmente, éste es el altos de visión con poca evidencia de pérdida de sensibi-
único lente intraocular multifocal que ha sido aprobado lidad de contraste. Un estudio de casos y controles
por la AAD. El Dr. Virgilio Centurión, lo recomienda conducido por el Dr. Jonathan Javits, compara pacien-
para cirujanos que tienen confianza en su técnica de tes implantados con LIO monofocales con pacientes
facoemulsificación con incisión pequeña. Este lente esta implantados con el LIO multifocal Array y muestra
hecho con un óptico de silicona y asas de PMMA. claramente que los pacientes con el LIO multifocal,
funcionalmente estaban mejor y más complacidos con
su visión. Este es el primer estudio que ha mostrado estos
resultados de manera tan convincente.
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Diferentes estudios alrededor del mundo parecen temperado, por ejemplo sobre el esterilizador con una
revelar que más del 85% de los pacientes tienen visión temperatura entre 100 y 105 oF. Esto parece suavizar el
20/40 o mejor sin corrección después de la implantación material y facilita doblarlo suavemente, haciéndole más
de este lente. Todos los 456 pacientes del estudio clínico fácil de insertar especialmente en lentes con altas dioptrías
en los E.U.A. tenían para cerca visión J3 o mejor; y más que son más difíciles de plegar.
del 60% tenían J2 o J1 sin corrección. Aproximadamente También es muy importante considerar que si el
la mitad tenían para lejos visión 20/20 sin corrección. cirujano dobla un lente frío de manera repentina, puede
Los investigadores que trabajan con este lente, dejar estrías en el lente que podrían interferir con la
tienen la impresión clínica de que la profundidad de agudeza visual.
enfoque y la calidad de visión mejoran enormemente si Una segunda medida tomada por el Dr. Dodick
el cirujano implanta el segundo ojo, no más de 4 semanas para facilitar la entrada del lente en la incisión, después
después de la primera implantación. La satisfacción del de doblarlo y sostenerlo con pinzas, es la de sujetar el eje
paciente aumenta si hay un intervalo corto de tiempo frontal del lente con una segunda pinza, para hacer que
entre el primer y el segundo ojo. (Un intervalo corto de la “nariz” tome la forma de una bala o proyectil. Esto
tiempo entre cirugías es usualmente el caso cuando se facilita la entrada en el ojo. Una vez la nariz entra en el
realiza una cirugía moderna de catarata con incisión ojo, el resto del lente le sigue con gran facilidad.
pequeña, si la catarata amerita ser removida en ambos Dodick no utiliza el inyector, aunque esa es otra
ojos – Editor). modalidad, sino pinzas para doblarlo e insertarlo. Se
deben utilizar pinzas muy finas para agregar poco volu-
2) Lente Acrysof de Alcon (Fig. 25-C): La men a la combinación de la pinza y lente que tienen que
tan buscada solución a la opacificación de la cápsula entrar a través de una incisión pequeña.
posterior después de la extracción extracapsular, parece A Dodick le gusta dividir la implantación del
haber sido hallada con la implantación del lente Acrysof. lente en tres etapas una vez que el lente esta en la cámara
Estudios recientemente publicados y la experiencia de anterior. Primero, cuando el asa inferior está en la bolsa
prestigiosos cirujanos oftálmicos, revelan que los LIO capsular, el lente es desdoblado. La segunda etapa es
fabricados de material poliacrílico (tales como los solamente la implantación del óptico. La tercera etapa,
lentes Acrysof hechos por Alcon) están asociados con una vez que el óptico esté implantado, es la implantación
una reducción significativa de la incidencia de del asa superior, rotándola con un gancho de Lester o
opacificación de la cápsula posterior y la tasa más colocándola con una pinza de Kelman-McPherson.
baja de capsulotomía con YAG consecuente. Dodick considera que un error muy común en la implan-
tación de Acrysof o cualquier otro LIO blando, es el
Características Especiales de la Implanta- hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior es
ción del Acrysof. colocada dentro de la bolsa capsular, algunos cirujanos
Actualmente este es el único lente de acrílico proceden inmediatamente a tratar de colocar el óptico y
aprobado en los Estados Unidos. Existen otros lentes de el asa superior en una segunda etapa. Su experiencia le ha
acrílico producidos en Europa. enseñado que la implantación se hace más simple y más
Al manejar este lente, es importante recordar controlada al dividirla en las tres etapas mencionadas.
que este es un lente de bastante grosor, especialmente en
alto poder de hasta 30 D. Esto hace difícil doblarlo. El 3) El LIO Multifocal Asimétrico
Dr. Jack Dodick, ha encontrado que el precalentamiento (Fig.25-D): El doctor y profesor Karl Jacobi, y el Dr.
del lente facilita grandemente el doblaje del mismo. Esto Félix Jacobi, de Alemania, han introducido una nueva
se hace en su clínica, colocando el lente en un ambiente característica para la implantación del LIO multifocal
que permita al paciente pseudofáquico recuperar la
anfimetropía. La idea de la implantación del LIO multi-
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focal asimétrico bilateral fue introducida por primera una imagen clara y distintiva con cada ojo, aunque exista
vez en 1993. Vino del descubrimiento de que una un bajo contraste de imagen en el ojo con el enfoque no
reducción en la sensibilidad de contraste es inherente al dominante.
diseño óptico. Esta reducción puede ser clínicamente Lentes Multifocales Plegables
significativa y perturbadora. Especialmente puede inter- Difractivos.
ferir con el conducir de noche. Otro nuevo e importante desarrollo en este con-
Karl Jacobi desarrolló el concepto de dividir la cepto es la segunda generación de lentes multifocales
distribución de la luz para el enfoque cercano y lejano, plegables difractivos con distribución asimétrica de luz,
entre ambos ojos. El concepto requiere cirugía de cata- desarrollados por Jacobi. La ventaja de este lente
rata bilateral con la implantación de dos diferentes tipos difractivo específico es que no depende del tamaño de la
de LIO multifocal. Un ojo es implantado con un LIO pupila y no está sujeto a problemas ópticos de
multifocal que es dominante para distancia con una descentración.
distribución de luz del 70% para el enfoque de lejos y Este lente difractivo de silicona puede ser plega-
30% para el enfoque de cerca. El otro ojo se implanta con do e implantado a través de una incisión en córnea clara
un LIO multifocal que es dominante de cerca y tiene una auto-sellante de 3.5 mm, reduciendo así el astigmatismo
distribución de luz del 30% para el enfoque de lejos y inducido a casi cero. El óptico del lente es biconvexo y
70% para el enfoque de cerca. La idea es proporcionar asférico, proporcionando así buenos resultados ópticos
una mejor sensibilidad de contraste binocular y una similares a los de un LIO monofocal.
mejor agudeza visual para cerca y para lejos que la que
pueden proporcionar los LIO multifocales bilaterales,
con distribución simétrica de la luz. El método esencial-
mente combina las dos manera de corregir la presbicia
después de la cirugía de cataratas: implantes de LIO para
monovisión y multifocal. Sin embargo, mientras los
pacientes con monovisión ven una imagen borrosa y
fuera de foco, los pacientes con esta combinación ven
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CAPITULO 2
LECTURAS SUGERIDAS
Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", published
by Slack, 1999.
BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology
Evaluación y Consideraciones
Preoperatorias
CAPITULO 3
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Consentimiento Preoperatorio Factores que Afectan las Opciones Qui-
rúrgicas del Cirujano
Buratto, Brint y Ferrari enfatizan que el pa- En el Capítulo 2, identificamos cada uno de los
ciente debe tener un completo entendimiento de la técni- procedimientos y discutimos sus indicaciones, ventajas,
ca quirúrgica, a través de folletos, videos y explicaciones limitaciones y desventajas. Sabemos que existe una
personales (primero con el orientador refractivo y luego sobreposición significativa entre las indicaciones de
con el cirujano). Cuando se les da la opción entre la QFR muchos procedimientos y el rango de error refractivo
y el LASIK, frecuentemente los pacientes prefieren el que estos corrigen. ¿Entonces, cuál es el más apropiado?
LASIK una vez que conocen sus ventajas, Pallikaris enfatiza que cuando existe una sobre-
específicamente la rápida rehabilitación visual, el míni- posición de indicaciones entre dos o más procedimien-
mo dolor postoperatorio y la ausencia del uso prolonga- tos, conociendo las ventajas y desventajas de cada uno,
do de gotas oculares. los parámetros siguientes para seleccionar el procedi-
Si el LASIK es el procedimiento a realizar, deben miento adecuado son la edad del paciente, su estilo de
mencionarse y el paciente debe comprender todas estas vida y sus necesidades (v.g., profesión).
complicaciones potenciales, tanto las más comúnes (como
el período de deslumbramiento, halos y dificultad al
Agudeza Visual Vs. Calidad Visual
manejar de noche) como las menos frecuentes (como
problemas del colgajo e infecciones). Todas deben ser
Al momento de considerar el procedimiento a
debidamente explicadas y comprendidas por el paciente.
escoger en un paciente específico, debemos considerar
En la extensa experiencia del Dr. Buratto, tam-
que, dependiendo de la profesión, para muchos de los
bién es importante que el paciente comprenda que el
pacientes la calidad de visión sin halos, sin deslumbra-
LASIK incluye una serie de pasos y que existe la
miento, sin efectos prismáticos, sin estrías de la interfase
posibilidad de que la cirugía pueda tener que ser inte-
e imagenes metamorfópticas, además de una función
rrumpida en cualquiera de estos pasos. Pueden surgir
binocular sin limitaciones y el mantener una buena
problemas tales como dificultades con el
sensibilidad al contraste, son más importantes que una
microquerátomo, un corte incompleto, un colgajo defi-
agudeza visual no corregida de 20/20.
ciente, o una falla del láser. Los pacientes comprenden
Por ejemplo, como señala Pallikaris, los pacien-
esto mejor si se les explica que cada paso se realiza sobre
tes miopes que trabajan como relojeros o que utilizan
el paso previo y que cada uno de ellos debe ser perfecto
computadoras necesitan trabajar por períodos prolonga-
para que el cirujano proceda hacia el paso siguiente.
dos de tiempo con una agudeza visual de cerca muy
También debe comprenderse la posibilidad de
precisa. Su eficiencia depende del detalle visual. Es
realizar hipocorrecciones e hipercorrecciones, así como
necesario hipocorregirlos levemente con procedimien-
la posibilidad de la necesidad de un retoque, especial-
tos que no produzcan la mínima incidencia de opacidad,
mente en las miopías altas.
disminución de la sensibilidad al contraste y efectos
Tenga mucho cuidado con aquellos que se aproxi-
metamorfópticos.
man a la presbicia. Con frecuencia tienen la impresión
Los pacientes que necesitan manejar de noche, a
de que nunca necesitarán anteojos. Deben aceptar la
veces por períodos largos de tiempo, necesitan una visón
posibilidad de tener un período de hipermetropía tempo-
muy precisa. Por consiguiente, deben ser sometidos a
ral, en la cual puedan requerir anteojos de lectura tempo-
una cirugía que les permita zonas ópticas más anchas y
rales o permanentes. Los miopes están acostumbrados a
bien centradas. En estos pacientes, si son altamente
leer sin anteojos. Si esto deja de ser posible luego de la
miópicos, no realice el LASIK para más de 10 dioptrías,
cirugía refractiva, podrían estar insatisfechos con lo que
porque existe un alto riesgo de terminar con una zona
el cirujano considere un resultado perfecto.
óptica relativamente pequeña. Las zonas de ablación
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pequeñas y excéntricas producen deslumbramiento, cau- puede dar resultados errados, usualmente tendiendo a
sando el mayor problema en esta categoría de pacientes. dar lecturas muy bajas, es decir, menores de la presión
Una condición similar se puede aplicar a los pacientes real. La tendencia usual del glaucoma de empeorar
con miopías muy altas tratados con LIO fáquicos. Tenga progresivamente puede ser enmascarada por esta situa-
mucho cuidado al implantar LIO fáquicos de cámara ción, o puede causar un pseudoglaucoma de baja pre-
posterior plegables y blandos en estos pacientes porque sión.
la zona óptica del LIO puede ser menor de la que
necesitan y pueden tener problemas visuales de noche. Contraindicaciones Absolutas y Relati-
En otros pacientes, de miopías menos altas, estos LIO
son muy existosos (Fig. 24).
vas – Precauciones Especiales
1. Pacientes Monoculares: El Dr. Machat in-
Elementos No Relacionados a los siste en que siempre son una contraindicación debido a
Errores Refractivos que éste es un procedimiento quirúrgico electivo.
2. Queratocono y Queratocono Subclínico
1. Configuración Orbitaria: A los pacientes
(Fig. 26): Ambos son contraindicaiones para cualquiera
con órbitas pequeñas o profundas y hendiduras
cirugía refractiva. Debemos mantener siempre presente
palpebrales pequeñas no se les debe recomendar el
la detección de un queratocono subclínico. Son más
LASIK, porque el anillo de succión del microquerátomo
fácilmentes diagnosticados por medio de la topografía
probablemente no pueda ser debidamente colocado y
corneal, como se presentará posteriormente en este capí-
porque interferirán el paso del microquerátomo. La
tulo. Si no se detecta, el procedimiento refractivo podría
QFR, recomendada por Lindstrom, o la QR son los
provocar el desarrollo de un ectasia debido a que la
procedimientos de elección en estos casos.
estabilidad corneal ha sido afectada. Es importante
tomar en cuenta esta posibilidad, porque además del
2. Enfermedades Autoinmunes y Enfermeda-
posible desarrollo de ectasia, los resultados son imprede-
des Vasculares del Colágeno: La QFR está definitiva-
cibles.
mente contraindicada debido al riesgo de friabilidad
estromal con una superficie estromal expuesta. Puede 3. Cicatrices Corneales por Herpes Simple: Es
realizarse el LASIK, pero tome esta decisión conside- mejor no realizar cirugía refractiva en estos pacientes.
rando precauciones especiales. Puede ocurrir una reactivación. Además, evite realizar
esta cirugía en pacientes con historia de queratouveítis o
3. Glaucoma: El LASIK es preferible en los herpes zóster.
pacientes en los cuales se eleva la presión intraocular
con el uso de esteroides o en los que tienen una historia 4. Patología Retinal: a) Desgarro Retinal:
familiar de glaucoma, ya que la elevación de la presión Todos los candidatos para cirugía refractiva deben ser
relacionada con los esteroides podría complicar de ma- sometidos a una cuidadosa evaluación de fondo con el
nera importante el curso postoperatorio o resultar en oftalmoscopio binocular estereoscópico y la pupila dila-
pérdida del campo visual. tada. Si existe un desgarro retinal, aunque sea
Deben evitarse pacientes con pérdidas de campo asintomático, debe ser sellado con un láser apropiado
visual glaucomatosas. El breve aumento de la presión antes de realizar cualquiera cirugía refractiva (Fig. 27).
intraocular (PIO) debido al anillo de succión durante el Si no es detectado o tratado adecuadamente y se desarro-
LASIK teóricamente puede causar daños posteriores y lla un desprendimiento de retina requiriendo
provocar mayor pérdida de campo. postoperatoriamente una procedimiento de cerclaje, esto
También es imporante considerar que la medi- podría altererar el resultado refractivo, a veces de forma
ción de la presión intraocular con el tonómetro de significativa. Los pacientes con agujeros retinales o
aplanación luego de una cirugía con el láser de excimer degeneración, ameritan una evaluación por un retinólogo.
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Esta vista muestra una comparasión entre los perfiles de la curvatura y el grosor corneal normal (A), ideal para
cualquier procedimiento refractivo, y el queratocono típico (B). El queratocono se puede detectar por mediciones
queratométricas anormales, alteraciones topográficas o, cuando es marcado, por una curvatura corneal clínicamente
anómala (flecha) y las estrías típicas. La detección de queratocono subclínico durante la evaluación preoperatoria
también es esencial. El queratocono subclínico solamente se puede detectar mediante la topografía corneal computarizada
(Fig. 40). Cualquier procedimiento refractivo quirúrgico está absolutamente contraindicado. De otra forma, el paciente
puede desarrollar una ectasia corneal progresiva con un mal resultado visual y refractivo.
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Figura 27: Evaluación Preoperatoria – Importancia de
la Evaluación del Fondo con la Pupila Dilatada y el
Oftalmoscópio Binocular Indirecto – Observe la Pre-
sencia de Desgarro Retinal
Una historia de desprendimiento o desgarro retinal estos cambios porque puede presentarse un deterioro
no es una contraindicación absoluta pero en estos pa- postoperatorio de la visión independiente del procedi-
cientes debemos ser muy cautelosos y realizar una eva- miento efectuado.
luación detallada del fondo, preferiblemente por un
especialista de retina, antes de realizar la cirugía refractiva.
5. Diabetes Mellitus: Nuevamente tratamos
b) Retinitis Pigmentosa: es preferible no reali- con una enfermedad que puede ser progresiva. Aunque
zar la cirugía refractiva en estos pacientes que ya sufren la diabetes no es una contraindicación per se, requiere
de una enfermedad progresiva no tratable. La visión mucha cautela y el paciente debe comprender sus limita-
nocturna puede ser aún más afectada. ciones futuras de manera que no las relacione con la
cirugía refractiva, realizada tal vez años antes de que
c) Degeneración Macular Miópica y aparezcan las complicaciones retinianas.
Estafilomas Posteriores: es importante documentar
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Papel Fundamental del Espesor Corneal ablación más profunda que la que esta “ley” permite, en
un intento de obtener mayor corrección. Si lo hace,
El estudio de la córnea central a través de la podría arriesgar complicaciones, particularmente ecta-
paquimetría ultrasónica es esencial (Fig. 28). La sia y queratocono.
superficie de la sonda del paquímetro ultrasónico
(Fig. 28) se limpia con alcohol. Este instrumento es Cómo Calcular la Cantidad Correcta de
utilizado para tomar una medida cuidadosa y precisa del Ablación
espesor de la córnea central. La sonda del paquímetro (P)
se coloca en el centro de la córnea, perpendicular a ella,
Si, por ejemplo, la córnea tiene un espesor total
tal como se muestra, para determinar el espesor corneal.
de 560 micras, como se muestra en la Fig. 28, y el grosor
El paquímetro tiene una consola que indica la medida del
del colgajo corneal en el LASIK es de 160 micras, si
espesor corneal.
suponemos 10 micras para la membrana de Descemet y
el endotelio, queda un estroma residual de 390 micras.
Importancia Clínica (560-160-10= 390). Si dejamos las 250 micras de
estroma intacto, de acuerdo con la ley Barraquer, la
Idealmente, debemos preservar un mínimo de máxima ablación permitida al cirujano es de 140 micras.
250 micras del lecho estromal posterior. Otros investi- (390-250 = 140.) Generalmente se estima que 10 micras
gadores consideran que es esencial la preservación de un de ablación corrigen una dioptría de miopía. En este caso
mínimo de 50% de la paquimetría central preoperatoria en particular, se le puede permitir al cirujano aplicar la
(Fig. 28). Esto se conoce como la “Ley Barraquer del ablación hasta de 14 dioptrías de miopía (140/10 = 14.)
Espesor Corneal”. Tiene particular importancia en el Por supuesto, esta cantidad de corrección, no se reco-
tratamiento de errores refractivos altos con el láser de mienda, como se mencionó en el Capítulo 2. La cantidad
excimer así como en los procedimientos de “retoque”. máxima recomendada de miopía para ser corregida por
A menos que quede suficiente estroma corneal, el LASIK es de – 10 D.
determinado por el principio básico (“ley”) de Barraquer, La planificación, de la manera aquí presentada,
existe un alto riesgo de desarrollar ectasia corneal. comenzando con una Paquimetría Ultrasónica
preoperatoria obligatoria, es esencial para el éxito en los
Determinando la Cantidad de Corrección cálculos para: 1) la primera cirugía y 2) los “retoques”.
Planificada a Obtener (Fig. 28) Un espesor corneal absolutamente mínimo de 360 micras,
idealmente de 380 a 400 micras, deben quedar después
La aplicación clínica más importante de la eva- de la cirugía. Esto incluye el estroma corneal, el colgajo
luación del espesor corneal es que la profundidad de la del LASIK y la capa fina de Descemet y el endotelio. La
ablación determina la cantidad de corrección que se paquimetría debe realizarse tanto centralmente como
puede obtener y que la profundidad de la ablación debe paracentralmente sobre las circunferencias concéntricas
estar dentro de los parámetros establecidos por la “ley de 3, 5 y 7 mm de diámetro.
Barraquer del espesor”. El cirujano no debe realizar una Esta planificación debe considerar los siguientes
factores:
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1) El Espesor del Colgajo Corneal: (promedio Los cambios endoteliales deben evaluarse de-
de 160 micras). bido a que la distrofia endotelial de Fuchs, rupturas
2) El Diámetro de la Ablación: mínimo de 6 traumáticas en la membrana de Descemet y otras causas
mm para obtener una zona óptica postoperatoria funcio- de disfunción endotelial pueden contraindicar la abla-
nal de 4 mm. Una zona óptica de 6 mm de diámetro ción estromal.
proporciona la mejor calidad visual. El tamaño de la pupila medida en diferentes
3) Cantidad de Estroma Residual estados de iluminación es esencial. Se les debe advertir
4) Profundidad Total de la Ablación a los pacientes jóvenes con pupilas grandes de los
posibles problemas de des-
Otras Evaluaciones lumbramiento, halos y difi-
cultad al manejar de noche
Preoperatorias Im- después de la cirugía
portantes refractiva. Deben sopesarse
los beneficios y dificultades
Además de los en los pacientes con miopías
parámetros mencionados, altas que requieren zonas
otras medidas importan- ópticas pequeñas para su co-
tes en la evaluación pre- rrección. En los pacientes
operatoria incluyen: agu- con miopías leves, donde se
deza visual con y sin pueden obtener zonas ópti-
ayuda, autorrefracción, cas mayores con los láseres
refracciones manifiestas y más modernos, esto es un
cicloplégicas, querato- problema menos significa-
metría, topografía corneal tivo.
computarizada y recuento
celular endotelial.
Figura 28: Ablación de Tejido Corneal – Cantidad de Ablación Recomendada Utilizando el Tratamiento con
LASIK para la Miopía
Esta vista transversal muestra las diferentes capas de la córnea y la cantidad de tejido al cual se le aplicó
la ablación (variable de dependiendo del caso) en el tratamiento con el láser de excimer con la técnica de LASIK para
la miopía. La paquiemtría corneal total es de 560 micras (P). La zona “A” muestra el grosor promedio del colgajo
corneal en el LASIK (130 a 180 micras). Este grosor está relacionado al tipo de microquerátomo utilizado. La zona
“B” muestra la profundidad de la ablación en el tejido estromal. Esto varía con la cantidad de corrección miópica que
el cirujano necesita obtener y el tipo de sistema de láser de excimer utilizado. En este caso, presentamos los parámetros
de un paciente con – 8.00 D de miopía con una ablación estromal de 80 micras. La zona “C” muestra la cantidad de
tejido corneal residual que no fue tratado con el láser durante el procedimiento del LASIK. En este caso en particular
es de 320 micras.
Es importante evaluar estas medidas detalladamente y recordar que la cantidad de tejido corneal residual
profundo en todo caso debe ser por lo menos de 250 micras, para evitar las complicaciones tales como la ectasia corneal
postoperatoria.
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Por consiguiente, debe realizarse cuidadosamente utili-
zando la corrección que proporcione la mejor agudeza
un problema menos significativo.
visual con la menor cantidad de corrección negativa. Es
Cómo se enfatizó en el Capítulo 2, el LASIK en
importante no hipercorregir el paciente miope.
pacientes con miopía mayor de -10 D puede causar
La importancia de la medición de la distancia
limitación visual. Esto también se aplica a la implanta-
del vértice, particularmente a medida que la cantidad de
ción de LIO fáquicos cuando se utilizan lentes muy finos
miopía aumenta, es que con la mayoría de los láseres
y plegables con un óptico de pequeño diámetro.
modernos, la distancia del vértice se requiere para la
calibración precisa del programa del láser.
Agudeza Visual La refracción cicloplégica es importante para
prevenir la hipercorrección del paciente. Debe realizarse
Al planificar cualquier procedimiento refracti- mediante una retinoscopía seguida de un refinamiento
vo, es esencial la medición de la agudeza visual con y sin subjetivo.
corrección con anteojos o lentes de contacto y la agudeza
visual mejor corregida (AVMC). Biomicroscopía
La miopía alta está asociada con una disminu-
ción en la AVMC, que puede diferir entre la corrección
Como ha enfatizado el Dr. Buratto, deben eva-
con anteojos y lentes de contacto. Los pacientes con
luarse la cantidad y calidad de la película lacrimal
miopías muy altas y aquellos con astigmatismo pueden
mediante pruebas específicas, como la prueba de Schirmer
tener un nivel de agudeza visual con lentes de contacto
y el tiempo de ruptura de la película lacrimal (BUT). La
rígidos permeables al gas que sea imposible de repetir
transparencia corneal y la ausencia de patología
con cirugía refractiva. Al considerar un procedimiento
conjuntival, la cual podría tal vez causar dificultades en
de cirugía refractiva en estos pacientes, es importante
la fijación del anillo de succión durante el LASIK, deben
que el paciente tenga presente estas limitaciones para
ser detectadas. La tonometría es necesaria para descartar
obtener altos niveles de satisfacción.
una hipertensión ocular o glaucoma no diagnosticado y
para establecer un nivel de presión intraocular (PIO)
Refracción preoperatorio.
Debe realizarse la evaluación del segmento ante-
Lo convencional es tomar la refracción manifies- rior por si hay cambios del cristalino, tales como catarata
ta y cicloplégica. La distancia del vértice debe medirse subcapsular posterior, tanto para documentar su presen-
en los casos de alta miopía. En los casos de miopía cia antes de la cirugía desde un punto de vista médico/
extremadamente alta, se puede colocar un lente de con- legal como para considerar la extracción por
tacto blando de –7 D u –8 D y hacer una refracción sobre facoemulsificación, con (o sin) implante de un lente
este lente de contacto. intraocular (LIO), como un método alterno para la co-
Buratto recomienda seleccionar la refracción rrección refractiva.
manifiesta para el planeamiento de la cirugía refractiva.
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son suficientes para evaluar el poder dióptrico corneal 30, 31, 32).
central y periférico. Éstas son las áreas de la córnea La Figuras 30 y 31 muestran los anillos de
donde se realiza la mayor parte de la cirugía refractiva Plácido reflejados en una córnea normal. Con este
aunque el centro es el punto de cambio más importante instrumento, es posible apreciar de manera cualitativa
con el LASIK, la QFR y la QR. Para agregar información las distorsiones inherentes a las formas corneales indi-
a la curvatura corneal obtenida con los queratómetros viduales. Por ejemplo, el astigmatismo irregular y
clínicos, se desarrollaron los fotoqueratoscopios, que cilíndrico severo (Figs. 10 y 11, Capítulo 1 y Fig. 32,
permiten la captura fotográfica de los anillos del disco Capítulo 3), y el queratocono moderadamente avanzado
de Plácido reflejados en la superficie de la córnea (Figs. (Fig. 33) se pueden apreciar con una inspección visual
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Figura 31: Disco de Plácido – Patrón
Reflejado – Córnea Normal en 3
Dimensiones
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un transplante corneal. El objetivo actual de un experto cirujano de
córnea es reducir la cantidad promedio de cilindro corneal regular
producido por el transplante corneal, a aproximadamente 3 D ó 4 D.
Desafortunadamente, la queratoscopía por sí sola no identifica el cilin-
dro corneal menor de aproximadamente 3 D.
A pesar de sus limitaciones, la queratometría es necesaria y
muy útil. La posibilidad de provocar un colgajo libre aumenta
significativamente si, por ejemplo, las mediciones de las K son
planas. La queratometría adquiere mayor importancia al combinarse
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con los hallazgos de la topografía corneal.
es un mapa codificado por colores.
TOPOGRAFÍA CORNEAL La topografía corneal computarizada es uno de
COMPUTARIZADA los desarrollos más importantes de los instrumentos
diagnósticos para el estudio de las enfermedades
corneales, siendo particularmente interesante su aplica-
Importantes Contribuciones de la ción a la cirugía refractiva. Rowsey inició el uso del
Videoqueratografía sistema de imagen de Plácido para obtener medidas
cualitativas de la topografía corneal. El pionero en esta
Debido a que distorsiones clínicamente signifi- área es el Dr. Stephen Klyce, Ph.D., quien, en 1987
cativas pueden pasar sin ser detectadas por la convirtió los valores digitales numéricos proporciona-
fotoqueratoscopía (Figs. 30 – 34), se han desarrollado dos por una computadora (Fig. 35) a mapas codificados
los videoqueratoscopios (Fig. 35), que utilizan méto- por color de las diferentes curvaturas de la córnea con
dos computarizados para capturar la imagen del medidas queratométricas en diferentes puntos. Ademas
queratoscopio. Estos reconstruyen la superficie corneal de la medición de la córnea central, este procedimiento
original por un proceso digitalizado para mostrar gráfi- proporciona información adicional sobre las áreas inter-
camente la forma de la córnea de tal manera que sea media y periférica que siempre había sido muy deficiente
comprendida por el médico (Fig. 35). El producto final en el pasado. Estos mapas se han convertido en práctica
obligatoria, porque presentan la información
Este equipo a la vanguardia de la tecnología combina una serie de anillos iluminados, una
cámara digital y una computadora. Los anillos se reflejan de la córnea normal como circulares y
espaciados regularmente, como se mostró en las Figs. 30 y 31. Esta imagen de anillos de Plácido es
digitalizada por la computadora mostrada en esta figura y es vista por el médico en el monitor de la
computadora como un mapa digitalizado corneal a colores – un sistema práctico y clínicamente
interpretable.
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videoqueratoscópica de una manera fácil de utilizar. y 11, Capítulo 1 y Figs. 36 y 37).
Cómo Funciona la Topografía Corneal El mapa corneal obtenido a través de la topogra-
Computarizada fía corneal cubre la superficie corneal completa: no
solamente el centro, sino la periferia y medioperiferia
Klyce ha demostrado la utilidad de los mapas donde se presentan muchas de las anomalías, así como
codificados por color de la superficie corneal, donde los los cambios que ocurren tras la cirugía refractiva. Los
colores más frescos, tales como el azul, representan áreas instrumentos usados tradicionalmente para la topografía
más planas de la córnea y los colores más cálidos, tales corneal computarizada para proveer esta información
como el rojo, representan las áreas más curvas (Figs. 10
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utilizan el reflejo de un disco de Plácido iluminado desde dioptrías y rojo oscuro para las áreas de 45 dioptrías. Los
la córnea (Figs. 30 – 34). El paciente fija el centro del colores intermedios se distribuyen entre estos dos
anillo (Figs 30-34) y la computadora del equipo parámetros (Fig. 39).
transforma la imagen de los anillos de Plácido a un Al realizar un análisis comparativo de diferentes
mapa digitalizado (Fig. 35). Los desarrollos recientes casos, o del mismo caso a través del tiempo, es mejor
han producido objetivos más sofisticados que el anillo reproducir una escala absoluta de color donde un color
de Plácido. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos dado representa la misma curvatura en cada mapa. Esto
refractivos aún prefieren los equipos basados en los elimina la confusión que puede ocurrir si el usuario no le
anillos de Plácido. presta atención a la escala de colores. Una escala
absoluta de colores también es útil en córneas patológi-
Procesamiento del Mapa a Color cas. La escala de color mostrada en las Figs. 36 – 39 tiene
15 zonas de color. Los colores rojizos representan
Una cámara de video toma una imagen reflejada mayores curvaturas y los colores azulosos representan
en la córnea. Esta imagen se transmite a una pantalla de curvaturas más planas, correspondiendo los amarillos y
un monitor de video. Cuando es satisfactoria, se congela los verdes a curvaturas intermedias.
la imagen en la pantalla de video. Inmediatamente, a Al utilizar la escala absoluta de colores, cada
través de un sistema computarizado digital dentro del color representa un rango de 1.0 dioptría. Esto significa
equipo, los números coleccionados por la computadora que el paciente puede tener hasta 0.9 D de astigmatismo
en diferentes áreas de la córnea son transcritos a un (43.00 x 43.90) y teóricamente tener un patrón uniforme.
programa existente que traduce estos números a curva- Idealmente, debe existir una curvatura local relativa-
turas corneales locales. La computadora le asigna dife- mente uniforme sobre la pupila.
rentes colores a esta información numérica digitalizada La precisión de la información topográfica
de las diferentes curvaturas corneales: rojo a las curva- computarizada depende de la adquisición adecuada de
turas más curvas, azul a las áreas más planas. El buenas imagenes. El enfoque deficiente, la descentración
color asignado a cada curvatura se muestra en la barra y las sombras pueden afectar negativamente la imagen.
vertical de color a un lado del mapa topógráfico. Gills, Mandell y Horner han enfatizado que el
alineamiento correcto para la videoqueratografía es un
Interpretando los Mapas de Colores requerimiento crítico para la exactitud y precisión, aun-
que su importancia frecuentemente es subestimada en el
La computadora transmite la imagen a la panta- ambiente médico. El centro corneal de visión (CCV)
lla de video, reproduciéndola en colores en vez de es el punto donde la línea de visión intersecta la superfi-
números (Fig. 38). La imagen de video en la pantalla de cie corneal. Los rayos de luz que atraviesan el ojo
la computadora proporciona una escala relativa de colo- centrados sobre el CCV, son refractados por las interfases
res a un lado, la cual es ampliada o reducida dependiendo oculares y finalmente forman la imagen foveal. El CCV
del rango de las curvaturas corneales que se están mi- es el punto primario de referencia para la cirugía
diendo. Por ejemplo, la zona más plana de una córnea refractiva y usualmente representa el centro del área
específica es de 37 dioptrías y la zona más curva es de 45 donde se aplicará la ablación en la queratectomía
dioptrías, la escala relativa de colores asignada por la fotorefractiva y el centro del área que se respeta durante
computadora sería azul oscuro para las áreas de 37
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la queratotomía radial. Tanto la topografía exploratoria como la topo-
Desafortunadamente, para simplificar su diseño, grafía postoperatoria deben realizarse cuando el pacien-
la mayoría de las videoqeratografías actuales no se te logre mantener una buena fijación y una buena pelícu-
alinean sobre el CCV. Afortunadamente esto tiene poca la lacrimal. Se debe verificar si la confiabilidad es
consecuencia clínica en la mayoría de los casos. Sin dudosa.
embargo, es necesario conocer el proceso de alineamien-
to para interpretar de manera adecuada las córneas más Papel de los Lentes de Contacto
complejas.
Esencialmente, el mapa proporciona una esti- El Dr. Raymond Stein, Co-Director del Institu-
mación aproximada de la forma y el poder refractivo de to de Ojos Bochner y Profesor Asistente de Oftalmología
la córnea. Esta información es utilizada para calcular la en la Universidad de Toronto, Canada, enfatiza que si los
cantidad de ablación necesaria en cada área, pero hay que pacientes utilizan lentes de contacto, él hace
recordar que la información obtenida no es perfecta. Al refractometrías secuenciales y topografías seriadas para
interpretar los mapas a color, debe observarse particular- asegurarse que sus córneas están estables. Para los lentes
mente si el patrón es lo suficientemente irregular para de contacto blandos, generalmente prefiere que los pa-
causar preocupación sobre la confiabilidad del mapa y cientes no los utilicen por un mínimo de tres días y para
para determinar la posición de la pupila en relación con los lentes de contacto rígidos permeables a gas, un
el patrón de la curvatura mostrado en el mapa. La única mínimo de tres semanas. Pero esto puede variar.
manera de obtener agilidad en la lectura y la evaluación Para aquellos pacientes que actualmente utilizan
de mapas es a través del estudio y la práctica. lentes de contacto rígidos permeables al gas y probable-
mente no han utilizado anteojos en años, Stein considera
Importancia de la Película Lacrimal en que a veces es útil darles la opción de utilizar lentes de
la Topografía Corneal Computarizada contacto blandos que puedan utilizar hasta unos días
previos a la cirugía. Stein es un experto en lentes de
El Dr. Leo J. Maguire ha demostrado que las contacto con una consulta de cirugía refractiva muy
imagenes del queratoscopio se forman a través del refle- extensa.
jo que ocurre en la capa de la película lacrimal. La El concepto del manejo de los usuarios de lentes
película lacrimal puede no causar problemas si es unifor- de contacto no es unánime. Buratto recomienda utilizar
me sobre la totalidad de la superficie corneal, pero puede la topografía corneal para monitorizar la córnea luego de
causarlos si el paciente experimenta lacrimeo lo sufi- la remoción de los lentes de contacto. Él recomienda que
cientemente excesivo para formar lagos lacrimales en los lentes de contacto blandos sean suspendidos por 2
los márgenes palpebrales superior o inferior o si la semanas y los lentes de contacto rígidos permeables al
ruptura local de la película lacrimal distorsiona los gas por 4 semanas previas a la cirugía refractiva. Él ha
anillos del queratoscopio y produce errores de señalado que este período de abstinencia de los lentes de
digitalización. Las lágrimas artificiales pueden alterar contacto puede ser hasta dos o tres veces más largo si se
los resultados de la videoqueratoscopía. En la mayoría detecta moldeamiento corneal y que se requiere la
de las preparaciones, él recomienda esperar por lo menos monitorización continua para permitir la estabilización
5 minutos entre la aplicación de las gotas y la realización de la superficie corneal anterior hasta que se obtengan
de la evaluación con el queratoscopio. medidas topográficas y queratométricas confiables.
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Diferentes Tipos de Sistemas de Videoqueratografía Computarizada
Existen tres sistemas diferentes: 1) la imagen del disco de Plácido, que es una extensión de la
mira única utilizada en el queratómetro. Este tipo de formación de imágenes tiene el potencial para una
precisión y reproductibilidad excelente. Se reflejan una serie de anillos de la superficie corneal, y las
imagenes reflejadas son detectadas por una cámara de video. Los datos de la curvatura se deducen de
Figura 40: Queratocono Subclínico Vs. Queratocono Clínico (Basado en el Sistema de Plácido) – Evaluación
Preoperatoria
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las distancias medidas entre los anillos (Ver Figs. 30- dura en lugar de los anillos de Plácido (Fig.42).
?
33).
2) El Sistema PAR de Topografía Corneal (STC) Sistemas de Videoqueratografía de Elección
(PAR Techonology Corporation) que utiliza la
rasterfotogrametría, en la cual se proyecta un patrón El Dr. Steven E. Wilson, Profesor y Presidente
bidimensional en rejilla sobre la córnea y luego se forma del Departamento de Oftalmología en la Universidad de
la imagen con una orientación diferente (Ver Fig. 41). Washington en Seattle es una autoridad de prestigio
3) El sistema ORBSCAN, ofrecido por ORBTEK, mundial en la topografía corneal y en la cirugía refractiva.
que utiliza los cortes ópticos de unaq lámpara de hendi-
Figura 41: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el Sistema PAR en una Córnea Normal
Este es un mapa topográfico de elevación de una córnea normal con el sistema PAR. Si pensamos que la
córnea se asemeja a una montaña, la elevación se define como la “altura” sobre el limbo o la base de la córnea. A
diferencia de los sistemas basados en los anillos de Plácido, este sistema basado en rejillas permite crear mapas de
elevación por medio de los cuales podemos diagnosticar con mayor eficiencia patologías como el queratocono.
Además de los mapas de elevación, también se pueden obtener mapas topograficos tridimensionales y tangenciales,
permitiendo una evaluación muy sofisticada de la superficie corneal. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS
del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
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Figura 42: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el Sistema ORBSCAN en una Córnea Normal
Este sistema representa el mapa topográfico a través de múltiples cortes de luz en hendidura, paralelos entre sí. Es capaz
de mostrar la curvatura posterior, además de la curvatura anterior de la córnea. Según el Profesor Murube, esto permite un mejor
entendimiento de las propiedades ópticas corneales, sus curvaturas y su espesor. Esta figura muestra una curvatura corneal
central normal, ilustrada por los colores típicos de una curvatura de 43.5 D en verde y amarillo. (Modificado artísticamente por
HIGHLIGHTS del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
Los conceptos actuales del Dr. Wilson en diferentes te durante los procedimientos quirúrgicos refractivos
temas incluyen: diseñados para reducir las irregularidades corneales, o en
La videoqueratografía basada en el análisis otras situaciones donde se desea interrelacionar la
computarizado del disco de Plácido sigue siendo el topografía corneal y la ablación con el láser de excimer.
método más utilizado para el análisis de la topografía Los esfuerzos en esta área continúan. Sin embargo, esta
corneal. Alcon, Humphrey, EyeSys y Tomey producen tecnología permanece experimental.
instrumentos de amplio uso. Existen otras otras compa- El dispositivo para la topografía corneal de
ñías que también están involucradas en la tecnología Orbscan utiliza un barrido de hendiduras para reprodu-
basada en el sistema de Plácido. Una de las ventajas de cir tanto la superficie corneal anterior como la posterior.
esta tecnología es que ha tenido amplia validación, de Recientemente, Orbscan ha incorporado el analisis de
manera que los médicos comprenden los puntos fuertes anillos de Plácido con la hendidura de barrido, para
y débiles de los mapas. proporcionar supuestamente un análisis de las superfi-
La rasterestereografía es una técnica introduci- cies corneales anterior y posterior, por consiguiente, la
da por PAR Technology y permanece aún con relativo información del grosor corneal de toda la córnea.
poco uso. Ha ganado poca aceptación en la comunidad El Profesor Dr. Juan Murube, de Madrid,
médica. Esta tecnología podría tener utilidad para quien tiene extensa experiencia con los tres métodos,
monitorizar la topografía corneal de manera intermiten- describe el sistema de Orbscan como uno que proporcio
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Necesitamos mejores métodos que puedan analizar esta nueva información y continuiría el barrido y la
precisamente las superficies complejas y la periferia de obtención de topografías de forma intermitente con el fin
la córnea, así como diferenciar entre la distorsión corneal de refinar una córnea irregular. Actualmente esto es aún
real y por artefactos. Los nuevos instrumentos se teórico.
introducirán en los próximos años y él espera que se Wilson enfatiza que la topografía en tiempo
aproximen el sistema topográfico corneal perfecto. real es el máximo sueño de los cirujanos refractivos.
Se esperan refinamientos en la Sin embargo, existen varios problemas importantes que
videoqueratografía. Algunas unidades podrán mostrar se deben superar. Estos incluyen la velocidad a la cual
resultados utilizando más de un método para el promedio el análisis debe realizarse a medida que se realiza la
de la curvatura. Algunas serán más sensibles a los ablación corneal, el análisis de una topografía corneal
cambios locales de la forma corneal. Otras podrán sobre una superficie irregular mientras se está haciendo
estimar mejor las propiedades refractivas de la córnea. la ablación con el láser de excimer y el nivel de precisión
Otras técnicas, como la reticulación neural, permitirán la de las medidas topográficas.
identificación más específica del queratocono subclínico,
los cambios de la superficie inducidos por los lentes de LASIK Asistido por Topografía
contacto y otras distorsiones.
Maguire destaca que los abordajes de medición La Dra. María Clara Arbeláez, una de los
posicional (v.g., rasterfotografía, imagenes de hendidu- cirujanos refractivos más prestigiosos en América del
ra u Orbscan) deben tomar en cuenta más puntos sobre ls Sur, ha estado trabajando con el Dr. Michael Knorz,
superficie corneal y deben ser más sensibles en la medi- intentando desarrollar un método por el cual se puede
ción de la altura corneal. realizar el LASIK con un programa asistido por topogra-
Sigue siendo confuso si la videoqueratoscopía es fía. Esto tiene particular importancia en casos de astig-
la mejor manera de medir los cambios en el rendimiento matismo irregular comúnmente encontrado tras una
óptico inducidos por la cirugía corneal y las enfermeda- queratoplastía penetrante, lesiones penetrantes o cicatri-
des. La respuesta dependerá de la capacidad relativa de ces corneales periféricas. Mientras que estos patrones
los videoqueratoscopios y otros instrumentos competi- irregulares son pobremente tratados con láseres de
dores a medida que se vayan desarrollando. La excimer de haz ancho, un programa específico diseñado
videoqueratoscopía seguirá siendo la tecnología de elec- para re-esculpir la superficie corneal basándose en la
ción si los avances en los instrumentos y en los progra- evaluación refractiva y la topografía corneal preoperatoria
mas le permiten mejor funcionamiento del actual. La puede proporcionar el mejor método de tratamiento para
tecnología triunfante será la más precisa, la que produzca los patrones corneales irregulares. Esto es un intento
información más comprensible para el médico y la que para crear córneas perfectamente remodeladas en casos
está disponible a un costo aceptable para el proveedor de difíciles.
los cuidados oculares. Es importante recordar que los programas actua-
les del láser de excimer solamente permiten el tratamien-
Topografía Corneal en Tiempo Real to de los patrones refractivos regulares. El astigmatis-
mo irregular actualmente es una contraindicación
Las aplicaciones más avanzadas del enlace de la para la cirugía refractiva con el láser de excimer, ya
topografía corneal con el láser de excimer incluirán la que el tratamiento de este patrón con los láseres de
monitorización intermitente durante la ablación y la excimer actuales rinde resultados impredecibles y dis-
topografía corneal-ablación. En el análisis intermitente, torsión visual. Arbeláez ha reportado resultados buenos
con el láser de excimer se daría el tratamiento basado en con alta satisfacción por parte del paciente luego de un
la topografía corneal inicial y luego, después de unos LASIK asistido con topografía en un astigmatismo irre-
momentos de tratamiento, se obtendría una topografía gular tras queratoplastía, trauma, ablaciones descentradas
nuevamente. Entonces, el láser de excimer incorporaría e islas centrales. Este método aún requiere refinamiento
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Figura 43: Evaluación Preoperatoria –Importancia del Recuento de Células Endoteliales Utilizando el
Microscopio Especular
y desarrollos ulteriores.
LASIK su causa. Debe realizarse antes de cualquier otra
exploración que pueda hacer más irregular o seca la
Microscopía Especular (Fig. 43) superficie corneal. Aunque no se han reportado cambios
clínicos en las células endoteliales después de la cirugía
Este es un aspecto importante de la evaluación lamelar (incluyendo el LASIK), se han observado de
preoperatoria, especialmente si son evidentes la córnea manera experimental al realizarse ablaciones con el
guttata u otros signos de un bajo recuento celular láser de excimer superiores al 90% del espesor corneal.
endotelial. Es importante tanto clínica- como medico- Esta profundidad, por supuesto, está completamente
legalmente documentar un recuento bajo de celulas contraindicada en los pacientes, pero han sido reporta-
endoteliales antes del LASIK y no preguntarse si fue el dos recientemente dos casos de perforación corneal
durante el LASIK y también existen otros casos de
ablación profunda.
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CAPITULO 3
?
LECTURAS SUGERIDAS Koch, D., Haft, E., "Introduction to Corneal Topography",
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Highlights of Ophthalmology
Técnicas Quirúrgicas
para la Miopía
Leve, Moderada y Moderadamente Alta
(de -1.00 D a -10 D)
CAPITULO 4
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LASIK
LASIK: EL PROCEDIMIENTO dad estructural que en algunos casos ha causado compli-
caciones como la ectasia, una situación similar al
DOMINANTE queratocono (Fig. 28). (Nota del Editor: Esto está
claramente ilustrado en la Fig. 28, Capítulo 3, y en el
El Dr. Peter McDonnell asegura que actual- texto adjunto titulado “La Cantidad de Ablación a Rea-
mente el LASIK (queratomileusis in situ asistida con lizar”).
láser) es el procedimiento refractivo predominante. Es- Lindstrom prefiere el LASIK más que cualquier
tamos empezando a conocer tanto su potencial como sus otro procedimiento para la miopía leve, intermedia y alta
limitaciones. Esto incluye el refinamiento de nuestros hasta –10 ó –11 D, dentro de los parámetros y excepcio-
conocimientos acerca de la cantidad de error refractivo nes discutidos en el Capítulo 2. Para las excepciones,
que puede ser corregido con el LASIK conservando una ocasionalmente realiza la QFR y la QR.
alta calidad visual. (Nota del Editor: En el Capítulo 2, Waring, del Emory Vision Correction Center en
hicimos hincapié en que el valor límite prudente para el Atlanta, les ofrece el LASIK a la mayoría de sus pacien-
LASIK es de –10 D. La miopía más alta es mejor tratada tes por ser la técnica preferida por los cirujanos en su
con lentes intraoculares fáquicos.). McDonnell señala clínica. La recuperación es muy rápida. Además, se
que más experiencia con el LASIK nos permitirá deter- pueden realizar procedimientos de retoque para mejorar
minar las respuestas a varias preguntas importantes tales los resultados.
como el espesor corneal necesario para evitar la debili-
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Machat indica que la recuperación visual en el
LASIK toma solamente de 1 a 4 días. Los factores más
McDonnell calcula que actualmente en los ?
E.U.A., tal vez algo más del 70% de la cirugía refractiva
importantes para aquellos pacientes considerando el con láser de excimer es con LASIK y solamente el 30%
LASIK son la rápida recuperación y la ausencia de dolor. es QFR. En 1997 la cirugía predominante fue la QFR, la
La mayoría de las personas difícilmente se someten a un cual se mantiene como un procedimiento quirúrgico
procedimiento que causaría dolor ocular. Al brindarles refractivo importante en Canadá, si bien esto está cam-
la opción, escogen el procedimiento que les permita biando actualmente. El Dr. Harold Stein y el Dr.
reasumir más rápidamente la actividad usual con la Raymond Stein en Toronto tienen una extensa práctica
menor cantidad de dolor. de cirugía refractiva y han cambiando su preferencia de
la QFR al LASIK en los últimos 2 años, con algunas
Limite Refractivo Superior excepciones. En México, América Central y América
del Sur y en otros continentes, el LASIK ha sido el
Al determinar el límite refractivo superior en procedimiento dominante por varios años mucho antes
pacientes con miopía alta que serían buenos candidatos de que fuera popular en los E.U.A. El cambio reciente de
para el LASIK, las preguntas principales son cuánto se la QFR hacia el LASIK en los E.U.A. ha sido motivado
puede aplanar la córnea, qué tan bien se puede modelar por la apreciación, tanto del paciente como del ciru-
y cuan delgado puede ser el lecho corneal. El límite ideal jano, de la rehabilitación visual significativamente
para el Dr. Waring está entre –10 D y –12 D. Actual- rápida brindada por el LASIK comparada con los días
mente, prefiere implantar lentes intraoculares fáquicos que requería la cicatrización del defecto epitelial des-
en aquellos pacientes con miopía mayor de –11 D. (Nota pués de la QFR. Aunque la incomodidad del paciente
del Editor: Esto se presenta en la Fig. 28 en el Capítulo después de la QFR es mínima en la mayoría de los casos,
3 y es claramente resumida en el Capítulo 2 al mencionar los pacientes pierden tiempo del trabajo. Muchos de
los procedimientos de elección). estos pacientes son profesionales muy ocupados quienes
consideran su tiempo muy valioso y una recuperación
Situación Actual del LASIK en los EUA y Otros
rápida es muy importante. Al someterse al LASIK,
Continentes exponen lo bien que les fue a todos sus amigos, los
McDonnell señala que en los Estados Unidos, a cuales, entusiasmados, deciden elegir el mismo procedi-
pesar de que todo nuevo dispositivo o medicamento debe miento.
ser aprobado por la Administración de Alimentos y
LASIK— CONSIDERACIONES Y TÉCNI-
Drogas (FDA, por sus siglas en inglés), la FDA no le
dicta a los médicos la manera en que ellos deben tratar a CAS QUIRÚRGICAS
sus pacientes o cómo se les debe realizar cirugía. Por
consiguiente, una vez que una droga o un dispositivo se Preparación del Paciente para la Cirugía
aprueba para un propósito, es legal que un médico la
utilice con otro propósito en su práctica médica. El En la mayoría de los casos se recomienda la
microquerátomo existía antes de la formación de la FDA sedación oral de elección del cirujano 45 minutos antes
debido a los esfuerzos pioneros del Dr. José Ignacio del procedimiento. El paciente debe estar relajado pero
Barraquer. El láser de excimer fue aprobado por la no sobresedado porque el procedimiento requiere la
FDA para la QFR. Por esto, el láser y el microquerátomo cooperación del paciente para la fijación adecuada. Se
se pueden utilizar en combinación para realizar el LASIK realiza una preparación convencional de los párpados y
a pesar de que no fueron aprobados específicamente con la piel periorbitaria con una solución a base de yodo antes
este propósito (y el fabricante no puede hacer propagan- de entrar al quirófano del láser. Los ungüentos antibióticos
das que indiquen la intención de utilizarlos para el están contraindicados porque pueden afectar la interfase
LASIK). Los cirujanos en los E.U.A. pueden utilizar estromal postoperatoriamente, pero están indicadas las
tanto el láser como el microquerátomo para realizar el gotas de antibiótico tópico en el preoperatorio para
LASIK en lo que es llamado un uso fuera de lo aprobado reducir la carga bacteriana de la conjuntiva. La elección
para dichos dispositivos.
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de antibióticos es mucho menos importante en la QFR,
ya que el riesgo de infección es mucho menor. Debe
?
comodidad y la cooperación del paciente. La aplicación
de anestesia en el postoperatorio inmediato también
considerarse la toxicidad epitelial del antibiótico. La reduce la toxicidad epitelial. Los pacientes deben
gentamicina tópica es muy epiteliotóxica y debe evitar- mantener los ojos cerrados una vez que estén anestesiados
se. El Tobradex (tobramicina al 0.3% — dexametasona ya que el reflejo de parpadeo está disminuido y la
al 1%, de Alcon) y el Ocuflox (floxacina 0.3% ,de superficie corneal puede ser afectada por el efecto de
Allergan) se pueden utilizar con seguridad. Las deshidratación al mantener el ojo abierto.
fluoroquinolonas no son tóxicas para el epitelio y pro- El LASIK se realiza como un procedimiento
porcionan una excelente cobertura bacteriana de amplio ambulatorio, sin bloqueo palpebral. Al principio parece
espectro y buena penetración. Sin embargo, algunos difícil operar sin bloqueo palpebral, aunque se está
cirujanos han relacionado su asociación con los precipi- convirtiendo en un procedimiento de rutina en la cirugía
tados y las opacidades de la interfase en algunos casos de de catarata de pequeña incisión. Los bloqueos palpebrales
LASIK. son innecesarios e inconvenientes, porque muchos de los
Se irrigan los fondos de saco conjuntivales con pacientes se sienten más cómodos sin parche
una solución para lavado ocular con el fin de remover postoperatorio. Si el paciente con un bloqueo palpebral
todas las secreciones meibomianas y detritos de la pelí- se va de la clínica sin un parche ocular o se lo quita,
cula lacrimal presentes en muchos pacientes. El paciente tendría lagoftalmos, su músculo orbicular flácido no
se acomoda en posición supina bajo el láser con la distribuiría adecuadamente la lágrima sobre la córnea, y
superficie corneal perpendicular al haz del láser. Puede podrían desarrollarse erosiones epiteliales por la seque-
instilarse una gota de un antiinflamatorio no esteroideo dad. La mayoría de los cirujanos recomiendan el uso de
(AINE) en el preoperatorio para disminuir la incomodi- un espéculo palpebral que tenga muy poco metal en los
dad y la reacción inflamatoria. márgenes palpebrales superior e inferior, como el
blefarostato mosquito, de alambre liviano, de Barraquer.
Anestesia y Espéculo Palpebral Adecuado
McDonnell ha observado que los pacientes en Quirófano – Precauciones de Limpieza y Este-
general toleran muy bien la cirugía utilizando una canti- rilización
dad mínima de anestésico tópico. Con frecuencia utiliza
agentes anestésicos no preservados para evitar la toxici- Todo el personal y los pacientes mismos deben
dad del epitelio. Machat ha notado que al tratar ambos utilizar gorros y botas quirúrgicas. Esta es básicamente
ojos en la misma sesión, el segundo ojo es más sensible una cirugía extraocular, pero nunca se sabe cuando
al iniciar la cirugía. Esto es el llamado “síndrome del podría convertirse en un procedimiento intraocular por
segundo ojo”. Aparentemente existen múltiples factores un posible complicación con el microquerátomo. Por
para el aumento de la sensibilidad, entre estos, un cono- esta razón se deben mantener todas las precauciones
cimiento de los hechos a ocurrir y taquifilaxis del ojo a estériles. El cirujano debe lavarse y utilizar guantes
las aplicaciones repetidas de proparacaína. Por ello, en estériles. Debe utilizarse una cubierta estéril para la
los pacientes tratados bilateralmente, es mejor aplicar mesa de Mayo y la enfermera debe utilizar guantes
el anestésico tópico a cada ojo inmediatamente antes estériles al colocar los instrumentos sobre ella.
del tratamiento. Machat también recomienda la aplica-
ción del anestésico tópico a los fondos de saco superior Fijación Ocular
e inferior con una esponja quirúrgica empapada. Aquí es La autofijación del paciente sobre un objetivo
donde ocurre la mayoría de la incomodidad del LASIK, coaxial es el mejor método para la fjación ocular. Los
por su relación con el espéculo palpebral. La succión del pacientes pueden fijar precisamente por los varios minu-
anillo crea una leve sensación de presión que es bien tos que se necesiten para la fotoablación. Por consi-
tolerada. La incisión lamelar es prácticamente indolora. guiente, la autofijación podría ser más precisa que la
Por esto, al anestesiar bien los fondos de saco, espe- fijación proporcionada por el cirujano.
cialmente el superior, aumenta significativamente la
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Marcas Corneales Preoperatorias
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Otras Marcas Importantes en la Córnea PREPARACIÓN DEL EQUIPO Y LOS INS-
(Fig. 45) TRUMENTOS PARA LA CIRUGÍA
Asegurando el Alineamiento Correcto del
Colgajo en el LASIK
EL LÁSER DE EXCIMER
Antes de cualquier procedimiento refractivo
lamelar, Buratto recomienda que la superficie corneal El éxito quirúrgico del LASIK requiere adecua-
sea marcada con varios otros puntos de referencia. Ade- da limpieza, ensamblaje y pruebas del microquerátomo,
más de tener importancia topográfica y geométrica, estas así como la calibración y preparación del láser. Slade
marcas son útiles como puntos de referencia y de recomienda que cada miembro del equipo quirúrgico sea
orientación para el centrado correcto del anillo de responsable de cada aspecto del procedimiento al reali-
succión, pero de manera más importante, para la zar las diferentes revisiones sobre la marcha. Siempre
recolocación y alineamiento correcto del colgajo, debe haber la humedad, temperatura y purificación ade-
especialmente en el caso de un colgajo libre. cuada del aire en el quirófano. El láser debe ser encen-
Con un colgajo libre, la marca pararradial ilustra- dido y calibrado de manera exacta, de acuerdo con las
da en la Fig. 45 además de permitir el alineamiento recomendaciones del fabricante. La velocidad de corte
correcto del colgajo, asegura que éste sea colocado bien o la fluencia y la calidad del rayo (homogeneidad) deben
orientado y no al revés. Esto puede ser extremadamente poseer los requerimientos convencionales quirúrgicos
difícil de diferenciar sin el beneficio de una marca aceptables. Le referimos a las Figs. 15, 16, 17, 18 en el
pararradial. El marcado de la córnea en el limbo también Capítulo 1 para las calidades de los láseres modernos.
es de gran utilidad para evaluar la ciclotorsión de un ojo
al realizar ablaciones cilíndricas (Fig. 45).
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degradación óptica es un evento natural que ocurre a
Calibración del Láser de Excimer medida que la energía del láser altera las capas de los
lentes y espejos y disminuye la calidad del rayo.
Los láseres de barrido (Figs. 16-18) tienen menor
La única diferencia importante en la técnica de necesidad de ópticas complejas y son menos afectados
calibración requerida para el LASIK comparado con la por la degradación de la calidad del rayo. A pesar de que
QFR radica en los programas utilizados y en la correc- los láseres de barrido y de impacto volante tienen menos
ción intentada. componentes ópticos, cada procedimiento requiere más
pulsos, lo que produce mayor degradación óptica y
obliga a renovaciones frecuentes. Todos los sistemas
Consideración del Tamaño de la Zona Óptica y ópticos del láser necesitan renovaciones a intervalos
la Profundidad de la Ablación variables. De igual manera, el número de operaciones
realizadas al mes y la eficiencia de la utilización del láser
El láser también debe ser calibrado para el tama- determinará la duración de un cilindro de gas. Es más
ño de la zona óptica y la profundidad de la ablación eficiente realizar múltiples procedimientos en un día
(Fig. 28). Estos son factores críticos a considerar para que pocos procedimientos en varios días.
la corrección de la miopía alta. Específicamente, se Nuestros resultados clínicos y quirúrgicos dependen en
requieren zonas ópticas de por lo menos 6 mm para su mayoría del funcionamiento adecuado del láser de
reducir el deslumbramiento significativo (Fig. 59). excimer que utilicemos. Todos son instrumentos suma-
Es imposible utilizar técnicas de zona única para las mente sensibles. Debemos seguir cuidadosamente las
miopías altas mayores de –10 D por la gran profundidad recomendaciones del fabricante para la recalibración. El
de ablación requerida (Fig. 28). Hemos enfatizado que cirujano debe probar el láser antes de cada caso para
los miopes mayores de –10 D deben ser tratados con evaluar el rendimiento energético tanto cualitativa como
lentes intraoculares fáquicos y no con LASIK. El cuantitativamente.
tamaño de la zona óptica y el espesor del estroma
residual no puede sacrificarse para obtener una correc-
ción mayor. Existe una gran tendencia actualmente a Limitaciones del LASIK Relacionadas con su
utilizar zonas ópticas mayores. Esto también ayuda a Alto Costo
disminuir la regresión y el deslumbramiento nocturno,
pero limita la corrección máxima posible. El equipo de LASIK necesario para realizar esta
operación tiene dos grandes limitaciones y desventajas.
Una es el significativamente alto costo de los láseres de
Mantenimiento y Calibración del Láser de excimer. Esto restringe su disponibilidad a los centros
Excimer oculares avanzados o a grupos de oftalmólogos que se
puedan reunir y llevar la carga económica hasta que el
El Dr. Machat hace hincapié en que al igual que número de procedimientos finalmente cubra los costos
todos los instrumentos precisos, el láser de excimer inicial y de mantenimiento.
requiere un mantenimiento continuo y creciente a medi- Otra gran limitación es la necesidad de utilizar un
da que aumenta la cantidad de procedimientos. Los microquerátomo, que también es un equipo costoso.
sistemas de haz ancho (Fig. 15) requieren mayor mante- Esto podría cambiar en el futuro si los microquerátomos
nimiento que los sistemas de barrido (Figs. 16, 17, 18). desechables que actualmente se están desarrollando
Los sistemas de haz ancho tienen requerimientos energé- (Fig. 47-D) se hacen lo suficientemente fiables y capaces
ticos mayores y un mecanismo óptico más complejo, para realizar un corte satisfactorio del colgajo corneal.
resultando en mayores demandas de mantenimiento. La Los problemas del cirujano relacionados con la utiliza-
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ción de este instrumento y las medidas a tomar para
evitar las complicaciones de su uso se mencionan en
detalle en este capítulo. Limitaciones y Complicaciones
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cientes con miopía alta, éstas incluyen hemorragia tes de la industria y de los oftalmólogos, se han produci-
submacular, posiblemente relacionada con una do mejoras del diseño de manera constante especialmen-
neovascularización subretinal no conocida (Figs. 49, te durante los últimos 2 años. Waring señala que los
50). La presión muy alta y la deformidad del globo microquerátomos automatizados como el Innovatome y
también han producido desgarros retinales gigantes y el Hansatome (Fig. 4-B) fabricado por Bausch and
diálisis retinales, aunque de manera infrecuente. Lomb–Chiron, permiten que el microquerátomo se des-
place mecánicamente sobre el ojo sin requerir que la
Potencial para la Pérdida Visual mano del cirujano lo empuje. También ha mejorado la
capacidad del microquerátomo para hacer un corte muy
En la extensa experiencia docente de McDonnell, uniforme sin muescas. El Innovatome, con una cuchilla
debido a la curva de aprendizaje, las probabilidades de de 100 micras de espesor y 1 mm de ancho, puede crear
que el paciente pierda dos o más líneas de visión puede una superficie extremadamente uniforme. Un
estar entre un 4% a un 8% con un cirujano que realiza el microquerátomo programado para cortar a un espesor
LASIK por primera vez. Después de haber realizado de convencional, como el Automated Corneal Shaper de
50 a 500 cirugías – aunque los cirujanos discuten este Bausch & Lomb-Chiron (Fig. 47-A) o el de avance
valor – el riesgo de pérdida visual llega a ser aproxima- manual de Moria, puede ser utilizado con relativa segu-
damente el 1%. Esto aún sigue siendo un riesgo ridad.
significativo. Por consiguiente, el premio se le otorgará La Compañía Moria también fabrica una nuevo
a la compañía que desarrolle un microquerátomo que sea microquerátomo automatizado que puede crear la bisa-
menos complicado, que tenga un amplio rango de segu- gra del colgajo con diferentes orientaciones, ya sea
ridad y que se pueda dominar más rápidamente por el superior o nasal. Varios de los nuevos microquerátomos,
cirujano. incluyendo el Eyetech y el Mastel, utilizan cuchillas de
diamante u otras piedras preciosas para crear superficies
Nuevos Abordajes en el Desarrollo de más uniformes (Fig. 46-A). Algunos utilizan un cable o
una turbina para desplazar la cuchilla sobre la superficie
Microquerátomos en lugar del engranaje. Los microquerátomos automati-
zados avanzados han ganado prevalencia y tienen la
Los microquerátomos más recientes tienen me-
ventaja de rendimiento consistentemente uniforme
nos partes intercambiables, lo que les hace más fáciles de
(Fig. 47 A-B).
limpiar y ensamblar. Los engranajes tienen más protec-
Los instrumentos también son menos complejos
ción, de manera que existen menos probabilidades de
y el ensamblaje se ha simplificado. Actualmente tene-
atascamiento e interrupción durante el corte del colgajo.
mos cabezas de microquerátomo de una pieza. Diferen-
tes fabricantes, incluyendo Laser Sight, fabrican
Mejoras en el Diseño y el Rendimiento microquerátomos plásticos desechables que se despla-
Gracias a la investigación y los esfuerzos docen- zan por engranajes sobre la superficie (Fig. 47-E). Des-
pués de un solo uso se desechan y se reemplazan. Los
microquerátomos desechables no han demostrado ser
Figura 47: LASIK – Principales Tipos de Microquerátomos Actualmente en Uso
La uniformidad del corte lamelar en el LASIK depende mayormente de la eficiencia del microquerátomo utilizado. (A) Esta vista lateral
del Automated Corneal Shaper (ACS), de Chiron, ilustra el movimiento del microquerátomo (desplazado por engranaje) sobre los rieles del anillo de
succión (Flecha roja), a medida que realiza el corte lamelar. La cabeza del instrumento puede calibrarse para diversos espesores corneales así como
diferentes diámetros de colgajo (F). Motor (M). (B) El Hansatome se diseñó utilizando lo último de la tecnología al combinar el Automated Corneal
Shaper con la capacidad de girar sobre el riel (G) y el poste (P) para crear cortes con bisagras superiores y nasales (ver recuadro). También se puede
ajustar para diferentes profundidades y diámetros hasta 9.5 mm. (C) Vista del exterior del Turbokeratome que ilustra el concepto de un corte lenticular
manual. El colgajo tiene un espesor de aproximadamente 160 micras y un diámetro de hasta 10 mm (dependiendo del fabricante). Se coloca entre los
bordes del riel del anillo de succión (flechas amarillas) y utiliza un motor de turbina que permite cortes de altas velocidades, produciendo colgajos de
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excelente Figura 47: LASIK – Principales Tipos de Microquerátomos Actualmente en Uso (Cont..)
calidad. (D) El Hansatome de Chiron se muestra colocado sobre el ojo. La porción que incluye la cuchilla móvil (M) se coloca (flecha roja) sobre
el pivote (P) del anillo de fijación (R). La succión del anillo de fijación se produce por un canal dentro del manguito (H) situado en la parte nasal del
anillo (N). La cuchilla oscilante motorizada se desplaza a través de la córnea (flecha azul) por el engranaje motorizado (G) que se mueve sobre el riel
elevado (T) del anillo de succión. De esta manera, la cuchilla crea un colgajo corneal lamelar con bisagra superior (S) a medida que gira con seguridad
alrededor del pivote (P) del anillo de succión. Las cuchillas son desechables. (E) Esta vista muestra el uso del microquerátomo desechable recientemente
fabricado. Es de plástico y tiene características similares a las mencionadas. Estos microquerátomos desechables pueden ser manuales o desplazados
automáticamente por un motor que mueve el microquerátomo sobre el riel del anillo de succión (flecha amarilla). La profundidad del corte es variable,
de acuerdo con los cálculos del cirujano.
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para la adecuada reposición de un colgajo libre.
Figura 49: LASIK – Los Pasos Iniciales – Colocación del Anillo de Succión
Se ha marcado el centro del área pupilar (V) con azul de metileno (Ver Fig. 44). También se han
realizado marcas periféricas (Fig. 45). Estas marcas determinan el alineamiento perfecto del colgajo corneal
en su posición preoperatoria. El anillo de succión pneumático (S) del LASIK se coloca sobre el ojo (flecha).
Con una presión de succión mayor de 65 mm Hg, el instrumento fija el globo en el limbo y proporciona un
riel (T) para el microquerátomo.
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microquerátomo.
Después de que se haya activado el vacío del El lente se coloca directamente sobre la super-
anillo de succión pneumático y antes del pase del ficie corneal seca. Si el área aplanada es menor que el
microquerátomo, el cirujano debe verificar que la pre- círculo (ver cuadro en la Fig. 50) la presión intraocular es
sión intraocular es lo suficientemente alta (mayor de 65 mayor de 65 mm Hg y la cirugía puede continuar. Si el
mm Hg) para que el microquerátomo realice un corte del área aplanada es mayor que el círculo, la presión es muy
colgajo corneal altamente satisfactorio. Esto es confir- baja y el paso del microquerátomo podría resultar en una
mado de manera óptima con el tonómetro de Barraquer, queratectomía delgada e irregular que sea más pequeña
que consiste en un lente cónico con una superficie que el diámetro ideal.
inferior plana marcada con un círculo y una superficie La importancia de tener una córnea relativamen-
superior convexa que actúa como un magnificador te seca en este paso es que si está húmeda, el menisco de
(Fig. 50). líquido podría dar un resultado bajo falso.
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Realizando el Corte con el solución salina balanceada (SSB) para reducir la alte-
Microquerátomo ración epitelial por el paso del microquerátomo. La
humidificación corneal con SSB facilita el paso uni-
Una vez que se ha obtenido una presión ocular forme del microquerátomo. A veces una hendidura
suficientemente alta, la superfice corneal es irrigada con palpebral estrecha pueda requerir una cantototmía
lateral, pero usualmente la manipulación cuidadosa
del espéculo ocular para abrir los párpados y exponer
el globo es suficiente. El microquerátomo es encajado
en el surco del riel del anillo de succión (Figs. 49, 51).
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por la activación del pedal controlado por el cirujano,
El engranaje del microquerátomo deben estar
hasta topar con el mecanismo de detención. Una vez
adecuadamente ensamblados antes de la activación (Figs.
que se completa el corte, se hace retroceder el
51, 52, 53, 54). En el caso del Automated Corneal Shaper
instrumento y se retira. Se suspende la succión y se
o del Hansatome (ambos fabricados por Chiron, pero
retira el anillo.
existen otros igualmente efectivos), el instrumento avanza
Se ilustra una vista transversal del microquerátomo realizando un corte corneal lamelar. A medida que el
microquerátomo avanza (flecha) sobre la córnea, siguiendo los rieles del anillo de succión (S) (Figs. 49, 51), la cuchilla oscilante
del microquerátomo (b) realiza la sección lamelar (l). La profundidad del corte es determinada al ajustar el SHIM o placa
espaciadora (d) situada debajo de la cuchilla. El corte lamelar sigue la línea interrumpida ilustrada. Un dispositivo de detención
del instrumento evita un excisión total de este corte lamelar (colgajo libre). Por ende, el corte lamelar crea un colgajo en forma
de disco con bisagra (h) que puede ser reflejado medial o superiormente para exponer el lecho estromal subyacente. Éste lecho
estromal es el que se trata y se reforma con el láser de excimer.
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LÁSER
Figura 56: LASIK para la Miopía –Vista Externa – Ablación con el Láser de Excimer
Una vez que se ha reflejado el colgajo corneal (f), se aplica la ablación con el láser de excimer (l) al lecho estromal
corneal expuesto (s) en una cantidad y forma predeterminada. El rayo del láser de excimer (l) mostrado se aplica al estroma
corneal central, lo que varía en el tratamiento de la hipermetropía (ver Figs. 59 y 60). La forma pretratamiento del lecho corneal
expuesto es ilustrado aquí para comparar con las siguientes figuras.
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estromal a zonas de tratamiento de diámetros mayores es
importante prevenir la ablación de la superficie poste-
rior del colgajo corneal. Esto se puede asegurar cubrien-
do la bisagra corneal con una esponja absorbente.
La Figura 57 muestra el lecho estromal luego de
una ablación para la miopía. Note que la curvatura
corneal central ha sido aplanada (para el tratamiento
de la miopía). Durante esta etapa se irrigan el lado
posterior del colgajo y el lecho estromal con SSB con una
jeringuilla conectada a una cánula de pequeño calibre.
Figura 57: LASIK para la Miopía – Vista Externa – Etapa Post-Ablación con Láser
Después del tratamiento con el láser (ablación) del lecho corneal estromal (t), la curvatura corneal central es
efectivamente aplanada en una cantidad predeterminada (el cambio refractivo miope se muestra aquí como una cavidad poco
profunda en la córnea central). El colgajo corneal (f) se ilustra con su bisagra correspondiente, que puede ser nasal o superior.
El colgajo se vuelve a colocar sobre el área tratada y el cambio de curvatura realizado al lecho estromal corneal se traducirá
a la superficie anterior del colgajo. El perfil preoperatorio, más curvo, se muestra en una imagen fantasma para la comparación.
(Observe que la cantidad y la forma del tejido corneal removido se ha exagerado para ilustrar el concepto de este procedimiento).
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remover cualquier detritus residual de la interfase.
MANEJO POST-LASIK DEL COLGAJO
Deben identificarse las marcas corneales realizadas pre-
viamente para asegurar que el colgajo quede bien alinea-
do (Fig. 44, 45). Evite ejercer excesiva presión: esto
El colgajo es cuidadosamente desplazado hacia podría estirar el colgajo y causar daños al epitelio. La
su posición inicial y recolocado sobre el lecho estromal interfase puede ser secada por varios minutos. Se utiliza
con un instrumento de extremo romo (Fig. 58). La un haz de hendidura con alta magnificación para buscar
irrigación debajo del colgajo se realiza desde la bisagra algún detritus atrapado debajo del colgajo. Si existe, se
hacia afuera y debe ser mínima, evitando la hidratación
estromal excesiva. La irrigación se completa hasta
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elimina con irrigación. interfase. El paciente debe recibir antiobióticos tópicos
profilácticos cuatro veces al día por cuatro días durante
COMPLETANDO EL LASIK la primera semana. Las gotas lubricantes libres de pre-
servativos son útiles en algunos pacientes durante las
primeras semanas después de la cirugía. Se prescribe un
La cirugía se completa al remover cuidadosa-
corto tratamiento con corticoesteroides tópicos. Los
mente el blefarostato y los campos estériles. Para evitar
analgésicos sistémicos rara vez son necesarios en el
que se desplace el colgajo se le pide al paciente que
LASIK. El paciente puede regresar a sus actividades
mantenga los párpados abiertos y mire hacia arriba
diarias luego de un examen en la lámpara de hendidura
mientras el espéculo palpebral se retira cuidadosamente.
el primer día postoperatorio, y se le debe recomendar que
evite frotarse la córnea y la participación en deportes de
contacto sin utilizar protección ocular adecuada. La
MANEJO POSTOPERATORIO
exposición a fuentes de humedad potencialmente conta-
minadas como los jacuzzi, las piscinas y los lagos de
INMEDIATO agua fresca deben evitarse por lo menos por 2 semanas.
La recuperación visual completa puede tomar varias
En el postoperatorio inmediato se instila una semanas o más y se puede prolongar si existe astigmatis-
gota de antibiótico y de un agente antiinflamatorio no mo irregular significativo.
esteroideo. Se revisa el colgajo bajo lámpara de hendi-
dura antes de darle salida al paciente. LAS DIFERENCIAS EN LA ABLACIÓN
Gimbel recomienda que se utilice una cámara CORNEAL ENTRE LA MIOPÍA Y LA HI-
húmeda sobre el ojo para facilitar la hidratación del
PERMETROPÍA (Figs. 59-60)
colgajo y reducir la incidencia de desplazamiento del
colgajo. Esto es especialmente importante en el período
Existen grandes diferencias en la estrategia y
postoperatorio inmediato cuando la anestesia tópica
la técnica de la ablación con el láser de excimer para la
aún tiene efecto y el paciente parpadea infrecuentemente.
miopía y/o astigmatismo y la hipermetropía. Aunque el
Él recomienda el uso de una cámara por una semana
tema de este capítulo es la miopía, es apropiado presentar
postoperatoriamente durante el sueño. De otra forma,
estas diferencias aquí.
se coloca un protector sobre la órbita, pero no se aplica
un parche de presión. El seguimiento clínico se da a los
1 ó 2 días, 1 semana, una vez al mes por tres meses y Características y Técnica de la Ablación
luego a los 6 meses. con el Láser de Excimer en la Miopía y/o el
Doane y Slade observan que durante el primer Astigmatismo
día postoperatorio, la agudeza visual no corregida debe
ser igual o mejor de 20/40 en los rangos de tratamiento En los pacientes con miopía y/o astigmatismo,
de la miopía leve y moderada, precisamente los pacien- el colgajo corneal se corta con un diámetro promedio de
tes que tratamos en este capítulo. El examen bajo 7.5 mm (Fig. 55) y la ablación con el láser de excimer
lámpara de hendidura debe revelar una córnea transpa- (Figs. 56, 57, 58) se hace dentro de una zona óptica
rente con epitelio intacto. Revise la aposición adecuada central de 6 mm. El tejido corneal estromal removido en
del colgajo, el edema estromal y busque detritos en la la zona central produce un aplanamiento de la córnea
central, que entonces corrige en parte o totalmente el
error refractivo miópico o astigmático (ver la Fig. 59
para una explicación detallada y una imagen gráfica).
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Figura 59: Características y Diámetro de una Abla-
ción Central con Excimer para la Miopía y/o Astig-
matismo
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COMPLICACIONES EN EL LASIK
Características y Técnica de la Ablación
con el Láser de Excimer en la Hipermetropía
Prevención de Complicaciones
A diferencia de la miopía o el astigmatismo, en la
hipermetropía el colgajo corneal deberá tener mayor
diámetro, hasta de 9.5 mm ó 10 mm. La zona central Ante todo, la prevención de las complicaciones
tiene un diámetro promedio de 5.5 mm, pero la ablación es mucho más efectiva que su tratamiento después de que
no se aplica a la zona central. La ablación con el láser ocurran. Gimbel enfatiza que es esencial prestar cuida-
de excimer se realiza paracentralmente en la forma de dosa atención a cada detalle del procedimiento LASIK si
un salvavidas, como se ilustra y detalla en la Fig. 60. La se desea reducir la tasa de complicaciones. La tasa de
ablación del tejido corneal causa un aumento de la complicaciones de un cirujano individual disminuye
curvatura en el área circulada de la zona central, corri- rápidamente una vez que se supera la curva de aprendi-
giendo de esta manera la hipermetropía preexistente. zaje y esta curva puede ser acortada si uno es lo suficien-
Para poder comprender estas diferencias bá- temente afortunado para ser asistido y supervisado por
sicas entre la corrección refractiva quirúrgica de la un cirujano más experimentado.
miopía y/o el astigmatismo y la hipermetropía, por Waring recomienda varias estrategias para la
favor, vea las Figs. 59 y 60 y lea el texto de dichas prevención de complicaciones del LASIK. La mejor
figuras. manera de prevenir las complicaciones con el colgajo es
Cuando se aplana una parte de la córnea, la utilizar meticulosamente una guía preoperatoria para
otra parte se hace más curva. Esto se denomina asegurar que el microquerátomo está bien ensamblado
“acoplamiento” o “coupling”. Para el tratamiento de y funciona perfectamente. En el Emory Vision Correction
la miopía se aplana la córnea central. La periferia se Center se utiliza un protocolo estricto para cada ojo.
hace más curva, pero como la periferia juega un Tanto el cirujano como el técnico están involucrados, de
menor papel en la visión, esto tiene muy poco signifi- manera que cada paso del proceso y aplicación del
cado. Para tratar la hipermetropía se aplana la microquerátomo y del láser se revisa, de la misma
periferia (media) y la córnea central se hace más manera que los pilotos y copilotos completan una guía de
curva, obteniéndose el efecto refractivo deseado. verificación antes del despegue de un avión. La revisión
La QR corrige la miopía al debilitar la córnea de esta lista prácticamente elimina la posibilidad de un
periférica. La periferia debilitada se hace más curva error técnico.
y la córnea central se hace más plana como respuesta La segunda estrategia en las prioridades para
de acoplamiento. evitar las complicaciones es conocer por adelantado los
Al tratar el astigmatismo con el excimer, una posibles problemas de algunos pacientes particulares.
vez que se aplana un sector corneal, el sector que Aquellos pacientes con hendiduras palpebrales peque-
forma un ángulo recto con él se hace más curvo y ñas y córneas muy curvas o de poco diámetro deben
aumenta su efecto refractivo. Por el contrario, cuan- identificarse previamente, así como aquellos que tienen
do en la queratotomía se debilita un sector corneal y dificultad para mantenerse quietos o que tienden a apre-
por ende se hace más curvo, el sector ortogonal se tar los ojos. Si el cirujano decide realizar el LASIK a
hace más plano. Una sutura límbica tensa aumenta pesar de estas limitaciones y desventajas, debe realizar
la curvatura de la córnea en ese meridiano, y conse- algunos ajustes con anterioridad para asegurar el buen
cuentemente el meridiano opuesto se aplana. La funcionamiento de los instrumentos en estos pacientes
remoción de la suturas revierte los dos efectos. Estos individuales.
son ejemplos de “acoplamiento”.
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Figura 61: Ablación Miópica Bien Centrada Vs. Ablación Miópica Descentrada Superiormente
La meta es producir una ablación miópica correctamente centrada sobre la pupila, como se
muestra en la figura “A”. En la figura “B” (vista del cirujano) el disco de la ablación está descentrado
superotemporalmente. La luz entra a la pupila desde el disco donde se realizó la ablación. El borde del
disco – que posee una pobre calidad óptica-, y la córnea no tratada subyacente a este disco producen una
imagen completamente desenfocada. Además, la misma descentración causa un astigmatismo irregular.
Todo esto ocasiona un paciente insatisfecho.
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los síntomas del paciente.
2) La Ablación Intrapupilar (Fig. 62): Este es el resultado de realizar una ablación con láser más
pequeña que el diámetro de la pupila. Al agrandarse la pupila en la oscuridad, el paciente recibe una imagen fantasma
producida por la córnea paracentral no corregida. Esta complicación, muy molesta, se puede evitar si seguimos el
principio básico: no intente realizar el LASIK en pacientes con miopía mayor de –10 D. En estos pacientes es
necesario que el cirujano realice una ablación estromal más profunda utilizando un diámetro más pequeño, para así
conseguir una corrección miópica mayor. Esto se lleva a cabo respetando el protocolo estricto de la ley de José
Barraquer (Fig. 28) de la profundidad de estroma a la que debe llegar la ablación.
Si el diámetro de la ablación es más pequeño que el diámetro de la pupila, la retina recibe una imagen clara
y precisa del disco donde se aplicó la ablación y además una segunda imagen desenfocada procedente del anillo de
la córnea circundante no tratada.
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intervención quirúrgica mayor.
Consideraciones para las Complicacio- Colgajos Incompletos
nes Transoperatorias del Colgajo
Los colgajos incompletos (Fig. 63) son produci-
dos por un fallo eléctrico, el uso incorrecto del pedal del
Perforación Corneal microquerátomo automatizado o la obstrucción del en-
granaje por párpados, pestañas, espéculo blefarostático,
Esta es una complicación, infrecuente pero campo estéril o conjuntiva redundante. Si el colgajo está
devastadora, debida al mal ensamblaje del casi completo, es posible completar el corte manual-
microquerátomo. Con frecuencia la placa de espesor mente. Si existe un colgajo incompleto, a menos que se
está ausente o mal insertada. El diseño del Hansatome pueda completar el corte adecuado manualmente, es
de Chiron (Figs 47-B y E) evita este error al incorporar mejor abortar la cirugía, reponer el colgajo en su lecho y
la placa de espesor en la cuchilla. Debido a la muy alta repetir el procedimiento con una placa de espesor dife-
presión intraocular generada por el anillo de succión, la rente en una fecha posterior. No continúe con la cirugía
perforación es seguida de una expulsión inmediata de las y no realice la ablación con el láser. Sea prudente:
estructuras intraoculares y el vítreo, requiriendo una espere 3 meses e inténtelo nuevamente, esta vez con
extrema cautela.
Es importante mantener el paso del microquerátomo libre de obstáculos durante la queratectomía El diámetro ideal
del colgajo para una buena ablación central debe permitir ablaciones superiores a 4.5 mm. En los casos donde hay un corte
incompleto (IF) con diámetros menores a los esperados, se recomienda, solamente en las miopías bajas, reducir la zona óptica
del tratamiento de manera que se pueda continuar el procedimiento. Si la queratectomía no lo permite, es preferible suspender
el procedimiento y no aplicar el láser (L). En la siguiente intervención, 2 ó 3 meses más tarde, ser recomienda realizar una nueva
queratectomía 10 – 20 micras más profunda si la paquimetría lo permite. Observe en esta ilustración que si se aplica el láser
a pesar de un corte incompleto (IF), la ablación de la bisagra puede causar opacidades en esta área, inducir astigmatismo
irregular y producir deslumbramiento y distorsión permanente de la imagen.
Corte Incompleto
(Accione sobre el Videoclip)
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Desgarros en el Colgajo
(Accione sobre el Videoclip)
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Colgajos Libres (Fig. 65) producirse formación excesiva de opacidad. Si la córnea
se ha tornado muy delgada o su superficie muy irregular,
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Los colgajos libres (Fig. 65) son producidos por la otra alternativa es realizar una queratoplastía lamelar.
fallas en el ensamblaje del microquerátomo, curvatura
corneal plana y/o succión inadecuada. Si el colgajo no
Adhesión Inadecuada del Colgajo
se ha edematizado demasiado puede volver a adherirse al La adhesión inadecuada del colgajo puede de-
estroma espontáneamente. Si se corta un disco entero, berse a la irrigación excesiva durante la colocación del
como se muestra en la Fig. 65, simplemente se puede colgajo o a la excesiva manipulación del colgajo. El
dejar en el microquerátomo mientras se realiza la abla- colgajo puede volver a adherirse si se aprieta y frota
ción con el láser sobre el lecho. Luego, el disco se coloca cuidadosamente sobre su lecho y se le permite más
sobre el ojo con o sin suturas. Si el colgajo libre no está tiempo de los 4 minutos normales para que se seque. Si
en el microquerátomo y el cirujano necesita obtener una esto no es suficiente, debe ser suturado.
orientación correcta y asegurar si el colgajo está al revés
o no, se pone el colgajo libre en un plato de transplante Detritus Atrapado
sin irrigación y éste debe recuperar espontáneamente su
forma normal. El detritus atrapado puede provenir de la película
Es importante orientar adecuadamente las mar- lacrimal, soluciones de irrigación contaminadas, instru-
cas preoperatorias para volver a colocar el colgajo co- mentos quirúrgicos incluyendo esponjas o contamina-
rrectamente, tal como se describe en la Fig. 45. Si es ción atmosférica del quirófano. Aunque usualmente no
necesario, el colgajo se puede suturar en su lugar. afecta el resultado visual o la cicatrización del colgajo,
Gimbel destaca que si se ha perdido un colgajo este detritus debe ser eliminado por irrigación debajo del
libre, existen dos opciones. El cirujano puede permitir colgajo al final del procedimiento. Las soluciones para
que el estroma vuelva a epitelizar. En este caso, el la irrigación nunca deben tomarse de un recipiente
resultado refractivo puede ser satisfactorio, pero puede abierto, sino directamente de la botella del fabricante.
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den ser disminuídos y hasta eliminados.
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postoperatorio requiere mantener una superficie epitelial
húmeda y uniforme, de manera que el párpado no empuje
Dislocación y Deslizamiento del Colgajo el colgajo fuera de su lugar. La superficie húmeda se
mantiene con la instilación frecuente de lágrimas artifi-
Otra complicación postoperatoria es la disloca- ciales en el postoperatorio y con la mínima alteración
ción del colgajo. Si esto ocurre, el colgajo debe ser epitelial durante la cirugía. Además, el cirujano debe
recolocado después de haber limpiado cuidadosamente asegurarse que el borde del colgajo se mantiene plano y
la superficie estromal del colgajo y el lecho. Waring seguro sin áreas de elevación o plegamiento antes de que
sutura el colgajo en su posición con una sutura continua el paciente abandone la clínica. Se puede colocar un
antitorque de ocho puntos con nilón 10-0. Aunque el lente de contacto blando terapéutico sobre el ojo después
colgajo se puede volver a colocar sin suturas, una vez que de la cirugía si existen abrasiones corneales, para dismi-
el estroma se torna edematoso, el colgajo se puede nuir la rugosidad e incomodidad subsecuente y para
desplazar fácilmente. Por esto, Waring considera que la reducir las probabilidades del desplazamiento del colga-
sutura es la técnica más segura para fijar el colgajo. En jo. Este lente permanece en lugar 1 ó 2 días y luego se
su experiencia sobre el desplazamiento de colgajo en el retira. El desplazamiento del colgajo varía en frecuencia
Emory, Waring y sus colegas han notado que la entre diferentes cirujanos. Waring atribuye esta dife-
recolocación del colgajo no afecta la ablación básica. rencia a la falta de difusión del conocimiento en cuanto
Puede haber una muy buena visión a pesar de un despla- a las técnicas que algunos cirujanos han desarrollado
zamiento de colgajo.
La prevención de los
deslizamientos de colgajo en el
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Técnica de LASIK
(Accione sobre el Videoclip)
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endocrecimiento epitelial y está avanzando en sentido recurrencia del endocrecimiento epitelial (Fig. 71). Rara
centrípeto, el colgajo debe levantarse y el epitelio y el vez aparece epitelio debajo del centro del colgajo si no
tejido fibroso deben ser mecánicamente raspados del hay comunicación con el borde. La invasión epitelial
lecho y de la porción posterior del colgajo (Fig. 70). El debe tratarse precozmente porque es de fácil manejo en
colgajo se recoloca de la misma manera que se haría una etapa temprana. Si el centro del colgajo y el lecho no
después de un procedimiento LASIK. Waring coloca están afectados, el tratamiento con el láser tampoco se ve
una sutura simple o doble en el lugar donde se encontraba afectado. Es un error esperar a tratarlo a que el
el epitelio para facilitar el cierre de la fístula y evitar la endocrecimiento epitelial llegue a la zona pupilar
Figura 71: Tratamiento de la Invasión Epitelial Bajo el Colgajo Lamelar – Paso 2: Suturas
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(Fig. 72). por el vapor corneal liberado. El problema ocurre rara
Islas Centrales vez con los láseres de barrido de hendidura y de punto
volante (Figs. 16-20) y las modificaciones de los progra-
mas lo han hecho menos común con los láseres de haz
Las islas centrales se producen por una hidratación ancho (Fig. 15). Las islas centrales causan deslumbra-
estromal no homogénea o la obstrucción del haz del láser miento e imágenes fantasma. Con frecuencia desapare-
cen espontáneamente en un período de 3 a 12 meses.
Figura 72: Células Epiteliales Observadas en las Áreas Paracentral y Medioperiférica del Colgajo
El endocrecimiento debe tratarse tempranamente porque es más fácil de remover en una etapa precoz,
como se muestra en las Figs. 69-71. Es un error esperar a que la invasión epitelial llegue a la zona pupilar o aún
al área paracentral para tratarla, como se muestra en esta figura. La acumulación de células epiteliales puede tener
varias formas. Usualmente aparece en el centro o el margen del colgajo como zonas de conglomerados algodonosos.
Produce astigmatismo irregular e impedimento visual cuando se localiza centralmente.
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CAPITULO 4 Gimbel, H., Anderson, E., "Intraoperative Complications",
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Highlights of Ophthalmology
Técnicas Quirúrgicas
para la Miopía Leve a
Moderada
(-1.00 a –5.00 D)
CAPITULO 5
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(QFR)
QUERATECTOMÍA FOTOREFRACTIVA
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Esta vista externa magnificada muestra el tratamiento de la cornea central con el excimer laser para QFR. El haz
del laser (1) ablaciona el tejido corneal superficial en un monto predeterminado. Esta ablación creará un cambio refractivo
para corregir la miopía, aplanando ligeramente la curvatura corneal central. La forma preoperatoria es mostrada para su
comparación con las siguientes figuras.
El profesor Dr. Rosario Brancato, uno de los Otras Indicaciones para la QFR en
científicos más eminentes del mundo con énfasis espe- lugar del LASIK (Fig. 74)
cial en láseres y su uso en la oftalmología, considera que
la QFR ha probado ser muy efectiva y predecible en la
Además de las indicaciones para la QFR mencio-
corrección de las miopías leves a moderadas. La
nadas anteriormente, las siguientes condiciones hacen la
seguridad de este procedimiento ha sido evaluada exten-
QFR una mejor opción que el LASIK:
samente con un mínimo porcentaje de ojos sufriendo una
1)Córneas más delgadas que 250 micras en el
pérdida de la agudeza visual mejor corregida luego del
lecho estromal. Estas córneas no permiten un procedi-
tratamiento. A pesar de esto, Brancato actualmente pre-
miento LASIK seguro y efectivo (Fig. 28).
fiere el LASIK en la mayoría de los casos de miopía entre
2) Pacientes con incisiones corneales previas por
–2.00 y –10.00 dioptrías, así como lo hacen la mayoría
QR o queratotomía astigmática y que requieren cirugía
de los cirujanos refractivos una vez que manejen el
refractiva adicional.
microquerátomo en forma aecuada.
3)Pacientes hipercorregidos con QR previa
Aunque la QFR es segura y efectiva, tiene una
(hipermétropes).
incidencia relativamente alta de opacidad corneal
postoperatoria, frecuentemente demorando la recupera-
ción visual.
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El globo ilustrado se divide en dos mitades (superior e inferior) para la comparación directa de los cambios en
la curvatura corneal pre y postoperatorios con la QFR, y cómo se relaciona al cambio resultante de la refracción, La mitad
superior muestra una cornea preoperatoria con mayor curvatura (a) causando un efecto refractivo miope. Observe que el
punto focal (b), (de una fuente luminosa puntual) está anterior a la retina. La mitad inferior muestra la córnea central tratada
más plana (c) después de la QFR. El cambio refractivo negativo resultante causa que la luz se enfoque sobre la retina (d).
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polimetilmetacrilato (PMMA) gas permeables por un se regenera.
mínimo de 3 semanas. Estas medidas no solamente brindan los mejores
La evaluación preoperatoria detallada presenta- resultados postoperatorios, sino que contribuyen
da en el Capítulo 3 es esencial. significativamente a la satisfacción del paciente. Debido
a que el paciente promedio de QFR está en +1 el primer
día postoperatorio, se puede utilizar un lente de contacto
Técnica Quirúrgica
desechable de +1 para corregir la hipermetropía leve. En
lugar de estar en 20/200, los pacientes estarán en 20/60
La cirugía en si comienza con el marcado del ó 20/70 y funcionales el primer día. Estos lentes sola-
centro de la pupila (Fig. 44). mente cuestan aproximadamente US$2 cada uno.
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epitelio esté intacto, porque existe un riesgo de infección
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3) Esteroides: su uso en el postoperatorio sigue
con un lente de contacto blando terapéutico y un defecto siendo controversial. No se ha comprobado que evitan
epitelial grande. El examen diario del paciente mejora el o reduzcan la duración de la opacidad que aparece en un
nivel de comodidad del paciente y disminuye la ansiedad número significativo de pacientes después de la QFR
y el dolor postoperatorio. Después de la epitelización (Fig. 77). La medida más efectiva es mantener la
(usualmente 3 ó 4 días) suspenda el uso de los lentes de película lacrimal corneal en buenas condiciones por lo
contacto y los gotas no esteroideas. menos 6 meses a un año con lágrimas artificiales libres
Los antibióticos tópicos más utilizados en la de preservantes. Esto parece ser más importante que las
QFR y otros procedimientos refractivos quirúrgicos son gotas esteroideas.
Ciloxán (ciprofloxacina HCl al 0.3% — Alcon) y Ocuflox
(ofloxacina – Allergan). Cualquiera de los dos puede
utilizarse una gota cada 10 minutos por tres veces en el Cambios Postoperatorios en la Forma Corneal
preoperatorio inmediato y postoperatoriamente cuatro
veces al día por cinco días para proteger el ojo después
Después de una QFR para la miopía de –1.00
de la remoción del lente de contacto de vendaje. Los
–5.00 D, la curvatura corneal central del área tratada con
antibióticos tópicos se continúan hasta que el epitelio
el láser es aplanada, disminuyendo o corrigiendo así el
corneal haya cicatrizado completamente.
error refractivo existente (Figs. 78 y 79).
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Figura 78: Técnica Quirúrgica de la QFR – Vista Externa Postoperatoria del Cirujano
En esta vista postoperatoria, la curvatura de la córnea central del área tratada con el láser (t) se observa efectivamente aplanada,
disminuyendo o corrigiendo la miopía preexistente (ver también la Fig. 74). La curvatura corneal preoperatoria (más curva) se muestra como
imagen fantasma para la comparación. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar el
concepto de este procedimiento.)
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En el proceso de reformación de la
córnea, el láser de excimer destruye el epite-
lio basal en el área de tratamiento. Es adicio-
nal a la remoción mecánica del epitelio corneal
mostrado en la Fig. 75 como el primer paso
de la operación. En el postoperatorio, el
epitelio corneal de la córnea no tratada cir-
cundante re-epitelizará naturalmente (flechas)
Importancia de la Rápida Re- el área tratada. Este proceso toma 3 ó 4 días
y es esencial para obtener buenos resultados
epitelización del Área Tratada postoperatorios, incluyendo la prevención
de infecciones.
La re-epitelización rápida es esencial para la
recuperación rápida y segura (Fig. 80). Usualmente
toma 3 ó 4 días para que toda la superficie epitelial
cicatrice. En este tiempo el paciente utiliza en lente de
contacto blando de vendaje y es tratado con AINEs
tópicos y antibióticos tópicos. La re-epitelización
prolongada puede causar incomodidad, dolor y riesgo de
infección.
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SACI
SEGMENTOS ANULARES CORNEALES
INTRAESTROMALES
bado el procedimiento (Figs. 81-86).
La tecnología de los SACI es posiblemente el 2. El procedimiento quirúrgico es seguro. El
desarrollo más importante en la cirugía refractiva riesgo de perforación es prácticamente nulo.
para los niveles bajos de miopía (-1.00 a –3.00 D y el
astigmatismo de 1.00 D o menor) desde el desarrollo de 3. La cirugía es fácilmente realizada a un costo
las técnicas del láser de excimer. Este grupo incluye la relativamente bajo y proporciona rehabilitación vi-
mayoría de miopes. sual muy rápida. Los SACI al fin brindan un procedi-
miento refractivo que técnicamente no es muy tedioso
Por qué los SACI son un Desarrollo tan para que la mayoría de los cirujanos de cámara ante-
rior puedan realizarlo de manera segura y efectiva en
Importante sus pacientes.
1. Los resultados clínicos confirmados son 4. Debido a su relativa simplicidad y con un costo
excelentes, la FDA de los EUA recientemente ha apro- accesible a muchos más pacientes que los procedimien-
tos con el láser de excimer, con el tiempo el SACI se
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convertirá en el procedimiento de elección en pacien- Breve Historia del Desarrollo
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tes con –1.00 a –2.75, -3.00 como máximo, y astigmatis-
mo muy leve (0.75 D, máximo –1.00 D). Esta cirugía José Barraquer fue el pionero del estudio de los
en la actualidad no corrige el astigmatismo. dispositivos intracorneales en la queratofaquia en 1949.
5. Los SACI proporcionan corrección estable y En 1966 reportó resultados relativamente desalentado-
predecible por varios res con implantes
años postoperatorios. lenticulares sintéticos.
La tecnología
6. Los resultados innovadora moderna de
visuales son excelentes. los SACI se debe al
Los SACI no tocan el trabajo combinado de
área central de la córnea A.E. Reynolds, O.D.
de manera que los pa- patentado en 1984, J.Z.
cientes conservan su agu- Krezanoski, PhD. y
deza visual mejor corre- John Petricciani. Esto
gida con anteojos. indujo la formación
de la KeraVision
7.Los SACI C o r p o r a t i o n
pueden ser reversibles (California), que ha sido
o ajustados, a diferencia responsable del desarro-
de los procedimientos llo técnico y el
con el láser de excimer, financiamiento signifi-
Los ajustes se pueden cativo de las investiga-
realizar fácilmente al ciones extensas.
intercambiar los segmen- Los pioneros que
tos anulares (Fig. 82). realizaron el trabajo de
Los segmentos también las investigaciones por
pueden removerse, revir- lo menos por 10 años
Figura 81: Segmentos Anulares Corneales Intraestromales
tiendo de esta manera el (SACI) para comprobar final-
efecto refractivo si así se mente su éxito y seguri-
desea (Figs. 83-86). Concepto artístico de los SACI. Introducción de los
dad son el Dr. Walton
segmentos anulares dentro del estroma corneal medioperiférico
de una manera fácil y segura para alterar la curvatura corneal Nose y el profesor
central sin tocar la misma córnea central. Dr. Rubens Belfort en
la Escuela de Medicina
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de la Universidad Federal en Sao Paulo, Brasil, y el Dr. los resultados hasta ahora así como el potencial del anillo
David J. Schanzlin en los Estados Unidos. Los tres intracorneal como una técnica para corregir la hiperme-
colaboraron trabajando independientemente en una co- tropía y la presbicia así como grados bajos de miopía. El
ordinación admirable para desarrollar las técnicas en Dr. Arturo Chayet de México tiene experiencia utili-
humanos. zando los anillos en casos de presbicia e hipermetropía,
Luego de experimentos extensos y cuidadosos Sus resultados parecen ser alentadores pero requieren
en animales, el Dr. Walton Nose y el Dr. Rubens evaluación adicional a largo plazo.
Belfort operaron los primeros casos ciegos y 10 pacien-
tes miopes en 1991. Después de esto procedieron a Mecanismo de Acción de los SACI en las
utilizar diferentes tipos de anillos para tratar varios
grados de miopía. Se siguieron estrictamente protocolos
Miopías Leves
con restricciones específicas tanto en Sao Paulo con Loa anillos consisten de dos segmentos anulares
Belfort y Nose como en los Estados Unidos bajo la
supervisión de Schanzlin, finalmente logrando aproba-
ción de la AAD en los EUA. Belfort está optimista sobre
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Corporation en California (Figs. 82, 83, 84, 85, 86). La inflamación corneal.
técnica de los SACI proporciona volumen al estroma
medioperiférico. Los segmentos anulares intracorneales TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA
literalmente obligan que las fibras lamelares forman un
domo arriba y debajo del anillo (Figs. 82, 83). Esto
LOS SACI
acorta y aplana la córnea central y periféricamente (Figs. Los segmentos anulares se venden bajo el nom-
84, 85, 86) reduciendo la miopía. El implante anular bre de “Intacs” por el fabricante, KeraVision Inc. de
aplana la córnea en una manera diferente a los procedi- Fremont, California (Figs. 83, 84, 85, 86).
mientos incisionales o de ablación con láser. El anillo
aplana la córnea periférica más que la central (Figs. Evaluación y Preparación Preoperatoria
84, 85).
A diferencia de esto, los procedimientos La evaluación preoperatoria, la preparación del
incisionales y de ablación convierten la forma corneal paciente para la cirugía y el manejo postoperatorio son
normal a una más aplanada centralmente. La manera en básicamente los mismos que para las otras técnicas de
que los SACI aplanan la córnea central sin tocarla cirugía refractiva descritas en el Capítulo 3.
disminuye la incidencia de aberraciones observadas con Es un procedimiento ambulatorio que toma poco
otros procedimientos. tiempo realizar. Puede utilizarse la tetracaína como el
anestésico tópico, una gota cada 10 minutos desde la
preparación del ojo para la cirugía hasta el inicio del
Como los SACI Afectan la Fisiología procedimiento.
Corneal La preparación y la colocación de los campos
estériles son importantes porque las pestañas debe cu-
De acuerdo con el Dr. Terry Burris, existen brirse y aislarse para que el segmento anular no entre en
investigaciones que revela que un dispositivo estrecho, contacto con las pestañas que podrían llevar bacterias al
como el implante anular, aunque sea impermeable, pue- canal intraestromal (Fig. 82).
de ser mantenido dentro del estroma particularmente si El espéculo palpebral liviano de alambre es el
se coloca relativamente profundo. La difusión lateral de más utilizado. La mayoría de los cirujanos de los EUA
nutrientes alrededor del dispositivo permite el acceso a utilizan la solución Betadine (yodo povidona – Perdue
las capas corneales superficiales que normalmente reci- Frederick) para pintar los párpados y pueden colocar
ben su nutrición del riego sanguíneo del limbo y el solución de yodo povidona al 2% en el fondo de saco por
acuoso. Los SACI no alteran significativamente la 1 ó 2 minutos y luego enjuagar antes del procedimiento
distribución de glucosa en la córnea. para asegurarse de no implantar bacterias. En otras
Estudios clínicos anteriores con otros dispositi- partes del mundo, el uso preferencial del antiséptico
vos intraestromales demostraron que los materiales profiláctico puede variar pero puede utilizarse como una
biocompatibles podrían ser bien tolerados sin estimular guía para enfatizar que deben tomarse medidas más
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Esta vista transversal de la cámara anterior muestra la localización de los tractos (T)
que son disecados en el estroma corneal. Se forma un tracto en el estroma a una profundidad
fija predeterminada en una forma circular (flechas azules) alrededor de la zona óptica (Z). Esto
se lleva a cabo con un instrumento especial. Note la curvatura de la córnea central (flecha roja)
para compararla con la próxima figura.
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Figura 85: Anillo Corneal Intraestromal –
Mecanismo de Acción – Vista Postoperatoria
fijación del ojo. 11-0 para asegurar el cierre de los bordes incisionales. Si
las heridas se dejan abiertas o ligeramente abiertas
3) La Implantación del Anillo durante las primeras 1 ó 2 semanas postoperatorias, las
lágrimas pueden penetrar el canal y pueden causar varia-
Una vez suspendida la succión se inserta uno de bilidad en la cicatrización o en la visión a lo largo del día.
los dos SACI y se rota al canal en sentido horario o Por supuesto, el suturado tiene la desventaja de inducir
antihorario y se coloca en su lugar con un gancho de astigmatismo si se anudan muy ajustadas. Tenga esto
Sinskey. Su par es rotado de manera similar a la porción presente. Las suturas deben removerse aproximadamen-
respectiva del canal. Como lo describió el Dr. Daniel te 1 mes después de la cirugía.
Durrie, hay un anillo de SACI en sentido horario y en
sentido antihorario (Fig.82). Cada anillo está marcado Resultados Visuales
en su envoltura para saber en qué dirección colocarlo.
Estos se colocan en el canal con un movimiento rotatorio El Dr. Schanzlin reporta que de acuerdo con la
o de discado. información de la FDA, el 97% de los pacientes tienen
una visión de 20/40 o mejor. Al año, el 74% de los
4) Paso Final – Suturado pacientes tienen visión 20/20 y el 53% ven 20/16 o
mejor. Aproximadamente el 30% ven 20/12.5 o mejor al
Se coloca una sutura simple con nylon de 10-0 u año.
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De manera similar al LASIK, el 35% de los mejorando de manera que a los 12 meses, el 53% veían
pacientes tienen 20/20 o mejor al día postoperatorio, el 20/16 y el 74% veían 20/40.
13% están en 20/16 o mejor y lo mantienen por el resto La recuperación visual es igual de rápida, si
del tiempo y el 57% logran ver 20/25 o mejor al primer acaso no es más rápida que en el LASIK. La
día postoperatorio . Al mes, el 41% están en 20/16 y el predictabilidad es buena con un 68% de los pacientes
62% en 20/20, según el Dr. Schanzlin. dentro de 0.5 D de plano.
A los 6 meses, la mitad logran una visión de 20/ La pérdida de la agudeza visual mejor corregida
16 y el 70% logran una visión de 20/20. Esto continua no es un aspecto significativo con los SACI porque no se
toca el centro corneal. Pocos casos han tenido un
astigmatismo inducido por un anillo dislocado
inferiormente. Por ende, el centrado al colocar los
anillos es la clave.
Esta vista frontal del ojo muestra los elementos del anillo corneal intraestromal (R) en su
posición final en la periferia de la zona óptica (Z). Comparado con la corrección con láser para la
miopía, este procedimiento tiene la ventaja de ser reversible a través de la remoción quirúrgica simple
de los elementos anulares.
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QR
Queratotomía Radial
La Situación Actual de la Queratotomía nes más cortas para preservar la fuerza del globo y
disminuir la hipermetropización a largo plazo. Con
Radial (QR) estos tres avances, la queratotomía radial moderna
sigue siendo una opción a considerar tanto para el
George Waring considera que la queratotomía cirujano como para el paciente (Fig. 87).
radial (QR) para la miopía sigue siendo un procedimien- Waring opina que la queratotomía radial sigue
to aceptable para el inicio del siglo 21. Esta operación se siendo de utilidad. Es particularmente importante en las
conoce en su sentido moderno desde hace 50 años. Tiene áreas donde no está disponible el láser de excimer, que
aún más utilidad considerando los avances recientes de incluyen las mayoría de las ciudades del mundo. La
la técnica: la cirugía en etapas permite los retoques para mayoría de los oftalmólogos y grupos de oftalmólogos
afinar la cirugía para un paciente individual; bisturíes de no pueden gastar US$500,000 en un láser y no pueden
mayor seguridad crean incisiones más uniformes; la sufragar el costo que su mantenimiento requiere. Sin
Mini-QR diseñada por Lindstrom depende de incisio- embargo, pueden sufragar el costo de la QR. Ahora que
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el procedimiento ha sido formalizado en sistemas y se ha Ha observado que el países “menos desarrolla-
enseñado en cursos alrededor del mundo, la queratotomía dos económicamente”, los cirujanos oftalmólogos de las
refractiva puede llegar a ser parte de la práctica del áreas rurales siguen realizando la QR como una parte
cirujano de segmento anterior bueno, bien entrenado y importante de su práctica quirúrgica, aunque en las
prudente. grandes ciudades de esos países está disponible la tecno-
Aron Rosa de París, Francia, está de acuerdo con logía avanzada del láser de excimer en las grandes
esto. Aunque es una experta en láser, ella realiza la QR instituciones o en las clínicas oculares privadas.
con frecuencia, particularmente como retratamiento. La QR puede continuar disminuyendo con el
El profesor Dr. Juan Murube (Madrid, España) advenimiento de los SACI mencionados en esta capítulo
uno de los cirujanos refractivos más prestigiosos de que tienen las mismas indicaciones (miopía leve) que la
Europa también tiene gran experiencia con las necesida- QR pero es segura, predecible, no requiere gran pericia
des de las poblaciones en diferentes regiones del mundo, quirúrgica, resultados clínicos excelentes confirmados y
piensa que la QR sigue siendo una operación válida sin rehabilitación visual rápida.
embargo, su uso está decayendo lenta pero Aún necesitamos saber cuál será su costo para el
contínuamente.. grupo de pacientes en diferentes países que les va bien
con la QR cuidadosamente planificada y realizada.
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Figura 88: El Procedimiento de la Mini-QR diseñado muestra bajo la flecha 3 pero en dirección opuesta y el
por Lindstrom – Vista Lateral segundo pase se realiza en dirección central (flecha – 3) con
el bisturí de QR (k). El lado izquierdo de la córnea muestra
Se muestra una sección de córnea removida para una incisión completa de Mini-QR. Observe la extensión
revelar la córnea en vista transversal. Las incisiones de la central menos cortada de esta incisión 8u). El efecto de las
Mini-QR de 2 mm a 2.5 mm se extienden dentro de la zona incisiones es causar la protrusión de la córnea en los lugares
de máximo beneficio entre la zona central clara (z) y la donde se cortó (flecha –4), produciendo un aplanamiento
marca del diámetro de 8 mm (m). Las incisiones son contrario de la córnea central (flecha –sobre Z). Esta
iniciadas en el borde de la marca de la zona central clara aplanación de la córnea central tiene efecto correctivo
donde son ligeramente menos cortadas (flecha – 1). El sobre la miopía. El recuadro muestra la configuración del
primer pase se realiza periféricamente (flecha – 2), aquí se procedimiento de cuatro incisiones.
Técnicas de la QR
Existen dos técnicas para la queratotomía radial y su objetivo principal es tratar las
miopías leves a moderadas. Estas incluyen: 1) La Mini-QR (Mini Queratotomía Radial)
(Fig. 88), que está esencialmente indicada en las miopías más leves entre –1.00 y –3.00
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dioptrías, con la alternativa de realizar 4, 6 y hasta 8 leve de –1.00 a –3.00 D y nunca la usa con más de 4
cortes dependiendo del paciente. 2) Queratotomía (cuatro) cortes. El observa que la QR y la Mini-QR se
Radial Convencional. Esta última puede también uti- adecuan más fácilmente para los retratamientos y el
lizarse con 4 u 8 cortes dependiendo de la cantidad de afinamiento de la queratectomía fotorefractiva (QFR).
corrección deseada. La diferencia principal entre estas La Mini-QR también es muy útil como un pro-
dos técnicas es que en la Mini-QR, el cirujano utiliza cedimiento de retratamiento (2 a 4 pequeñas incisio-
pequeñas incisiones de 2.0 y 3.0 mm (Fig. 88) en lugar nes) cuando existe una ligera miopía residual después de
de las incisiones más grandes utilizadas para la una QR, una Mini-QR, una operación con el láser de
queratotomía convencional que varían entre 4.5 y 5.0 excimer y en la cirugía de catarata. La técnica quirúrgica
mm de longitud (Fig. 87). no es particularmente tediosa.
El desarrollo de la Mini-QR por Lindstrom
estimuló gran interés por algunos problemas observados
Manejo y Consideraciones Preoperatorias
con la queratotomía radial, fundamentalmente un cam-
bio refractivo con una lenta tendencia a la hipermetropía
en un porcentaje significativo de pacientes durante diez Las medidas especiales en la evaluación y el
años después de realizar la cirugía. asesoramiento del paciente de cirugía refractiva, la de-
terminación paquimétrica del espesor corneal (Fig. 28),
la topografía corneal y otras consideraciones se mencio-
Indicaciones para la QR y la Mini-QR naron ampliamente en el Capítulo 3. La anestesia tópica,
un espéculo palpebral adecuado, precauciones de lim-
Para los pacientes más allá de –2.50 y –3.00 pieza y esterilización del quirófano, fijación y marcado
dioptrías, la tendencia actual es remplazar la queratotomía del eje visual (Fig. 44) se mencionan en el Capítulo 4.
radial por las técnicas de cirugía refractiva con el láser de Los medicamentos antibióticos y anti-inflamatorios a
excimer, preferiblemente el LASIK y luego la QFR utilizar tópicamente en el pre y postoperatorio se presen-
como segunda elección si es hasta –5.00 D. tan en el Capítulo 5, páginas 106-108, para todas las
Esto es solamente si el láser de excimer está cirugías refractivas más importantes.
disponible y si el paciente tiene una situación económica
favorable y puede sufragar los costos involucrados con
¿Por Qué es tan Importante Marcar el
la cirugía con el láser de excimer. La queratotomía radial
en pacientes entre –3.00 y –5.00 sigue realizándose Centro Pupilar?
cuando está indicada, en manos de un cirujano experi-
mentado, pero solamente si no existe otra opción. Si no se marca el centro pupilar adecuadamente,
Lindstrom sigue utilizando la QR, básicamente se centrará la zona óptica libre del ojo del paciente
la Mini-QR aunque su extensa consulta quirúrgica se alrededor de una marca del eje visual incorrecta y puede
realiza en un centro ocular avanzado en Minneapolis y su realizarse incisiones radiales accidentalmente a través
procedimiento de elección en la mayoría de los casos el de el eje visual real, causando una disminución de la
LASIK. Puede utilizar la Mini-QR o la QR en miopía visión y deslumbramiento (Fig. 44).
Programando el Espesor Corneal con el
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que entonces brinda un centrado adecuado de la zona
óptica clara (Figs. 89, 90).
2) la segunda y más importante ventaja es que
marca sobre la zona óptica clara los cuatro (4) radios
básicos a 90° uno del otro (Fig.91). El cirujano tiene una
clara referencia visual de los sitios exactos donde va a
iniciar las incisiones radiales. El cirujano inicia la
incisión al borde de las marcas hechas con el marcador
y tiene una guía clara de cómo y en que dirección
exactamente se debe desplazar e bisturí para realizar y
completar la incisión.
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Este es el único marcador que proporciona esta Aunque el Marcador RIC de Murube solamente
característica específica de valor significativo para el tiene cuatro (4) radios, sirve igual para realizar ocho (8)
cirujano. La mayoría de los otros solamente hacen una incisiones exactamente colocadas porque las otras cua-
marca periférica circular (Fig. 93) que tiene poca utilidad tro (4) incisiones se colocan entre las cuatro (4) origina-
porque a medida que el cirujano procede a deslizar el les (Fig. 92). Debido a que las últimas se marcan a
bisturí, sus manos y el mismo bisturí interfieren con la exactamente 90° una de la otra (Fig. 91), no se comete
visualización exacta de la marca periférica respectiva ningún error al identificar la colocación correcta de la
de manera que no sabe si está en el camino correcto cuatro incisiones adicionales (Fig. 92).
(Figs. 97-98). Para poder detectar si se está realizando el
corte en el radio exacto, se necesita orientar mirando al
radio opuesto,
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Figura 93: Determinación del Espesor Corneal con el Paquímetro Ultrasónico – Guía para Determinar la Longitud del Bisturí
Las mediciones de la paquimetría (P) para determinar el espesor corneal se toman a las 3,6,9, y 12 horas en el borde de la
zona óptica clara. El área sombreada con puntos muestra el sitio actual de la sonda de paquimetría con la vaina de la sonda en el anillo
blanco alrededor de esta área. Se muestra un detalle de la punta de la sonda en el recuadro. Mientras que la vaina de la punta de la sonda
(anillo blanco) pasa por el espesor de la zona óptica (T), la sonda misma (área sombrada con puntos) es tangencial al perímetro externo
de la marca. El bisturí se fija al 100% de la medición más delgada de los cuatro espesores corneales paracentrales. El borde de la zona
óptica clara en esta ilustración se ha marcado con trépano y no proporciona las marcas de los cuatro radios básicos a 90° uno del otro
que se obtienen con el marcador de Murube (Fig. 91).
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Fijación y Uso del Bisturí de Diamante El medidor tipo “moneda” está diseñado para
ayudar al cirujano a revisar la calibración del bisturí de
Una vez que se hayan medido las cuatro (4) áreas una manera segura, sujetando el bisturí firmemente en su
paracentrales (Fig. 93), el bisturí de diamante se fija al lugar, evitando las muescas en el diamante. El bisturí se
100% de la más delgada de las cuatro (Fig. 94). fija con el mango micrométrico pero se verifica con el
Consecuentemente, si las mediciones finales eran de medidor tipo moneda (Fig. 94).
0.52 a las 12:00 horas, 0.53 a las 3:00 horas, 0.54 a las Aunque el bisturí de diamante se calibre con el
6:00 horas y 0.50 a las 9:00 horas, se fija el bisturí en mango micrométrico, que usualmente es preciso, fre-
0.50. cuentemente tiene una variación de varias micras.
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Por ende, en lugar de simplemente calibrar el bisturí con elevada de perforación. Esto se puede evitar con la
el mango micrométrico, el bisturí se coloca en el medidor irrigación frecuente de la córnea y proceder a un buen
tipo moneda y la medición se compara con una tira paso sin perder tiempo una vez que se toman las medicio-
metálica muy cuidadosamente calibrada (Fig. 94). Los nes ultrasónicas.
instrumentos más sofisticados tipo microscopio están
disponibles para la calibración de la profundidad exacta Realizando los Cortes Corneales Radiales
del bisturí.
El diamante se inspecciona bajo alta
Use Baja Magnificación
magnificación y acercamiento en busca de muescas,
mientras está en su mango y se coloca exactamente a la
Se recomienda que las incisiones se realicen en la
profundidad correcta. La punta del bisturí de diamante
más baja magnificación del microscopio porque se nece-
debe estar en perfectas condiciones.
sita visualizar toda la córnea para asegurar que todos los
cortes son radiales. Una alta magnificación producirá
Evitando la Pérdida de Espesor Corneal cortes no radiales y deficientemente espaciados.
y Perforaciones
El Papel de la Acomodación del Cirujano
Durante este tiempo, la córnea debe estar cubier-
ta con esponjas Weck-cel empapadas en anestésico Si el cirujano tiene menos de 40 años, debe
tópico de elección del cirujano y el asistente debe estar enfocar muy cerca al ojo y usar su acomodación porque
colocando gotas anestésicas cada 10 segundos mientras durante los cortes presionará el globo fuertemente hacia
que el cirujano está calibrando el bisturí. Si la córnea no atrás desplazándolo hacia la grasa orbitaria. Una ciruja-
se humedece contínuamente, perderá uno por ciento de no más joven puede relajar la acomodación si el ojo se
su espesor por cada minuto que está expuesta a la luz aleja. Un cirujano mayor sin reserva acomodativa tiene
caliente del microscopio. Consecuentemente, si la cór- que volver a enfocar rápidamente arriba y abajo con el
nea es delgada y si el bisturí está calibrado con las control de pie del microscopio durante cada corte, que
mediciones de la paquimetría ultrasónica tomadas mien- puede ser ligeramente inconveniente pero seguramente
tras la córnea estaba más gruesa, habrá una incidencia se puede dominar.
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Técnica de Incisiones Radiales
Las incisiones se realizan comenzando
en el borde de la zona óptica clara central y
se dirigen hacia el limbo (Figs. 95 y 96). Para
realizar una incisión, las guías del marcador
de Murube son muy útiles (Figs. 89-91). El
método conocido como la técnica rusa co-
mienza en el limbo y está dirigida hacia la
zona óptica. El último, sin embargo, se ha
abandonado por la mayoría de los cirujanos
porque producía frecuentes y serios errores.
Las incisiones penetraban el eje visual y
causaban una disminución permanente de la
agudeza visual.
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Posición del Bisturí
Durante las Incisiones Radiales
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Figura 99: Una Causa Común de Perforación
Corneal
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90-95% del espesor total de la córnea. El bisturí de la
Orden de las Incisiones Radiales
queratotomía radial debe ser insertado a su profundidad
máxima en los bordes de la zona óptica clara antes de
proceder con la incisión. Esto es importante. El bisturí Después de la primera incisión realizada en el
debe llegar a su máxima profundidad antes de iniciar la lado temporal, la próxima (segunda) incisión se realiza
incisión. La incisión en si se realiza muy lentamente. directamente frente a la primera; es decir, en el cuadrante
Las perforaciones ocurren más comúnmente duran- nasal (Fig. 91). Mueva el ojo con una mano en dirección
te el primer o el segundo milímetro de la incisión opuesta a la dirección del bisturí de diamante. Esto le
debido a que el área paracentral es la más delgada de la permite un desplazamiento a través del tejido en una
córnea. La perforación cerca del área del limbo es línea muy recta, evitando irregularidades de la incisión.
muy improbable porque esta es el área más gruesa de Después de completar las incisiones temporal y nasal,
la córnea. El desplazamiento lento del bisturí le permi- puede completar los cuatro cortes iniciales siguiendo la
tirá detectar una microperforación cuando ocurre, Apa- orientación dada por el Marcador de Murube (Fig. 91) o
rece como un pequeño exudado y no un chorro de acuoso las ocho incisiones de la manera ilustrada en la Fig. 92.
desde la incisión como se vería si el bisturí estuviera
pasando por el tejido a gran velocidad (Figs. 99 y 100).
Los instrumentos deben estar completamente secos durante la ejecución de las incisiones
radiales. Esto se hace de manera que si aparece una gota de líquido (A), seguramente es de la cámara
anterior y no el líquido proveniente del mango del bisturí. Con un campo quirúrgico seco e instrumentos
secos, una microperforación se puede detectar inmediatamente y el bisturí se retira antes de producir una
perforación mayor.
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Figura 101: Conceptos Refractivos del Procedimiento curvatura preoperatoria (a) causando un efecto refractivo
Mini-QR miope, una fuente puntual de luz se enfoca (b) delante de
El globo mostrado se divide en dos mitades para la la retina. La mitad inferior muestra la córnea central
comparación directa del cambio de curvatura pre y aplanada (c) producida por las incisiones de la Mini-QR
postoperatorio que produce el cambio en la refracción luego (I). El efecto resultante miope permite que la luz se
de un procedimiento Mini-QR. La mitad superior muestra la enfoque sobre la retina (d).
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Complicaciones de la QR y la Mini-QR
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Buzard considera que los tres principios del manejo
postoperatorios son:
1) Identificación temprana y tratamiento de pro-
Transoperatorio blemas de cicatrización que puedan causar
hipercorrecciones o astigmatismo. 2) Seguimiento
Las microperforaciones sin duda ocurren con postoperatorio frecuente. 3) Elección adecuada de los
mayor frecuencia en la serie inicial de un cirujano novato procedimientos quirúrgicos secundarios cuando el re-
en la queratotomía radial. Hasta cirujanos con mucha sultado refractivo es estable.
experiencia, cada vez que realizan esta cirugía tienen un
portaagujas, pinzas finas de tejido, dos pinzas para
anudar y sutura de nilón 10-0 sobre una mesa quirúrgica Preocupaciones Postoperatorias Importantes
auxiliar. Tener esto listo les da un sentido de seguridad.
No hay nada peor que tratar de reunir estos instrumentos Buzard divide el curso postoperatorio en
en un apuro cuando ocurre una perforación que requiere cuatro períodos, las primeras 24 horas, las primeras dos
suturar. La figura 100 muestra como se puede detectar semanas las primeras 6 semanas y a largo plazo.
una microperforación accidental de la córnea. Puede
utilizar una jeringa de punta de oliva e irrigar en forma Las Primeras 24 horas
angulada no perpendicular a la córnea para limpiar las
incisiones para asegurar que no hayan células epiteliales
Durante las primeras 24 horas, la incomodidad
o sangre o cuerpos extraños que puedan interferir con la
del paciente es la preocupación fundamental. El cirujano
cicatrización y producir deslumbramiento.
debe anticipar este problema y debe estar preparado para
Si existe una microperforación la colocación de
ver al paciente aunque sea sólo para asegurarle del éxito
la sutura de nilón 10-0 requiere una técnica particular. La
de la cirugía. Los medicamentos adecuados para controlar
sutura debe colocarse lo más lejos posible de la zona
el dolor son esenciales.
óptica y a través del borde de la perforación más cercana
al limbo (Fig. 102). La aposición de la herida debe ser
justamente borde a borde sin tracción. Si se aprieta la Lente de Contacto Terapéutico
sutura demasiado para evitar el drenaje de la herida, esto
probablemente producirá una cantidad significativa de Buzard recomienda el uso de un lente de contac-
astigmatismo inducido (Fig. 103). to terapéutico aplicado inmediatamente después de la
cirugía con lágrimas artificiales cada hora. Esto puede
Hipocorrecciones e Hipercorrecciones reducir el dolor y la incomodidad postoperatoria. Si no
se utiliza un lente de contacto, esta indicada la aplicación
de un parche durante las primeras 24 horas.
Estas complicaciones se mencionarán en el capí-
tulo 10 aparte, dedicado a los retratamientos para los
procedimientos refractivos quirúrgicos importantes. Las Primeras Dos Semanas
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Figura 102: Técnica Adecuada de la Reparación
de una Microperforación
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si acaso se utilizan, se deben utilizar por sólo 2 ó 3 días
durante este período de dos semanas. El aumento de la
presión intraocular, por encima de los niveles
preoperatorios pueden aumentar el efecto refractivo de
la cirugía. Vea las páginas 106-108 para los principios
a seguir en todos los procedimientos quirúrgicos
refractivos en cuanto al uso de drogas no esteroideas
anti-inflamatorios, esteroides de baja potencia y
antibióticos.
Refracción Postoperatoria
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QAIG
Queratoplastía Ajustable con Inyección de Gel
La queratoplastía ajustable con inyección de gel corregir entre –1.00 y –4.00 D de miopía.
es una nueva técnica desarrollada por el Dr. Gabriel
Simon mientras trabajaba en el laboratorio de Jean Estado Actual del Procedimiento
Marie Parel en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami
a finales de la década de los 1980. La metodología
incluye la inyección de un gel semisólido en el estroma
corneal paracentral para aplanar la córnea central Aunque todavía está en su infancia, la QAIG
reduciendo de esta manera la miopía. parece tener un futuro prometedor. Los investigadores
de este procedimiento, tanto en el laboratorio como en la
clínica son autoridades muy respetadas en el campo
Indicaciones de la cirugía corneal y refractiva. Principalmente el
Dr. Gabriel Simon, ahora en Madrid: el Dr. Douglas
Se anticipa que la QAIG puede ser utilizada para Koch, el monitor médico principal en los EUA con la
responsabilidad de obtener la aprobación de la FDA y el
Profesor Dr. Juan Murube en Madrid, España.
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Técnica Quirúrgica
Hallazgos Científicos que Apoyan la QAIG
Con un bisturí de diamante protegido el cirujano
Extensas investigaciones incluyendo toxicidad y
marca la córnea en la zona óptica deseada. El bisturí se
biocompatibilidad han llevado al que los investigadores
utiliza para realizar una incisión puntiforme a la profun-
concluyan que el gel es muy bien tolerado por la córnea.
didad corneal deseada (Fig. 104). Koch y sus investiga-
No ha habido evidencia de inflamación fagocitosis o
dores colegas aún estén en el proceso de determinar la
cicatrización a lo largo del tracto del gel. Hubo mínima
profundidad óptima. Luego se coloca un dispositivo
o nula disminución de la densidad de queratocitos ro-
para disecar el tracto en el surco para iniciar el tracto (Fig.
deando el gel.
104). Se utiliza una pequeña guía metálica para servirle
La evolución probable del los trabajos sobre esta
de guía al delaminador, un dispositivo metálico en
técnica serán otras investigaciones clínicas internacio-
resorte con un mango colocado debajo de la guía. El
nales en conjunto con el Dr. Michael Knorz de Mannheim,
delaminador es rotado cuidadosamente a medida que se
Alemania
Primero, se realiza una incisión puntiforme (I) en la córnea a la profundidad deseada en la zona óptica. El
selector de plano estromal (C ) se coloca en el surco para iniciar el tracto. EL delaminador (D) que es un dispositivo
metálico en resorte con un mango se rota 360° dentro del estroma corneal por debajo de una guía metálica pequeña
(B) para producir un tracto circular en la córnea (flechas azules) alrededor de la zona óptica. Esta guía asegura que
el delaminador penetre el estroma a la profundidad adecuada (flechas rojas). El delaminador es entonces rotado fuera
del tracto (T). La estructura del delaminador se muestra simplificado en la ilustración principal para mostrar el
concepto. El delaminador verdadero se muestra en el recuadro.
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va disecando el tracto en 360°. El delaminador se rota pero ajustable. Su beneficio único es que la posición
hacia afuera. Se inyecta gel en pequeñas cantidades del gel en la córnea puede ser ajustada por simple
dentro del tracto y con masajes este se lleva alrededor de modificaciones postoperatorias. Un paciente que termi-
la córnea para distribuirlo uniformemente por todo el na con 0.75 D y está insatisfecho con los resultados
tracto. Se inserta más gel si está indicado, dependiendo puede ser tratado con una inyección de un poco más de
de la cantidad de aplanación corneal deseada. gel (Fig.106).
Lo más entusiasmante del procedimiento es
Beneficios – Ajuste de Errores que puede ser posible ajustar los errores refractivos
de los pacientes a lo largo de sus vidas (Fig. 106). Se
Refractivos puede remover o adicionar gel. Por ejemplo, los pacien-
tes entre las edades de 20 y 40 años que tienden a
Al distribuir varias cantidades de gel a diferentes experimentar un cambio miópico, se les puede inyectar
partes del tracto disecado, el oftalmólogo puede teórica- más gel. Los pacientes entre 40 y 60 tienden a tener un
mente corregir miopías más altas que 5 ó 6 dioptrías así cambio hipermétrope. Koch opina que se puede remover
como el astigmatismo (Fig. 105). El objetivo principal algo de gel. Este procedimiento, entonces, puede pro-
es corregir la miopía leve hasta –3.00 ó –4.00. Este porcionar una manera reversible de cambiar el error
procedimiento puede hacer posible corregir la mio- refractivo del paciente para poder compensar los cam-
pía de una manera que no solamente es reversible bios oculares relacionados con la edad.
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(A) Muestra la curvatura corneal preoperatoria para la comparación. (B) Muestra el gel (G)
colocado dentro del tracto circunferencial y la aplanación resultante de la córnea central (flechas
pequeñas). (C) Teóricamente, si se desea más corrección, se puede inyectar más gel aún en un futuro.
Observe la aplanación adicional de la córnea central (flechas grandes). (D) El procedimiento también
puede ofrecer la habilidad de revertir la corrección refractiva más adelante en la vida al remover todo
o parte del gel (G – flecha) del tracto. Observe que la córnea central se hace ligeramente más curva
(flecha) con la remoción de gel. Los cambios en la curvatura corneal en esta ilustración son muy
exagerados de la realidad para mostrar este concepto.
Reto por Superar dos cada uno con un tamaño específico. (ver las Figs. 81-
86 de este capítulo). Con este gel semisólido, el cirujano
Koch enfatiza que uno de los más grandes retos no sabe exactamente cuánto debe insertarse. Por ende, es
con este tipo de procedimiento es la vigilancia precisa de esencial monitorizar la curvatura corneal o la refracción
los resultados. Con la técnica relacionada de los segmen- al momento de la cirugía para determinar el efecto
tos anulares corneales intraestromales (SACI), el cirujano refractivo logrado. La videoqueratoscopía transoperatoria
sabe exactamente qué cantidad de material es insertado. y la refractometría se están explorando como formas de
Los segmentos anulares son objetos relativamente rígi- monitorizar estos efectos.
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CAPITULO 5 McDonald, M., "Surgical Technique for RK", Highlights of
Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
LECTURAS SUGERIDAS Vol. I, 1993;111-120.
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech- Myung-Jin Joo, Jae-Chan, Kim, "Nitric Oxide Mediated
niques", published by Slack, 1998. Corneal Toxicity After Excimer Laser Photoablation", Asia-
Pacific Journal of Ophthalm., Vol. 11 Nº 1, Jan. 1999.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi- Taylor, H., "PRK vs RK" Highlights of Ophthalmology,
tion, published by Slack, 1997. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;134-
135.
BIBLIOGRAFIA
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WM., Walker, JG. "Complications of Laser In Situ
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Keratomileusis for the Correction of Myopia" Ophthal.
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Vol. 106 Nº 1, Jan. 1999.
Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;126-130.
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Keratectomy", Surv. Ophthalmol., 40:89-118,1995.
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Dietz & Piebenga, "Complications of PRK", Highlights of
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(PRK) in Australia", Highlights of Ophthalmology, World
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tomy for Myopia", Refractive Corneal Surg. 11:341:347,
Villaseñor, R., "Radial Keratotomy (RK): Guidelines for
1995.
Good Visual Outcome" Highlights of Ophthalmology, World
Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;109-110.
Koch, D., "Gel Injection Adjustable Keratoplasty", High-
lights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1998;26.
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Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirúrgico de la
Alta Miopía
-10.50D y más Alta
1. Cámara Anterior
El lente de Artisan
El lente de Nu-Vita
2. Lente Pre-Cristalino
Lente de PMMA de Barraquer
Lente de Contacto Implantable Plegable (LCI)
CAPITULO 6
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Contribuciones de los LIO Fáquicos aunque tanto el diseño del lente como la técnica de
implante han sufrido modificaciones que consideramos
En estos pacientes específicos (-10-50 D o más) positivas. El lente rígido pre-cristalino de PMMA de
los LIO fáquicos brindan lo siguiente: 1) excelente Joaquín Barraquer tiene el segundo seguimiento más
precisión refractiva; 2) preservación de la esfericidad largo y detallado.
corneal y la acomodación del paciente; 3) reversibilidad Debido a las dudas sobre la seguridad y el
o ajustabilidad; 4) cicatrización predecible y; 5) recupe- limitado seguimiento con algunos lentes, es importante
ración visual rápida y una refracción postoperatoria que el cirujano oftálmico utilice solamente aquellos
estable. lentes fáquicos que han sido probados y para los
Los miopes altos usualmente están muy satisfe- cuales existe información de mediano o largo plazo.
chos. Su agudeza visual no corregida postoperatoria Los mismos incluyen los cuatro (4) lentes fáquicos
generalmente es mejor que su mejor agudeza visual que presentamos en este capítulo, como sigue: (1)
corregida preoperatoria. Lentes de la Cámara Anterior: el lente Artisan y el Nu
Vita. (2) Lentes Fáquicos Pre-cristalino “de Placa”
Ventajas sobre la Cirugía Corneal Refractiva de la Cámara Posterior: el Lente de PMMA de
Barraquer. El Guimaraes-Zaldívar está hecho de
Los LIO fáquicos tienen una gran ventaja sobre “collamer” de hidrogel.
la cirugía corneal refractiva: pueden ser extraídos; el La experiencia con otros lentes de varios diseños
procedimiento es reversible. Es fácil extraer un lente de y fabricados con diferentes materiales químicos han
cámara anterior tipo Baikoff (lente Nu-Vita) deslizándo- empezado a mostrar complicaciones tardías significati-
lo fuera de la incisión (Fig. 120). El lente Artisan de vas. Brauweiler et al de Bonn, Alemania, han reportado
Worst puede extraerse abriendo las asas para liberar el una incidencia del 73% de catarata subcapsular anterior
iris (Fig. 114). Los lentes de placa de la cámara posterior después del implante de lentes de silicón de la cámara
pueden extraerse fácilmente (Fig. 133). La experiencia posterior en ojos fáquicos seguidos por un mínimo de
de Waring con el lente blando plegable fabricado por dos años. Estos lentes estilo Fyodorov fueron fabricados
Staar es que este lente muy delgado puede deslizarse de con silicón por Adatomed. Hasta ahora estas opacidades
vuelta hacia fuera a través de la incisión original sin subcapsulares anteriores no han afectado la agudeza
cortar el LIO en segmentos más pequeños (Fig. 138). visual pero las mismas desalientan el implante de este
tipo específico de lentes fáquicos.
Consecuentemente, los cirujanos que utilizan
Limitaciones de los LIO Fáquicos
lentes fáquicos de placa de cámara posterior deben ser
más cuidadosos e informar a sus pacientes sobre este
1) Existen dudas sobre la seguridad. No tene-
riesgo. Otros lentes fáquicos de cámara posterior presen-
mos información a largo plazo ni seguimiento estricto
tados en este capítulo también han mostrado esta compli-
con el lente Nu Vita y el lente plegable de placa de
cación, pero la misma ha sido mínima. La información
cámara posterior. El procedimiento y los lentes aún están
a largo plazo y la utilización de lentes ya probados es
siendo mejorados. La experiencia más larga ha sido la
del Lente Artisan de cámara anterior del Dr. Jan Worst
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(A) El lente intraocular fáquico Nu Vita Multiflex tiene fijación de las asas del lente (F) dentro del
ángulo (flecha) del ojo. Nótese la relación del lente artificial (I) anterior al cristalino natural (L) y al iris. (B)
El lente Artisan (“iris claw”) también es colocado en la cámara anterior pero es sujetado al estroma periférico
del iris (flechas) por medio de una hendidura en el asa. Nótese la relación del lente Artisan (I) anterior al
cristalino natural (L) y el iris. (C) Una tercera clase de LIO fáquico es el grupo de lentes de placa de cámara
posterior, los cuales se fijan en el surco ciliar (flecha). Estos lentes (I), están anteriores al cristalino natural (L),
pero localizados posteriores al iris (mostrado en la línea de puntos).
esencial.
2) El implante de estos lentes requiere mucha Tres Estilos Básicos
habilidad quirúrgica y gran atención al detalle. Es mucho
más difícil que la faco y la inserción de LIO de cámara Ellos son: 1) El antiguo lente Nu Vita estilo
posterior para la cirugía de cataratas. Algunas partes de Multiflex de cámara anterior de Baikoff con fijación en
la cirugía son similares, pero existen muchos retos nuevos el ángulo fabricado con PMMA (Fig. 107-A). (2) El lente
difíciles de cumplir y vencer. Artisan diseñado por Jan Worst con un mecanismo de
Para el éxito, es esencial prevenir el daño al fijación al estroma periférico del iris (Fig. 107-B); y (3)
endotelio corneal, el ángulo de la cámara anterior, el iris los lentes de placa de cámara posterior que se fijan en el
o el cristalino. surco ciliar (Fig. 107-C). Waring prefiere utilizar este
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último en la forma de un lente plegable que puede dad de más de 3 mm. Segundo, en todos los implantes,
insertarse a través de una incisión de válvula interna de cámara anterior y posterior, la incisión debe ser
corneal clara auto-sellante sin sutura de 3 mm o 3 1/2 construida cuidadosamente y debe utilizarse un
mm. (Nota del Editor: este tipo de lente se conoce viscoelástico que pueda removerse completamente del
también como el “lente de contacto intraocular ojo al final de la cirugía. (Los lentes de cámara anterior:
implantable”.) Este es el tipo de incisión que muchos Nu-Vita y Artisan, necesitan una incisión de válvula
cirujanos de faco utilizan para la cirugía de cataratas. corneal. El lente de placa de cámara posterior o lente
Existen 2 sub-clases importantes de lentes fáquicos de precristalino de Joaquín Barraquer necesita una inci-
cámara posterior: sión limbal de 7 mm). La anestesia depende de la
preferencia del cirujano. La anestesia tópica es posible,
a) El LIO rígido de placa pre-cristalino de PMMA pero con una incisión más grande existe cierto colapso de
de Joaquín Barraquer y, la cámara anterior incluso cuando se utiliza el
b) El “Lente de Contacto Implantable” plegable viscoelástico. La anestesia peribulbar o retrobulbar
implantado también en el espacio pre-cristalino entre la ciertamente son útiles, especialmente si se va a realizar
superficie posterior del iris y la cápsula anterior del una incisión grande. Cuando se está insertando el lente,
cristalino. Este lente está fabricado de un polímero de el cirujano debe prestar atención meticulosa al detalle
hidrogel/colágeno y fue desarrollado conjuntamente por quirúrgico para que el lente no golpee el endotelio
el Dr. Ricardo Guimaraes (Brasil) y el Dr. Roberto corneal o el cristalino.
Zaldívar (Argentina).
Este grupo de lentes (pre-cristalino) se fija en el Calculando el Poder de los Lentes Fáquicos
surco ciliar.
Se utilizan tablas para ver el poder del lente
necesario para corregir un error refractivo dado para la
Precauciones Especiales durante la Cirugía mayoría de los LIO fáquicos. Aún no se utilizan fórmulas
matemáticas. Esto lo hace mucho más fácil. Esto incluye
Debido al mínimo espacio disponible, es difícil los lentes Artisan y Nu Vita. Para los lentes Artisan, las
insertar un LIO fáquico sin causar complicaciones como tablas fueron construidas por Van der Heijde, una
daño endotelial corneal y catarata secundaria. Waring autoridad mundial en el cálculo del poder y la selección
brinda una recomendación general acerca de la técnica: de los lentes para implante. Para el lente pre-cristalino de
Primero, cuando se implantan lentes de cámara Barraquer, el fabricante calcula el poder basado en la
anterior, el cirujano debe determinar antes de la cirugía información clínica provista por el cirujano y cada lente
que la cámara anterior del paciente tiene una profundi- es fabricado a la medida.
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LIO FÁQUICOS DE CÁMARA ANTERIOR
EL LENTE ARTISAN
El Lente Artisan (“Iris Claw”) (Fig. 108) requie- realidad soporte en el margen de la pupila y en el iris. Las
re de una técnica de inserción más difícil que los lentes asas nunca estaban "sujetos" al iris. Por el contrario, el
de cámara anterior que se fijan al ángulo como el lente lente estaba fijado en la pupila y las asas alojaban al iris
Nu Vita estilo Multiflex. El método de implante del en sus brazos. Los lentes de sujeción al iris se utilizaban
lente Artisan usualmente requiere una incisión limbal sólo en ojos afáquicos. Insertados con habilidad, tenían
de 5 mm a 6 mm. Este lente, diseñado por Jan Worst de capacidad para brindar buenos resultados a largo plazo,
Holanda, tiene la ventaja de que un tamaño se ajusta pero tenían varias desventajas. La pseudofacodonesis
a todos los ojos y que ha sido utilizado con considerable (tambaleo al moverse el ojo) puede causar contacto y
éxito los últimos 12 años en ojos tanto afáquicos como daño endotelial corneal. Esto se veía con mayor frecuen-
fáquicos. cia si el lente (la pupila) estaba decentrado, desplazando
una de las asas anteriores demasiado cerca de la córnea
¿En qué se Diferencia el Soporte Periférico del Iris periférica. Ocasionalmente ocurría dislocación, espe-
del Antiguo Diseño del Implante del Lente de cialmente en pacientes que frotaban sus ojos y era una
sujeción al Iris (Iris Clip)? posibilidad preocupante si la pupila necesitaba dilatarse.
La dislocación podía limitarse a la subluxación utilizan-
Los llamados lentes de sujeción al iris como el
do una sutura de iris o de trans-iridectomía, pero éstas
Binkhorst de 4 asas y el Worst Medallion tenían en
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aumentaban la dificultad de la cirugía. Incluso la ¿Cuáles son las ventajas?
subluxación podía causar gran daño endotelial si el LIO
caía hacia delante y descansaba sobre la córnea. La No se necesitan grandes inversiones en láseres,
erosión a largo plazo del margen de la pupila por parte de microquerátomos y desechables. Las técnicas son las ya
las asas causaba deslumbramiento y más dislocaciones. bien conocidas por los cirujanos de segmento anterior y
Estos problemas eran corregidos si se realizaba cirugía la inversión en instrumentos especiales es pequeña.
extracapsular (ECEC) para mantener la estabilidad de la La periferia del iris es una plataforma estable,
cápsula posterior. Pero al momento en que se adoptó que se mueve muy poco incluso con la dilatación de la
ampliamente la ECEC, los lentes de cámara posterior pupila y brinda un área privilegiada para la fijación de un
habían reemplazado otros estilos. lente intraocular. El modo de enclavación de las puntas
En 1987 Worst empezó a utilizar lentes de un de las asas (Figs. 114, 115, 116, 117) produce una
diseño completamente nuevo, literalmente sujeto al iris almohada de iris sobre la mayor parte periférica de las
periférico. Debido a que las puntas hendidas de las asas asas, protegiendo además contra el contacto del plástico
tomaban el iris (Figs. 108, 114, 115), Worst desafortuna- con el endotelio (Fig. 109). La mayoría de los estudios
damente las llamó <<Lobster claw>>(tenaza de langos- (pero no todos) no han mostrado fuga tardía en la
ta), desvirtuando la sutileza postoperatoria de estos lentes angiografía del iris con fluoresceína. Aunque puede
en el ojo. Felizmente, el nombre ha sido cambiado a ocurrir daño al iris periférico si la cirugía es difícil o
Artisan.
Figura 109: Características Positivas del LIO Artisan con respecto al
Endotelio Corneal
El LIO Artisan con su modo de enclavación de las puntas de las asas
produce una almohada de iris (P) sobre la mayor parte periférica de las asas. Esta
almohada de iris protege contra el contacto del plástico al endotelio (E) como se
muestra en este ojo con depresión corneal (flecha).
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Figura 111: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Inserción – 1ª. Etapa
Se coloca un deslizador de lente (G) a través de la incisión y a través de la cámara anterior. Con
el viscoelástico llenando la cámara anterior, se toma el lente Artisan (L) con una pinza especial (F) y se
inserta dentro de la herida sobre el deslizador de lente. Un segundo instrumento, una cánula de irrigación
(C), se coloca dentro del asa y sirve para empujar el lente (flecha) dentro de la cámara anterior.
una iridotomía periférica, como con todos los lentes afaquia y debido a que el lente es manipulado frente al
intraoculares fáquicos (Figs. 117, 118). El ajuste co- iris, debe tenerse mucho cuidado para asegurar la máxi-
rrecto de las asas sobre el iris es crítico y hasta ahora se ma profundidad de la cámara a lo largo del procedi-
ha logrado mejor con una técnica bimanual (Figs. 114, miento.
115, 116). Instrumentos más nuevos y simples deben
permitir que esta parte de la cirugía sea más sencilla. Enclavación Bimanual
Técnica Quirúrgica La pupila debe conservarse con constricción
moderada. Se realizan una o dos paracentesis de acuerdo
¿Qué tan Difícil es la Técnica para el Implante? con la técnica que será utilizada (Fig. 110) y debe
llenarse la cámara anterior con un viscoelástico de
La técnica se muestra en las figuras 111-118. El alto peso molecular (Fig. 110). No debe utilizarse
implante de estos lentes utiliza las técnicas que los metilcelulosa. Se realiza una incisión de 5-6 mm (Fig.
cirujanos de segmento anterior ya conocen. Debido a que 110). Debe realizarse una iridotomía, en este momento o
la cámara anterior fáquica no es tan profunda como en la al final del procedimiento y el iris debe ser repuesto
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completamente (Figs. 117, 118). El lente es
colocado gentilmente y despacio dentro del
ojo (Figs. 111, 112), rotado hacia el eje de las
3 a las 9 horas y centrado sobre la pupila
(Fig. 113). La herida es suturada parcialmen-
te, dejando una abertura suficiente para intro-
ducir una pinza.
El lente es centrado sobre la pupila y
presionado gentilmente sobre el iris con una
pinza de Artisan (Fig. 113). La hoja inferior
más larga de esta pinza es una característica
importante que asegura la estabilidad del len-
te mientras se adhiere al iris (Figs. 113,114).
El instrumento de enclavación
e irrigación (E) es utilizado para mover
(flecha) el lente Artisan (L) en posición
dentro de la cámara anterior.
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Figura 114: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Enclavación
Se introduce un Instrumento de Enclavación Operaid a punta del asa del lente (Fig. 114 y detalle en la Fig. 115).
través de la paracentesis a la punta del asa Artisan. Este El instrumento se retira lentamente, con cuidado de que
instrumento viene doblemente armado, en configuracio- no atrape al iris. Se repite la maniobra para la otra punta
nes de mano derecha e izquierda, para utilizarse depen- del lente (Fig. 116). Si no se ha realizado una iridotomía
diendo en que asa del LIO se adhiere el iris. periférica, debe hacerse en este momento (Fig. 117). La
Utilizando el instrumento de enclavación, se iridotomía es una parte vital del procedimiento y no
levanta un pliegue del iris a través de la hendidura en la debe omitirse. Se inspecciona la posición y fijación del
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lente (Fig. 118). Cuando está perfecto, se cierra la herida
cuidadosamente. Se remueve pacientemente todo el
viscoelástico mientras se mantiene la profundidad de la
cámara anterior con solución salina balanceada. Se colo- Cuidado Postoperatorio
can gotas de esteroides y antibióticos. Si puede haber
quedado viscoelástico residual, se podría usar Iopidina o El curso normal postoperatorio es benigno, con
Latanoprost para controlar cualquier elevación de la ganancia rápida de la visión. Como con todas las cirugías
presión. intraoculares, se advierte al paciente que acuda inmedia-
tamente si el ojo se pone rojo o si duele, o si la visión se
Enclavación de una Sola Mano torna borrosa. Se vigila la presión intraocular y la reac-
ción celular en la cámara anterior. Se utilizan gotas
Se están diseñando instrumentos y técnicas para esteroideas y antibióticas hasta que haya cesado toda la
permitir la más fácil enclavación del lente al iris con una reacción.
sola mano.
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Figura 118: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Configuración Final
Complicaciones Postoperatorias
¿Qué Sucede si el Implante Necesita ser como se describió anteriormente, bajo viscoelástico de
Reposicionado, Extraído o Cambiado? alta densidad. Luego agrande la herida, deslice el lente
hacia fuera y reemplácelo. Sea gentil con el iris y no
Si el lente no está centrado, puede desprenderse toque el endotelio corneal.
un asa y recolocarse con cierta facilidad. El desprendi-
miento sólo requiere que se presione un lado del asa Disponibilidad
mientras el lente es estabilizado con la pinza. En el caso
poco probable de que se encuentre que un asa del lente no Los lentes pueden obtenerse de Ophtec,
está seguramente adherido al iris, la misma puede Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda. Son
reengancharse a través de paracentesis, repitiendo las distribuidos para investigación clínica bajo regulación
maniobras ilustradas en las Figs. 110-116. Si un LIO de la FDA (Oficina de Administración de Alimentos y
necesita extraerse (por ejemplo, para un cambio de Drogas) en los EU por Ophtec USA, Inc, 6421 Congress
poder), el desprendimiento de ambas puntas se realiza Ave., Suite 112, Boca Raton, FL 33487.
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Figura 119: Comparación del Lente Intraocular Fáquico Nu Vita de Cámara Anterior con el Diseño Multiflex
de Kelman Previo
(A) Un diseño anterior del lente de cámara anterior Multiflex de Kelman tenía las dos asas (H) originándose
del mismo lado de la óptica. (B) Muestra como la compresión (flechas) de las asas (líneas de puntos) era transferida
a sólo un lado del lente (E). (C) En un intento para distribuir las fuerzas de la compresión de las asas de manera más
uniforme, para prevenir la decentración, el diseño del LIO Nu Vita tiene las dos asas (H) originándose desde lados
opuestos de la óptica. (D) Muestra como la compresión (flechas) de las asas (líneas de puntos) ahora es distribuida
más uniformemente de una manera directamente opuesta. Esto cancela el movimiento lateral de la óptica del centro
bajo compresión.
EL LENTE NU-VITA DE CÁMARA Esta tecnología tiene la ventaja del hecho de que
la mayoría de los cirujanos pueden colocar un lente de
ANTERIOR cámara anterior más fácilmente que los otros estilos.
En la Fig. 119 encontrará un comparación impor-
El LIO fáquico Nu-Vita de cámara anterior tante de las características principales del LIO Fáquico
(MA-20) es producido por Bausch & Lomb. Está hecho Nu-Vita de Cámara Anterior con el anterior diseño
de PMMA. Una nueva generación de lentes hechos de un Multiflex de Kelman.
material hidrogel biocompatible que se espera que sea
más seguro que el PMMA en la cámara anterior. Esto
Técnica Quirúrgica
puede estar disponible en un futuro cercano también a
través de Bausch & Lomb.
Se muestra y describe la técnica paso a paso en
El lente Nu-Vita, anteriormente el LIO Baikoff
las Figs. 120-125. Existe poca diferencia con el implante
AC está basado en el estilo Multiflex de Kelman. Waring
usual de un lente de cámara anterior estilo Kelman
enfatiza que el único estilo de lente afáquico de cámara
excepto que debe tomarse mayor cuidado para asegurar
anterior que ha sobrevivido durante los últimos 15 años
buena profundidad de la cámara anterior para prevenir el
es el estilo Multiflex de Kelman (Fig. 119). La literatura
daño al endotelio corneal, el iris y el cristalino.
clínica publicada documenta que este lente es seguro
La Dra. María Clara Arbelaez considera al
para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de
lente Nu-Vita como su técnica de elección para la correc-
utilizar un lente fáquico de cámara anterior estilo
ción de la alta miopía, de –8.00 y más, porque los
Multiflex es que es el lente más fácil de insertar. Por lo
resultados son predecibles y seguros y el lente brinda
tanto, existe un riesgo menor de daño o complicación
buena calidad de visión con mejorada sensibilidad de
quirúrgicos que como ocurre con los otros LIO fáquicos.
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contraste. Ella enfatiza que debe utilizarse un miótico y que sea muy pequeño. La Dra. Arbelaez mide el limbo
que debe realizarse una pequeña iridectomía, como es de blanco a blanco y agrega 1.0 mm.
necesario cuando se implanta cualquier lente de cámara La necesidad de una medición exacta del tamaño
anterior. Estos son lentes muy delicados y las asas contrasta con el lente Artisan que tiene la ventaja de que
pueden romperse fácilmente. Su costo está alrededor de un tamaño se ajusta a todos, aunque es más difícil de
los US$700.00. implantar que el lente Nu-Vita.
Esta es la medida más importante de tomar con la En estos pacientes, Arbelaez inserta el lente Nu-
utilización del lente Nu-Vita. El cálculo meticuloso del Vita primero y luego continúa con el LASIK en una
tamaño es esencial para evitar la inserción de un lente segunda etapa para corregir el astigmatismo.
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LOS LENTES DE CÁMARA fáquicos, además de los otros problemas ocasionales
inherentes al la técnica del LASIK.
POSTERIOR Barraquer ha implantado estos lentes en 183
ojos desde 1995 con la valiosa colaboración de la
EL LENTE PRE-CRISTALINO DE Dra. Mercedes Uxó. Se ha realizado un seguimiento y
BARRAQUER un análisis continuos y meticulosos de cada caso. La Fig.
126 muestra cómo este lente ocupa el espacio pre-
En la búsqueda de corregir la miopía sobre –8.00 cristalino y corrige la miopía alta.
y –9.00 D con métodos distintos al láser de excimer
(LASIK) el Profesor Joaquín Barraquer, M.D., Significado Histórico
F.A.C.S., desarrolló en 1995 una técnica ingeniosa para
el implante de un lente fáquico de PMMA ultra delicado Históricamente, debemos tener presente que
entre la superficie posterior del iris y la superficie ante- Joaquín Barraquer, Director del Centro Oftalmológico
rior del propio cristalino del paciente (Fig. 133). Este es Barraquer en Barcelona y Profesor de Cirugía Ocular en
el lente pre-cristalino para corregir miopía alta, empe- la Universidad Autónoma de Barcelona, España, luego
zando con –8.00 D y más alta como lo diseñó el Profesor de en un líder reconocido mundialmente en el implante
Barraquer. de lentes de cámara anterior hace más de 30 años, fue el
Las razones para evitar el LASIK en la miopía primero en reportar a través de múltiples conferencias y
alta se han descrito anteriormente: menor calidad de literatura mundial las complicaciones que estaba obser-
visión y sensibilidad de contraste que con los LIO vando con estos lentes después de varios años de implan-
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Figura 127: El Lente Pre-Cristalino de Cámara Pos-
terior de Barraquer
tes exitosos. El hecho de que después de una considera- periferia del LIO se mantiene en frente del cristalino y
ción muy cuidadosa, él haya creado ahora un nuevo detrás del iris (Figs. 133, 134).
método para la corrección de la miopía alta basado en Dos canales laterales aseguran la comunicación
este implante de LIO pre-cristalino de cámara posterior con la cámara posterior y la adecuada circulación del
es importante debido a su reputación y credibilidad acuoso en el espacio entre el LIO y la superficie anterior
ampliamente respetadas. del cristalino. Esto evita un efecto de succión que podría
producir contacto entre la superficie posterior cóncava
Descripción del Lente de Barraquer del LIO miópico y la superficie anterior convexa del
cristalino. La superficie anterior del LIO es ligeramente
El lente ha evolucionado a través de tres (3) convexa y muy uniforme. La corrección óptica se produ-
generaciones de diseño. Los lentes de tercera generación ce por la diferencia en curvaturas de las dos superficies
han vencido exitosamente los problemas iniciales que se del LIO (Figs. 127, 134). Este diseño asegura que no hay
presentaron con las primeras dos (2) generaciones. La interferencia con el movimiento normal del iris y la
mayoría de las series de Barraquer se han realizado con adecuada separación del implante de la superficie ante-
los lentes de tercera generación que empezaron en junio rior del cristalino.
de 1997 (120 ojos de un total de 183. )
El lente es fabricado por Corneal W.K. en Ventajas del Lente de Barraquer
Francia. El mismo se fija en el surco (Fig. 134). Tiene un
diámetro óptico de 6 mm. La longitud del “cuerpo” del El lente pre-cristalino de Barraquer, con su ópti-
lente es de 9 mm. Tiene asas flexibles hasta los 14 mm co de 6 mm, previene que el paciente vea imágenes
de diámetro (Fig. 127) para permitir la adecuada fijación confusas de noche cuando la pupila se dilata. La apertura
al surco (Figs. 132, 133). El “cuerpo” del lente, el óptico espontánea de la pupila de noche es particularmente
de 6 mm de diámetro, tiene dos placas de 1.5 mm que son común en pacientes jóvenes altamente miópicos. Los
necesarias para evitar la captura del lente por el iris lentes blandos plegables utilizados para la miopía alta
cuando la pupila se dilata. El iris se desliza uniforme- tienen un área óptica central más pequeña y algunos
mente sobre las placas y la parte óptica del lente. La pacientes parecen tener problemas viendo de noche.
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Figura 128: Técnica de Implante del LIO Pre-
Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer –
Paso 1
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Figura 130: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 3
(A) Se completa (flecha roja) la incisión horizontal biselada en dos planos hecha con el cuchillete (D –figura 6)
con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco. (B) Se introduce el viscoelástico con una cánula detrás del
iris, delante del cristalino, hacia el surco ciliar a las 6 horas (1-flecha azul) y luego (2-flecha azul) a las 2 horas. Esto facilitará
la introducción más segura y sencilla de las asas flexibles dentro del surco.
Insertar un cuerpo extraño intraocular entre la 1) Dos semanas antes del implante del lente se
superficie posterior del iris y la superficie anterior del realizan dos iridotomías con YAG láser (Fig. 135-A).
cristalino ciertamente requiere un cirujano altamente 2) Anestesia general profunda. Este ha sido el
calificado para prevenir el daño a estos tejidos delicados. método preferido del Profesor Barraquer por muchos
Quizás, con el tiempo, más experiencia y mucha ense- años.
ñanza y entrenamiento de otros cirujanos, esta técnica 3) Mannitol intravenoso, para obtener hipotonía
pueda probarse como un paso positivo importante en la máxima.
búsqueda de un método que sea ciertamente menos 4) Colgajo conjuntival base fórnix el cual es
costoso que los procedimientos con Excimer actuales y provisionalmente suturado al campo estéril, cubriendo
que estará disponible para más cirujanos y más pacien- el margen del párpado para evitar el contacto de los
tes. instrumentos y el LIO con las pestañas.
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5) La técnica paso a paso se ilustra en las
Figs. 128-134 y se describe en sus respectivas
leyendas.
6) El viscoelástico presente en la cámara
anterior (Figs. 129 y 130) y detrás del iris a las 6 y
2 horas sirve como un lubricante protector y anti-
trauma.
7) Cuando el lente está “in situ” (Fig.
134), se coloca una sutura (nylon 10-0) en la herida
y se obtiene la miosis con acetilcolina al 1%. En esta
etapa, siempre es importante “presionar” la superfi-
cie anterior del LIO con la cánula, para ayudar a la
centración del LIO y para obtener la miosis.
8) La incisión se cierra con 7 o más
suturas de nylon 10-0. Los nudos se entierran en el
lado corneal de la incisión.
9) La sustancia viscoelástica se reempla-
za con solución salina balanceada.
10) El colgajo conjuntival basado en el
fórnix es suturado sobre la herida.
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Como Ordenar un Lente Hecho a la
Medida para cada Paciente
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¿Dónde Está Disponible el Lente
de Barraquer?
Complicaciones
Astigmatismo Postoperatorio
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EL LENTE FÁQUICO DE PLACA PLEGABLE DE CÁMARA POSTERIOR
(El Lente de Contacto Implantable)
Este es un ingenioso desarrollo conocido origi- espacio que varía entre 100 y 150 micras entre la cápsula
nalmente como el “Lente de Contacto Implantable” del cristalino y el nuevo LCI (Fig. 137-B). Este espacio
(LCI) o lente blando pre-cristalino plegable desarro- permite la circulación entre los dos. Este nuevo lente es
llado por el Dr. Ricardo Guimaraes en Brasil y el tan delgado que casi no ocurre movimiento de pigmento
Dr. Roberto Zaldívar en Argentina. Es fabricado por la en el ojo.
compañía suiza Staar Surgical. El nombre original de Muchos cirujanos se refieren a este lente ahora
LCI fue elegido para diferenciar este lente del lente como el lente fáquico plegable de cámara posterior, para
intraocular de cámara posterior (LIOCP). La caracterís- evitar la confusión con el término “lente de contacto
tica crítica de este lente es el nuevo material del cual está implantable”.
hecho: una mezcla de hidrogel y polímero de colágeno,
Indicaciones
el cual es llamado “collamer”. Es muy permeable e
hidrofílico. El LCI es colocado entre el iris y el cristalino Guimaraes recomienda este lente para el pa-
natural. ciente adulto joven con miopía mayor de –10 dioptrías
Es blando y muy delgado – sólo 100 micras de como la primera opción y para todos los casos de
grosor, en comparación con 1 mm requerido para un hipermetropía sobre +3 D.
lente de silicón de 30 dioptrías de poder. Aunque este Zaldívar, quien tiene limitada su práctica a la
lente se coloca en la cámara posterior, el mismo no cirugía refractiva y tiene vasta experiencia con todos los
descansa sobre la superficie del cristalino. Existe un
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procedimiento algo riesgoso y debe realizarse por un
cirujano muy experimentado para evitar el daño a los
procedimientos refractivos prefiere su utilización para vitales tejidos circundantes, especialmente el cristalino
pacientes con más de 10 dioptrías de miopía o más de 4 (Figs. 137-B y C; 138-B, 139) y ; 2) tiene un costo alto.
dioptrías de hipermetropía. Con este lente Zaldívar pue- El lente mismo, el cual es fabricado en Suiza, cuesta
de corregir hasta 20 dioptrías de miopía y hasta 12 cerca de $700. El costo final del envío y el courier sin
dioptrías de hipermetropía. incluir el impuesto de importación está cerca de los $800.
Obtener el lente del fabricante toma alrededor de 1 mes.
El LCI vs el LASIK
Tanto Guimaraes como Zaldívar consideran Descripción del Lente
que los pacientes con miopía de menos de –9 D son
mejores candidatos para la queratomileusis in situ con
láser (LASIK). Los pacientes con más de –10 D de Es identificado por Staar Surgical como el IC
miopía sufren de deslumbramiento y tienen menos sen- 2020. Tiene una placa delgada y muy delicada (óptica)
sibilidad de contraste después del LASIK. Ellos prefie- con asas muy finas y un menisco óptico de 5 mm (Figs.
ren utilizar el LCI en lugar del LASIK en el grupo de 137 B-C). Es plegable (Figs. 137 A-C). Se inserta a
pacientes con altas ametropías. través de una incisión temporal corneal de 3 mm de
ancho con una válvula corneal interna.
Desventajas del LCI
Existen dos desventajas principales: 1) es un
Figura 137 A: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción
– Paso 2
El lente (L) se muestra desdoblado adicionalmente al empujar el émbolo (flecha) el
lente fuera del insertador y dentro de la cámara anterior. Esta ilustración se muestra desde el
punto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado
temporal del ojo como se muestra en las Figuras 137-B y C.
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Figura 138 A: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción – Paso 3
Las asas distales del LCI son colocadas detrás del iris antes de las asas proximales. Con una
espátula (S), insertada a través de una de las paracentesis laterales, se empuja gentilmente (flecha) la
extremidad distal del LCI dentro de la cámara posterior , al surco ciliar. El mismo movimiento es utilizado
para colocar las asas próximas en la cámara posterior. Esta ilustración se muestra desde el punto de vista del
cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra
en la Fig. 138-B.
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Al inyectarse el lente, el mismo se desli-
za sobre la superficie del cristalino debido a que
el iris está muy dilatado. El lente se desdobla
(Fig. 137 A). Cuando el lente está flotando en el
viscoelástico sobre la superficie del cristalino,
el cirujano debe introducir las cuatro pequeñas
asas o placas detrás del iris y en el surco (Fig.
138 A, B). Cuando las asas están en posición
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Figura 140: Sección Transversal Conceptual de Todas las Etapas para el Implante de un Lente Fáquico de Cámara Posterior
(LCI)
Esta sección transversal conceptual muestra la inserción y el desdoblamiento del LCI comparado con la configuración
final del LCI en posición detrás del iris y delante del cristalino. (1) El émbolo (P) dentro del insertador empuja las asas distales del
LCI dentro de la cámara anterior (flechas azules) mientras se desdoble como se muestra. (2) En maniobras separadas, las asas son
entonces colocadas (flechas rojas) dentro de la cámara posterior detrás del iris y dentro del surco ciliar. El iris será entonces
constreñido. El recuadro muestra la vista de un cirujano de esta configuración final.
Esta ilustración es una sección del ojo tomada desde las 3 hasta las 9 horas, al insertarse el LCI a través del abordaje
temporal.
están en posición detrás del iris (Fig. 139), se constriñe corrección utilizando el LCI era mucho más alta, los
la pupila, dejando al lente descansando en la cámara pacientes dijeron que tenían mejor visión en el ojo con el
posterior y se remueve el viscoelástico (Fig. 140). La LCI que en el ojo en el cual se había realizado el
pupila es tratada con acetilcolina. Zaldívar utiliza Miocol. procedimiento refractivo corneal. Guimaraes considera
que el LCI es confiable porque es reversible y ofrece
Complicaciones predictabilidad y alta calidad.
En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes), Zaldívar empezó a trabajar con este lente en
operados por Guimaraes no han existido complicaciones 1993. Después de 4 años de seguimiento, ningún pacien-
por el LCI. De hecho, él ha observado que este grupo de te del grupo original ha desarrollado cataratas. Al inicio
pacientes ha sido el más satisfecho de cualquier grupo de Zaldívar estaba preocupado acerca del posible desarro-
pacientes de cirugía refractiva que haya tenido. Tiene llo de glaucoma de dispersión de pigmento debido al
pacientes que tienen un LCI en un ojo y se han sometido contacto del iris con el lente, pero los primeros lentes de
al procedimiento de LASIK en el otro. Los mismos este tipo fueron rediseñados y mejorados. Este nuevo
pacientes pueden comparar los resultados. Aunque la lente es tan delgado que casi no ocurre movimiento de
pigmento en el ojo.
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CAPITULO 6
BIBLIOGRAFIA
Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G., "Cor-
rection of High Myopia with the Worst Myopia Claw In-
traocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995.
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Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirúrgico
de la Hipermetropía
CAPITULO 7
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Satisfacción del Paciente porque la mayoría de los pacientes está en la categoría
de +3.50 o menos.
Aunque el tratamiento para la hipermetropía está
mucho menos avanzado que para la miopía, el cirujano
oftálmico tiene opciones para el tratamiento de estos Puntos Importantes al Aconsejar al
pacientes y finalmente dispone de soluciones para di- Paciente
chos problemas visuales. Cuando el paciente es tratado
de manera efectiva se siente agradecido y satisfecho. La Machat recomienda algunos puntos importan-
Figura 141 claramente presenta la razón de esto. Antes tes que deben considerarse al recomendar un procedi-
de la cirugía, el paciente no puede enfocar adecuadamen- miento refractivo en los pacientes hipermétropes:
te ni de lejos ni de cerca sin anteojos o lentes de contacto 1) Debido a que muchos pacientes (particularmen-
(Fig. 141 – A). Después de un tratamiento efectivo, el te jóvenes) con bajos grados de hipermetropía pueden
paciente puede ver sin anteojos de lejos y muchas veces ver hasta 20/40 sin corrección, es mejor hablarles de los
de cerca, como si se hubiera creado un efecto resultados finales antes de tomar decisiones.
multifocal en la córnea (Fig. 141 – B en este capítulo y 2) En pacientes con grados mayores de hiperme-
la Fig. 23 – E en el Capítulo 2). tropía, debe explicárseles el tratamiento en relación a la
Aunque actualmente los métodos de tratamiento reducción del grado de hipermetropía. El objetivo es
recomendados para las hipermetropías leves o modera- tener menos de una dioptría (+1.00) de hipermetropía
das son seguros y efectivos, con la excepción del los LIO residual después de un retoque en el caso que sea
fáquicos, este no es un factor de gran preocupación necesario.
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La ablación realizada con el haz del láser de excimer, mostrado en rojo, se lleva a cabo en la periferia media y periferia corneal.
En esta área el láser remueve o produce ablación del tejido. El área mostrada en negro e identificada con flechas como los 6 mm dentro del
haz rojo es efectivamente la zona óptica central (OZ) que debe ser de 6 mm o más, y nunca menor de 5.75 mm. La ablación con el láser de
excimer en la periferia de la córnea se inicia en el límite del diámetro de la zona óptica de 6 mm. La zona elevada en el centro mostrada
en rosado tenue y verde ( C) representa el aumento de la curvatura central de la córnea creada por la ablación de la periferia media y la periferia,
produciendo la corrección de la hipermetropía. Colgajo (F).
3) Los retoques típicamente se realizan más la Dra. Carmen Barraquer de Bogotá , Colombia. Ella
temprano en los pacientes miopes, usualmente 6 sema- ha desarrollado técnicas verdaderamente exitosas.
nas después del procedimiento primario.
4) En algunos casos podemos producir Principios Fundamentales para la Correc-
monovisión, creando convencionalmente una dioptría ción Hipermetrópica
de miopía (-1.00) en el ojo no dominante siempre que el
grado total de hipermetropía tratada no exceda el equiva- Los fundamentos de la técnica de Carmen
lente esférico de +6.00 D. Barraquer están basados en el principio del uso del
láser para remover o aplicar ablación al tejido de la
LASIK PARA HIPERMETROPÍA periferia media y la periferia de la córnea. La zona
óptica ideal es mayor de 6 mm de diámetro (Figs.
El tratamiento con LASIK para la hipermetropía 142 y 143).
está evolucionando positiva y alentadoramente. Esto no Actualmente, Barraquer y sus colegas están
había sido exitoso hasta hace muy poco. Nuevos progra- trabajando con zonas ópticas de 6.5 mm y 7 mm para la
mas de computadora y mejores láseres de excimer están corrección hipermetrópica (Figs. 142, 143). Con una
facilitando la predictabilidad del LASIK para hiperme- zona óptica de 7 mm, se pueden corregir hasta 5.5
tropía. Entre los cirujanos con mayor experiencia en el dioptrías de equivalente esférico de hipermetropía.
manejo de la hipermetropía con el láser de excimer está Con una zona óptica de 6.5 mm, se pueden corregir hasta
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Figura 143: LASIK para Hipermetropía – Ablación
de la Córnea Periférica y Medio Periférica
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4) El resultado de la ablación con el láser de
excimer en la miopía es una aplanación central de la
córnea como se ilustra en las Figs. 56, 57, 58, 59.
LA QFR EN LA HIPERMETROPÍA
La QFR puede ser utilizada para la hiperme-
tropía entre +1.00 y +3.00 D con un máximo +4.00 D.
Es una segunda alternativa satisfactoria comparándo-
la con el LASIK ya que produce mayor incomodidad
ocular y una recuperación visual más lenta.
Sin embargo, la QFR puede ser el procedi-
miento de elección, en un gran número de ojos
pequeños y de órbitas profundas con hendiduras
palpebrales reducidas. Esto hace prácticamente impo-
sible el uso del microquerátomo para el LASIK.
Técnica Quirúrgica
Al igual que en todas las QFR, el primer paso Figura 145: QFR para la Hipermetropía –
incluye la remoción mecánica del epitelio corneal (Fig. Remoción del Epitelio Corneal
145). Debido a que la ablación corneal con el excimer se
El primer paso en la QFR es remover el
produce en las áreas medio periférica y periférica de la epitelio corneal. Esto se realiza mecánicamente
córnea, el epitelio debe ser removido prácticamente en (sin químicos) con una espátula roma (S). La
toda la córnea. irrigación frecuente con SSB (O) se realiza para
mantener el lecho estromal limpio y uniforme al
momento de aplicar el láser y la ablación del
tejido.
En la QFR, la superficie completa del
epitelio corneal es debridada porque el diámetro
de la ablación con láser se realiza precisamente
sobre las áreas medio periférica y periférica de la
córnea, como se ilustra en las Figs. 142, 143, 145
y 60. Eje visual (V).
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Posteriormente se realiza la ablación del estroma de la córnea central. (El Dr. Antonio Méndez G. de
corneal (Fig. 146). Los parámetros de la ablación con el México fue un pionero hace varios años en el uso de calor
excimer para QFR hipermetrópica son iguales a los para el tratamiento de la hipermetropía con su método de
mencionados previamente para el LASIK (diámetro de “Radiodiatermia Corneal”. Sin embargo, al igual que
zona óptica, localización de la ablación en la periferia con la mayoría de las técnicas para la hipermetropía, la
media y la periferia (Figs. 142, 143, 144, 60). disminución del error refractivo no era duradero debido
a la regresión – Editor).
LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS Aunque se han investigado diferentes láseres, la
gran mayoría de los trabajos clínicos se han realizado
EN HIPERMETROPÍA con el láser de Holmio:YAG. Hay dos tipos de sistemas
disponibles para el Holmio:YAG: 1) un láser de holmio
Los desarrollos significativos de los lentes con sonda de contacto, el láser Technomed bajo investi-
intraoculares fáquicos se han mencionados detallada- gación por el Profesor Jean y otros en Alemania y 2) un
mente en el Capítulo 6 y presentados en las Figs. 107 – sistema de no contacto con lámpara de hendidura desa-
140 para la corrección de la miopía. rrollado por Sunrise Technologies, Inc en los Estado
Los lentes más ampliamente utilizados para la Unidos.
hipermetropía son los Artisan (Figs. 108 – 118) y el LCI
o lente plegable fáquico de cámara posterior de platafor-
¿Qué es este Nuevo Láser?
ma (Figs. 136 – 140). Debido a que este es un procedi-
miento intraocular que implica mayores riesgos, la ten-
El Dr. Douglas Koch, un confiable investigador
dencia actual es hacia el implante de LIO fáquicos en los
clínico del Cullen Eye Institute de la Escuela de Medici-
rangos de hipermetropía mayores de +3 a +10 D.
na Baylor en Houston, ha reportado resultados promete-
La técnica quirúrgica es igual a la presentada en
dores con el sistema Corneal Shaping fabricado por
el Capítulo 6 pero existe una diferencia importante en el
Sunrise Technologies. Este láser de no contacto de
poder del lente, de negativo a positivo.
holmio YAG es un dispositivo singular con un sistema
También es necesario considerar que muchos de
de lámpara de hendidura que produce ocho puntos si-
estos ojos son relativamente pequeños y difíciles de
multáneamente (Fig. 147). A través de este sistema
operar.
pueden obtenerse resultados simétricos. Este atributo ha
hecho posible la eliminación de algunos problemas
QUERATOPLASTÍA TÉRMICA CON como el astigmatismo irregular, que complicaba el pro-
LÁSER (QTL) PARA HIPERMETROPÍA cedimiento cuando se utilizaban otros dispositivos.
El sistema Corneal Shaping de Sunrise se dife-
Esta es probablemente la primera elección para rencia de otros láseres utilizados en la cirugía refractiva.
hipermetropía leve de +1 D a +2 D. Sin embargo, este Es un láser infrarrojo que trabaja a 2.1 micras. Una
procedimiento aún está bajo evaluación. unidad separada de láser está conectada al sistema de la
Aunque la queratoplastía térmica para la hiper- lámpara de hendidura con un cable de fibra óptica. El
metropía ha estado disponible por más de una década, los paciente coloca su quijada en la lámpara de hendidura.
resultados eran desalentadores hasta hace muy poco. Sin Mientras que el paciente mira la luz roja de fijación, se
embargo, nuevos avances la convierten en una técnica aplica la energía del láser. Koch usualmente aplica el
prometedora. El procedimiento ha evolucionado desde tratamiento con dos anillos. Cada anillo requiere siete
el uso de diferentes tipos de dispositivos de contacto pulsos, lo cual tiene una duración de solo 1.4 segundos
hasta el uso del láseres para producir la energía lumínica (Fig. 147). Este procedimiento es extremadamente
que se convierte en calor. El calor produce una contrac- rápido.
ción del tejido con consecuente aumento de la curvatura
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Figura 146: QFR para la Hipermetropía –
Ablación con el Láser
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Los extensos trabajos con la queratoplastía tér- Los pacientes mayores de 35 años son verdade-
mica han demostrado que existen tres factores que pue- ramente “hipermétropes presbitas”. Han perdido gra-
den explicar los nuevos resultados favorables. Primero, dualmente su visión con los años. Consecuentemente, la
la mayoría de la hipermetropía es leve — + 2 ó + 2.5 o recuperación de la visión por medio de un procedimiento
menor. Segundo, la hipermetropía se hace más tan sencillo como la QTL es muy gratificante y conlleva
sintomática a medida que los pacientes llegan a los 40 a una alta satisfacción del paciente.
años de edad. Los pacientes con hipermetropía tienen
experiencias distintas al resto de las personas con errores HIPERMETROPÍA MUY ALTA
refractivos. Ellos tienen una excelente visión en su
juventud y en sus años de adulto joven. Luego, desarro- Extracción de Cristalino Transparente con
llan una presbicie prematura en sus 30 (Fig. 141). Re-
Implante de LIO Piggyback
pentinamente en sus 40 también pierden además su
visión a distancia. Consecuentemente, el envejecimien-
El Dr. Virgilio Centurión enfatiza que el lente
to de la función visual es menos tolerable para las
intraocular piggyback fue diseñado primordialmente
personas con hipermetropía que para aquellas con mio-
para la corrección de pacientes con hipermetropía alta y
pía, quienes por lo menos mantienen una buena visión
catarata, especialmente mayor de 30 dioptrías. Los
cercana. Un tercer factor es que el láser funciona
oftalmólogos actualmente están utilizando este sistema
aparentemente mucho mejor en pacientes mayores de 40
de lentes para corregir pacientes con hipermetropías
años.
muy altas.
La confluencia fortuita de estos tres factores
Los lentes piggyback resuelven el problema de
produce resultados favorables. Los estudios de Koch
implantar un lente mayor de 30 dioptrías en un ojo muy
(realizados con el Dr. Peter McDonnell en el Doheny
pequeño. Primero, es difícil encontrar un fabricante de
Eye Institute) en los EUA han demostrado que después
lentes de tan alto poder. Segundo, pueden producir
de tres años de seguimiento, los niveles de hiperme-
grandes aberraciones ópticas. Por esta razón hace 3 años
tropía de 1.5 a 1.75 dioptrías han sido corregidos con
fue implantado el primer lente “piggyback” por el Dr.
el láser de Sunrise. Ha ocurrido muy poca regresión
John Gayton. Actualmente sabemos que pueden ser
después de 6 meses. En los pacientes de Koch y
implantados uno, dos, tres y hasta cuatro lentes
McDonnell solo hubo 0.4 dioptrías de regresión entre 6
intraoculares dentro de la bolsa capsular ya que su
meses y 2 años y prácticamente ninguna regresión entre
espesor en ojos normales es de aproximadamente 4.5
1 a 3 años.
mm (Fig. 148).
El Dr. Centurión ha tratado 12 pacientes con
Limitaciones de la QTL en la Hipermetropía hipermetropía alta mayor de 28 dioptrías utilizando dos
con Astigmatismo implantes. Con los dos lentes, se produjo mejoría de la
calidad visual, ganando un promedio de dos líneas
En el manejo de grados leves de hipermetropía, comparadas con la visión mejor corregida antes de la
para los cuales la QTL parece ser muy efectiva en el cirugía. Por alguna razón que aún no se ha dilucidado,
rango de +1 a +2 D, debemos tener presente que no estos pacientes con más de un lente pueden corregir su
corrige ningún grado significativo de astigmatismo que visión de cerca también, a veces hasta a un nivel de
pueda estar asociado a la hipermetropía. J3 o J4.
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CAPITULO 7
LECTURA SUGERIDA
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", pub-
lished by Slack, 1999.
BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirúrgico
del Astigmatismo
CAPITULO 8
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de la agudeza visual no corregida puede considerarse
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refractivos. Esto incluye las refracciones estables. Los
insatisfactoria. La cantidad de astigmatismo que causa pacientes menores de 21 años pueden no tener una
problemas al paciente es variable, pero usualmente es refracción estable.
alrededor de 0.75 D. Los mapas de topografía corneal asistida con
El astigmatismo mayor de 0.50 a 1.00 D general- computadora son importantes para facilitar la identifica-
mente requiere alguna forma de corrección óptica. ción de pacientes que no son buenos candidatos para
Lindstrom indica que un error refractivo astigmático cirugía refractiva debido a un queratocono sub-clínico,
entre 1.00 y 2.00 D puede reducir la agudeza visual no astigmatismo irregular u otra anomalía corneal.
corregida al rango entre 20/30 y 20/50, y uno entre 2.00 4) Los pacientes más jóvenes deben saber que los
a 3.00 D puede reducir la agudeza visual no corregida pacientes de más edad obtienen mayor corrección qui-
entre 20/70 y 20/200. rúrgica con la misma cantidad de cirugía cuando se
El astigmatismo visualmente significativo tam- realiza la queratotomía astigmática (Figs. 154 – 156).
bién es muy común después de la cirugía. Después de la Por ende, pueden ser necesarias zonas ópticas más
extracción extracapsular de catarata, el astigmatismo pequeñas y mayor número de incisiones en los ojos de los
mayor de 1.00 D es muy común con un grado mayor de pacientes más jóvenes lo cual aumenta el riesgo de
3.00 D en hasta el 20% de los casos. El astigmatismo alto posibles efectos secundarios.
después de una queratoplastía penetrante es la norma 5) Miles Friedlander, experto en astigmatismo,
siendo el astigmatismo mayor de 1.00 D fundamental- indica que no todo astigmatismo tiene que ser corregido
mente lo usual. Troutman y Swinger estiman que quirúrgicamente. A veces hasta un grado moderada-
aproximadamente el 10% de las queratoplastías pene- mente alto de astigmatismo no es incapacitante para el
trantes transparentes se complican con alto astigmatis- paciente.
mo postoperatorio. Troutman fue el pionero de las 6) Friedlander también hace hincapié en la
técnicas para reducir dicho astigmatismo con sus clási- importancia de asegurar que la disminución de la agude-
cas “incisiones relajantes” y las “resecciones en cuña”. za visual se deba al astigmatismo. A veces la visión
deficiente del paciente se debe a edema macular quístico
Seleccionando los Pacientes para la Cirugía después de cirugía de catarata y no al astigmatismo. Una
manera simple de realizar esta evaluación es utilizando
Debemos considerar los siguientes principios: una prueba de agujero estenopeico. Usualmente, si se
puede mejorar la visión del paciente con un agujero, la
1) Como lo enfatizó Slade, los anteojos causa es el segmento anterior del ojo. Si el agujero no
correctivos son inadecuados para la corrección del astig- mejora la visión, deben explorarse otras causas.
matismo porque pueden causar aniseikonia, especial- 7) Entre los criterios más importantes para la
mente en pacientes astigmáticos recién corregidos. corrección quirúrgica del astigmatismo utilizados
Debido a que la cirugía refractiva puede cambiar la por el Dr. Miles Friedlander, F.A.C.S. y su colabora-
asfericidad de la córnea, el astigmatismo puede ser mejor dor Nicole S. Grant, B.A., son fundamentales los si-
tratado con cirugía en lugar de anteojos. guientes: 1) la córnea debe estar sana; 2) el astigmatismo
2) La corrección quirúrgica del astigmatismo debe ser sintomático; 3) al combinarse con la queratotomía
idiopático es considerablemente más predecible que la radial, debe corregirse el astigmatismo mayor de 0.75 D
corrección quirúrgica del astigmatismo post- si la QR es de 4 incisiones, y astigmatismo mayor de
queratoplastía o post-catarata, donde la cicatrización 1.50 D si la QR es de 8 incisiones (Fig. 157).
individual puede afectar el resultado. Algunos de los criterios más subjetivos de
3) Todos los pacientes considerados para cirugía Friedlander incluyen: 1) Conocimiento por parte del
de astigmatismo deben ser sometidos a una evaluación paciente y del cirujano de las limitaciones de la cirugía
preoperatoria cuidadosa antes mencionada en el Capítu- recomendada. 2) Conocimiento de la variabilidad de los
lo 3 para todos los procedimientos quirúrgicos resultados.
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Figura 149: Objetivos y Fundamentos de la
Corrección del Astigmatismo Miópico
La vista preoperatoria (izquierda) mues-
tra el mecanismo preoperatorio del astigmatismo
miópico. El meridiano horizontal (rojo) proyecta
los rayos de luz frente a la retina (FI). Los rayos de
luz pasando por el meridiano vertical (azul) se
enfocan (FII) en la retina. La córnea es ovalada. El
postoperatorio (derecha) muestra como la curvatura
corneal se aplana en el meridiano astigmático (arco
horizontal rojo). Compárelo con la alta curvatura
horizontal preoperatoria (rojo). Resultados: la
córnea es redonda. Los rayos de luz que pasan a
través del meridiano horizontal (rojo) ahora se
enfocan sobre la retina (F) así como los rayos de luz
que provienen del meridiano vertical (azul).
Figura 150: Objetivos y Fundamentos de la Co-
rrección del Astigmatismo Hipermetrópico
La vista preoperatoria (izquierda) muestra
el mecanismo del astigmatismo hipermetrópico. Los
rayos de luz que pasan por el meridiano horizontal se
enfocan (FI) frente a la retina (rojo) ilustrado en rojo.
La córnea es ovalada. Los rayos de luz pasando por
el meridiano vertical (azul) están enfocados (FII) más
allá de la retina. En el resultado postoperatorio
(derecha), el meridiano vertical se ha hecho más
curvo (compare el área azul más curva del meridiano
vertical postoperatorio y preoperatorio). La luz que
pasa por el meridiano vertical (azul) ahora se enfoca
(F) sobre la retina. El mismo procedimiento quirúr-
gico aplana el meridiano horizontal curvo
preoperatorio (rojo). Este efecto combinado se deno-
mina “acoplamiento”. Esto era un astigmatismo
contra la regla preoperatoriamente. La luz que pasa
por el meridiano horizontal ahora se enfoca (F) sobre
la retina (área roja). La córnea ahora es redonda.
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enfocaba detrás de la retina enfocándola ahora sobre la 3)LASIK (Figs. 151 y 152): Lindstrom conside-
retina (Fig. 150). Este aumento de la curvatura en el eje ra que es la mejor opción en la mayoría de los casos.
más plano se obtiene removiendo más tejido de la 4) INTACS (AIC): actualmente se está trabajan-
periferia media y periferia como en la ablación para la do en dos formas nuevas para tratar el astigmatismo: 1)
hipermetropía, pero en un eje predeterminado (Figs. una es rotando la incisión (actualmente en investigación
152, 153). con resultados muy alentadores) y 2) con modificaciones
de productos utilizando varios grosores de capas, como
Alternativas para el Tratamiento fue descrito por Belfort.
Los AIC disponibles actualmente se están inves-
Existen tres métodos alternos para el tratamiento tigando fuera de los EUA para su uso en el queratocono
del astigmatismo. Estos son: (Colin et al), para el tratamiento de los LASIK
1) Los Procedimientos con el Láser de hipocorregidos (Kritzinger), y combinados con el LASIK
Excimer (LASIK y QFR) de los cuales el LASIK es el para altos grados de miopía permitiendo la adaptación
procedimiento de elección cuando no está contraindica- para la presbicie (varios). Se están llevando a cabo
do (Figs. 151, 152, 153). estudios fuera de los EUA utilizando los AIC
2) La Queratotomía Astigmática la cual puede radialmente para el tratamiento de la hipermetropía.
ser realizada con incisiones corneales arqueadas Estos difieren del diseño de arco normal de 150° y
(Figs. 154, 155) o con incisiones corneales transversas utilizan segmentos de PMMA de solamente 1 mm de
(Fig. 157 – (recuadro), 160). ancho. En todas las aplicaciones, el centro corneal
Indicaciones para Cada Alternativa permanece intacto y se mantiene la asfericidad positiva
de la córnea.
Lindstrom recomienda lo siguiente: La limitación actual de los AIC es el costo del
1) Queratotomía Astigmática para: equipo. Aunque el costo por ojo de los mismos es de
a) Astigmatismo post-queratoplastía US$500, el juego de instrumentos que incluye dos jue-
(Figs. 154 – 155) gos (para un procedimiento bilateral) y una bomba de
b) Cirugía refractiva de catarata (el paciente succión, tiene un costo de US$36,000.
de catarata con astigmatismo) (Fig. 160).
c) Astigmatismo mixto tal como +1.00 –3.00 El LASIK PARA EL ASTIGMATISMO
a 90° (Fig. 156).
d) Cuando el excimer no está disponible. El LASIK puede corregir el astigmatismo en
Además de las indicaciones de Lindstrom, po- forma efectiva. Usualmente está reservado para el
demos agregar que actualmente existe una tendencia tratamiento de grados moderados y altos de astigmatis-
hacia la realización de la queratotomía astigmática en mo. Como fue descrito por Doane y Slade, el astigma-
grados bajos de astigmatismo primario y para los reto- tismo es corregido por remoción diferencial de tejido en
ques. Para el nomograma de la queratotomía astigmática, el plano frontal de la córnea en uno de los dos meridianos
ver las Figs. 159, A - C. principales. La remoción de tejido puede aplanar el eje
2) QFR Astigmática (Fig. 153) para: más curvo o aumentar la curvatura del eje más plano
a) Cuando el paciente tiene una cicatriz super- (Figs. 151, 152).
ficial con distrofia de la membrana basal, y Carmen Barraquer señala que los algoritmos
b) Cuando es imposible crear un colgajo con el iniciales para realizar las correcciones astigmáticas con
microquerátomo para el LASIK. Esto ocurre usualmen- el láser de excimer se desarrollaron en base a los defectos
te en pacientes con hendiduras palpebrales muy estre- miópicos. Se realizaron ablaciones elípticas y/o
chas. Este problema se puede resolver realizando una cilíndricas centradas sobre la córnea para este propósito
pequeña cantotomía en el canto lateral seguido de la (Fig. 151). Carmen Barraquer y sus colaboradores
apertura con el espéculo. iniciaron la corrección del astigmatismo miópico con la
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Esta vista del cirujano se muestra para orientar al cirujano en cuanto al tipo de
ablación con el láser de excimer realizada en el LASIK para el astigmatismo miópico.
Colgajo corneal (F). Periféricamente se muestra el medidor (G) indicando los grados de la
circunferencia. La flecha vertical blanca en el área oval rosada como se observa desde el
microscopio muestra el láser realizando la ablación en el meridiano de los 90°. El rojo más
oscuro representa el área pupilar. A través de este mecanismo, el láser simultáneamente
corrige tanto el aspecto astigmático como el esférico del error refractivo.
técnica del LASIK en 1994 en la Clínica Barraquer en predictabilidad del 80%, lo cual es muy bueno. La
Bogotá (Fig. 151). Han encontrado que es posible experiencia con este tipo de ametropía no es muy amplia:
corregir hasta 6.0 D de defecto astigmático con buena pocos láseres tienen algoritmos predecibles para este
predictabilidad. defecto.
Los algoritmos para la corrección del astigmatis- El astigmatismo miópico se ha tratado efectiva-
mo hipermetrópico se desarrollaron alrededor de 1996. mente con el “formato de cilindro negativo” en el cual el
En esta ametropía, tanto los defectos de cilindro como rayo de láser pasa sobre el centro de la córnea, aplanando
los esféricos deben corregirse en la periferia corneal no sólo el meridiano curvo, sino también algún grado de
(Fig. 152). En estos ojos la córnea debe hacerse más miopía (Fig. 151). Esto puede lograrse con láseres de
curva en todos los meridianos. En la Clínica Barraquer gran área de ablación o de punto volante (Figs. 17, 18, 19,
en Bogotá, Colombia, empezaron a corregir el astigma- Capítulo 2) que pasan el punto láser paralelo al eje del
tismo hipermetrópico en 1997. Los resultados actuales cilindro negativo o el eje más plano de la queratometría.
en la corrección de este tipo de astigmatismo tiene una
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Figura 152: LASIK para el Astigmatismo
Hipermetrópico
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FUNDAMENTOS DE LA QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA
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na la córnea por debajo de la incisión. La incisión • La eficacia máxima por unidad de longitud de la
aplana la córnea inmediatamente adyacente a ella y en el incisión para una queratotomía recta o arqueada ocurre
meridiano perpendicular al corte (Fig. 155 A y B). El cuando la incisión coincide con una zona de 5 mm a 8
otro meridiano, a diferencia de la ablación con el mm de diámetro. Para los efectos causados por incisio-
excimer, también se ve afectado. Aunque el eje curvo nes colocadas en diferentes zona ópticas, ver las Figs.
perpendicular al corte es aplanado (Fig. 149), el meridia- 159 A –C (Nomogramas).
no plano aumenta ligeramente su curvatura. Este es el • Las incisiones en una zona óptica menor de 5 mm
efecto de acoplamiento. En un paciente miope con un están contraindicadas debido a que producen astigmatis-
meridiano hipermetrópico opuesto, esto obviamente es mo irregular y deslumbramiento.
beneficioso. Un ejemplo sería en un paciente con +1.00 • La mayoría del efecto de las incisiones transversas
–3.00 a 90° (Fig. 156). Este paciente puede ser mejor o arqueadas se logra con el primer par simétrico de
tratado con una queratotomía astigmática porque el incisiones de queratotomía (Figs. 154, 155, 157 – recua-
acoplamiento corregiría 1 D de hipermetropía. dro). Esto es responsable de aproximadamente 2/3 del
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efecto. La colocación de un par adicional de incisiones matismo oblicuo al cual el paciente está adaptado, es
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aumentará la eficacia de 25% a 33%. Las incisiones recomendable dejar sin tratamiento el astigmatismo obli-
adicionales no son efectivas ni recomendadas. cuo en ambos ojos.
Los pacientes jóvenes tienden a lograr un resul- Friedlander considera que la forma del corte de
tado menor que los pacientes mayores. Por ende, el la queratotomía no es importante en si misma para la
nomograma debe ajustarse de acuerdo a la edad del cantidad de corrección óptica, sino su proximidad al
paciente (Ver Nomogramas en las Figs. 159 A – C). centro óptico. Cualquier punto de una incisión
arqueada está a la misma distancia del centro óptico
Determinación del Plan Quirúrgico (Fig. 155 A). Una incisión en T estará más cerca del
centro óptico solamente en su punto medio (Fig. 157 –
En general, se debe planificar una leve recuadro). Otros puntos localizados en el corte en T
hipercorrección contra la regla o aumentar la curvatura a están más alejados del centro que el punto medio. Por
180° y una hipocorrección con la regla. Los pacientes consiguiente, dada la misma zona óptica y longitud de la
que tienen astigmatismo con la regla con frecuencia incisión, Friedlander considera que el corte arqueado es
tienen un mejor rango y profundidad visual que los más efectivo que la incisión transversa para la reducción
pacientes esféricos. Asegúrese de considerar el otro ojo. del astigmatismo. La menos efectiva es la incisión
Si el otro ojo tiene astigmatismo, especialmente astig- radial.
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Los nomogramas específicos para utilizar zonas una de la otra, en el eje del meridiano más curvo en el
ópticas de 6, 7, 8-9 mm se presentan en la Fig. 159 A– C. marcador de 7mm (Fig. 155 – B). Se marca el meridiano
La zona óptica no debe ser menor de 5.5 mm. La técnica más curvo con un lápiz de marcado cutáneo utilizando
paso por paso basada en la técnica original de Miles las marcas preoperatorias y el marcador de eje. Determi-
Friedlander (Nueva Orleans) es la siguiente: ne el diámetro de la zona óptica y la longitud de las
El paciente se centra bajo el microscopio quirúr- incisiones arqueadas utilizando el nomograma (Fig. 159).
gico y el ojo es colocado perpendicular al microscopio. Coloque el bisturí sobre el eje más curvo y marque la
Se anestesia el ojo con gotas tópicas de su prefe- posición de la navaja exactamente a la derecha e izquier-
rencia y se marca el limbo con un lápiz de marcar a las da. Haga esto en el meridiano más curvo en la zona de
horas 12:00, 6:00, 3:00, y 9:00. Se separan los párpados 7 mm a 180° uno del otro. Realice una o dos incisiones
con un espéculo. Se instilan gotas adicionales de anes- arqueadas siguiendo la zona de 7 mm (Fig. 155 – A).
tésico. El paciente fija la mirada sobre la luz del Inspeccione las heridas (Fig. 157 muestra la inspección
microscopio quirúrgico, que se coloca en el nivel más de la herida en un corte transverso). Irrigue las incisio-
bajo, o sobre una luz roja de fijación colocada en el nes.
microscopio. Se seca la córnea y la conjuntiva con una
esponja absorbente. Se marca el centro de la pupila con Queratotomías Astigmáticas Transversas
un gancho de Sinskey previamente pintado con violeta
genciana. Se marca una zona óptica de 7 mm (Fig. 158) Estas incisiones están más indicadas para la
(o el diámetro previamente seleccionado) sobre la pupila corrección del astigmatismo primario leve, los retoques
y se presiona hacia abajo. Se identifica el eje del meridia- postoperatorios y combinados con la cirugía refractiva
no más curvo. Se colocan dos marcas separadas 180° de catarata (Fig. 160).
Figura 159-A
Opción Quirúrgica
Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más cercano
al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada) comparada
con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes
equivalentes:
30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm 60° arc = 3.0 mm 90° arc = 3.5 mm
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Técnica Quirúrgica Otra alternativa es utilizar una zona óptica clara
de 7 mm para fijar los calibradores quirúrgicos a 3.5 mm
Se toman las mismas medidas al preparar el (la distancia del centro de la pupila a la marca del corte
paciente para las incisiones como las mencionadas ante- transverso será 3.5 mm). Coloque un punto del medidor
riormente. La diferencia es la siguiente: en el centro de la pupila y el otro en el meridiano más
Si se elige una queratotomía transversa recta de curvo. Coloque una marca en el meridiano más curvo
3 mm (Fig. 157), se puede colocar un marcador de zona con la punta de este medidor. Rote el medidor 180° y
de 3 mm sobre el marcador de zona óptica de 7 mm en el coloque una segunda marca sobre el meridiano más
eje más curvo para delinear la longitud de la incisión. curvo en la dirección opuesta. Tome mediciones de
También existen disponibles marcadores transversos de paquimetría en estos puntos y determine la medición
3 mm. más pequeña.
Los nomogramas para las queratotomías de
corte transverso y arqueado se presentan en las
Figs. 159 A – C.
Figura 159-B
Opción Quirúrgica
Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más
cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada)
comparada con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse
los siguientes equivalentes:
30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm 60° arc = 3.0 mm 90° arc = 3.5 mm
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Figura 159-C
Opción Quirúrgica
Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más
cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada)
comparada con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse
los siguientes equivalentes:
30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm 60° arc = 3.0 mm 90° arc = 3.5 mm
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Figura 160: Fundamentos Quirúrgicos para la
Cirugía Refractiva de Catarata
astigmatismo cuando existen dos o más dioptrías antes paciente tiene una dioptría de un cilindro positivo en el
de la cirugía de catarata. Su meta es reducirlo a una eje de los 90°, y se realiza una incisión de 3 mm en el eje
dioptría, no tratar de corregirlo todo, solamente llevarlo de los 90°, después de la cirugía tendrá solamente 0.5
a un rango razonablemente bajo (Fig. 160). dioptrías de cilindro. Si tiene +1 dioptría de cilindro
Lindstrom ha encontrado que al utilizar incisio- positivo en los 180° y la incisión de 3 mm para la
nes de catarata de 3 mm, los cuales solamente son catarata/LIO se desplaza hacia el lado temporal donde se
posibles con la faco y los LIO plegables, la córnea encuentra el meridiano de mayor curvatura, después de
solamente es aplanada entre 0.25 a 0.50 dioptrías. la cirugía solamente se tendrán +0.5 dioptrías de astig-
El Dr. Luis W. Lu., en Pensilvania, quien tiene matismo a 180° que es suficiente para una visión no
vasta experiencia en el manejo de catarata y astigmatis- corregida de 20/20. Si tiene 1.5 dioptrías, terminarán
mo, enfatiza en que es necesario reducir el astigmatismo con 1 dioptría de cilindro y eso es aceptable. Pero si se
sin producir una hipercorrección en el paciente o tienen 2 dioptrías inicialmente y se queda con 1.5
cambiar el eje del mismo. dioptrías esto excede su objetivo. El objetivo de
Lindstrom es 1 dioptría o menos de astigmatismo.
Técnica para la Cirugía Refractiva de 2) Si queda más de 1.0 dioptría de astigmatismo
Catarata Lindstrom aplica el principio de la queratotomía
astigmática al momento de la cirugía y la realiza muy
Fundamentos Quirúrgicos conservadoramente. La incisión para la catarata se
convierte en una queratotomía astigmática. Con una
Los fundamentos y técnicas de Lindstrom son las si-
zona óptica de 7 mm en el lado opuesto, él realiza una
guientes:
pequeña incisión corneal de 2 mm para corregir 1
1) Desplace la incisión en túnel de 3 mm sobre
dioptría o una incisión de 3 mm para corregir 2 dioptrías
el meridiano más curvo. Él considera esta pequeña
de astigmatismo en pacientes con cataratas. Esto com-
incisión como una queratotomía astigmática. Esto redu-
plementa una segunda queratotomía astigmática.
cirá el astigmatismo existente en 0.50 dioptrías. Si el
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3) Si el paciente tiene 3 dioptrías de astigmatis- 160). El diámetro de la córnea es 12 mm. El limbo está
mo preoperatoriamente, Lindstrom coloca la incisión a 6 mm del centro.
de 3 mm para la extracción de catarata/LIO sobre el Con esta técnica, intentamos hacer la cirugía más
meridiano más curvo. Esto reduce el astigmatismo a segura y mejor para el paciente, no perfecta, para evitar
2.5 D. Si desea quedar con 0.5 dioptrías de astigmatis- producir algún daño. Esto significa tratar de llevar al
mo, él realiza una pequeña incisión corneal de 3 mm con paciente desde un astigmatismo de 3.5 dioptrías a una
un bisturí de diamante en el lado opuesto de la incisión sola dioptría, mejorando así su calidad visual. El
para la catarata con una zona óptica de 7 mm (Fig. 160) cirujano puede mejorar los resultados a tal punto que el
situada a 3.5 mm del centro de la zona óptica transparente. 85 – 90% de los pacientes tengan 1 dioptría o menos de
astigmatismo. La mayoría de ellos utilizarán anteojos de
Técnica Quirúrgica para la Queratotomía todas formas, porque necesitan un bifocal, a menos que
tengan un lente trifocal implantado.
La profundidad del bisturí de diamante se fija a Estas incisiones mínimas, programadas de la
600 micras. A 3.5 mm del centro, las córnea tiene forma mencionada son una herramienta muy útil y
aproximadamente 650 micras de espesor en promedio de parecen ser muy seguras. No se han observado compli-
manera que es una calibración muy segura para evitar la caciones mayores como la cicatrización deficiente, in-
perforación de la córnea. Esta incisión puede realizarse fección o perforación.
al inicio de la cirugía. Lo primero que hay que hacer es Esta cirugía combinada está contraindicada si
realizar este pequeño corte. La otra alternativa es termi- se utiliza una incisión grande de catarata.
nar la cirugía de catarata, dar tono al ojo y realizar el corte La combinación de la EECC y la corrección
al final. astigmática puede producir astigmatismo irregular seve-
Al utilizar una zona óptica de 7 mm, el sitio ro, macroperforaciones e hipercorrecciones.
exacto del corte es a 3.5 mm del centro de la córnea (Fig.
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CAPITULO 8 Gills, J., Martin, R., "Cataract Surgery Combined with Astig-
matic Keratotomy", "Corneal Topography - The State of the
LECTURAS SUGERIDAS Art", 1995;217-218.
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech- Lindstrom, R., "Refractive Cataract Surgery", Highlights of
niques", published by Slack, 1998. Ophthalmology Journal, Nº11-12,1994.
Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art", Lu, Luis, "Surgical Management of Astigmatism", Personal
published by Slack, 1995. Communication.
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Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirúrgico de
la Presbicie
CAPITULO 9
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Procedimientos Experimentales bajo Es importante probar este método con lentes de
contacto por varios días previos a la cirugía con el fin de
Evaluación determinar la tolerancia del paciente a este cambio en la
función visual. No todos los pacientes toleran la
a) Termoqueratoplastía con Láser monovisión. Si no lo hacen, se les informa que tendrán
b) Córnea Multifocal Tallada con el Láser de que utilizar anteojos para la lectura.
Excimer (LASIK)
c) INTACS (AIC)
Monovisión Quirúrgica en Pacientes
d) Expansión Escleral con Implantes
Esclerales Sobre el Cuerpo Ciliar (BEE) e Incisiones Hipermétropes
Esclerales en Hendidura sobre el cuerpo ciliar para
"restaurar la acomodación". Nuevamente la primera lección es el LASIK. La
QFR es la segunda elección.
El paciente es hipercorregido por un promedio de
PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS Y
2.00 D en el ojo seleccionado. Esto hace que el ojo se
COMPROBADOS A LARGO PLAZO miopize. Al igual que con las otras correcciones con el
LASIK para la hipermetropía, en ocasiones se obtiene un
Todos están basados en el sistema monovisual, efecto multifocal para que el paciente pueda recuperar
que ha sido utilizado exitosamente durante muchos años 50% de visión de cerca y pueda ver relativamente bien a
con los lentes de contacto. distancia. Sin embargo, este efecto multifocal no puede
garantizarse para cada paciente en forma individual.
Monovisión Quirúrgica en Pacientes Miopes La técnica quirúrgica consiste en realizar un
LASIK hipermetrópico convencional (Figs. 142 - 144)
La primera elección es obtenerla con el LASIK programando la computadora para la hipercorrección
(Figs. 55 - 56). El LASIK es el método de elección de la deseada. Si la receta de los anteojos es de +1.50 D en
mayoría de los cirujanos por su estabilidad y rápida ambos ojos, se programa a la computadora para corregir
rehabilitación visual. Los otros procedimientos que 1.50 D en un ojo y 3.50 D en el otro ojo.
pueden utilizarse son la QFR como segunda elección y
la QR como la tercera. Los LIO fáquicos son una PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES
alternativa lógica.
BAJO EVALUACIÓN
Mecanismo de Acción de la Monovisión
1) Termoqueratoplastía con Láser
Al corregir la miopía con el LASIK en pacientes
De las cuatro técnicas que están siendo
mayores de 40 años, intencionalmente se deja una miopía
probadas para la corrección de la presbicie, la
residual en un ojo para que el paciente pueda leer de
termoqueratoplastía con láser de no contacto con el
cerca. La cantidad de miopía residual depende de la edad
sistema Corneal Shaping de Sunrise descrito por ser
del paciente. Usualmente es de -2.00 D para mantener la
investigador principal, Dr. Douglas Koch, es una de las
visión cómoda y evitar la anisometropía.
más probadas y avanzadas en trabajos clínicos y de
Generalmente se selecciona el ojo no dominante
laboratorio (Fig. 147).
para la miopía residual pero esto depende del cirujano.
Esta técnica, desarrollada primordialmente para
el manejo de la hipermetropía leve, descrita en el
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Capítulo 7, también puede ser utilizada para el tratamiento córnea con diferentes poderes. Cuando es exitoso, esto
de la presbicie. Esto se logra a través de un abordaje permite la visión simultánea a distancia por la parte más
monovisual al inducir miopía en un emétrope. Esto plana de la córnea y de cerca por la porción más curva
funciona igual que los lentes de contacto con monovisión. (Figs. 162, 163). Este efecto ocurre en pacientes con las
llamadas islas centrales después de la cirugía con láser,
2) Córnea Multifocal con el LASIK un área central en la córnea a la cual no se le aplicó la
misma cantidad de ablación que la porción periférica
Otro abordaje para compensar la presbicie utilizando (Fig. 163). Esta pequeña área, de 2 ó 3 mm de diámetro
procedimientos quirúrgicos refractivos es intentando en la córnea central puede ser más curva que la córnea
producir un efecto multifocal en la córnea con el LASIK circundante por 2 ó 3 dioptrías. Esta isla central
(Fig. 161). El cirujano intenta reformar la superficie permite la recuperación de la visión de lectura del
corneal para que se produzcan diferentes regiones de la paciente (Fig. 163).
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El cirujano intenta obtener estas diferentes corrección de la presbicie con diversos grados de curvatura
curvaturas colocando máscaras de diferentes tamaños corneal. Ella describe los tres métodos actualmente en
sobre la córnea durante la ablación. Como consecuencia, desarrollo, pero enfatiza que ninguno de ellos es lo
estos pacientes frecuentemente tienen confusión visual, suficientemente predecible para satisfacer los
disminución de la sensibilidad al contraste y estándares actuales para la cirugía refractiva. 1) El
deslumbramiento nocturno debido a las imágenes LASIK para crear una córnea multifocal, colocando una
simultáneas, una de las cuales está fuera de foco para la máscara sobre el estroma y formando un lente bifocal por
distancia a la cual intentan ver. El problema con este medio de la ablación (Figs. 162, 163). Aunque esta
procedimiento es que aún no podemos predecir las técnica puede funcionar, requiere una centración crítica.
complicaciones visuales a largo plazo que pueda causar Una ligera descentración puede producir imágenes
el área óptica central más pequeña e uniforme en el confusas y mala visión. 2) El LASIK y las ablaciones
paciente. asféricas utilizadas con ciertos algoritmos para la
La Dra. Carmen Barraquer tiene algunos corrección de la hipermetropía con una ligera
conceptos definitivos sobre la estrategia utilizada para la descentración inferior. Este método se puede aplicar en
Figura 162: Concepto de la Formación de la Córnea Multifocal para Visión Cercana y a Distancia
Para comprender el concepto de la córnea multifocal que proporciona una corrección para la visión cercana
y de lejos, se muestran lentes para representar los múltiples poderes refractivos de tal córnea. Asuma que un pequeño
lente de alto poder (A) con una distancia focal (F) para objetos a la distancia de la lectura (libro (G)) se combina dentro
de uno mayor de menos poder (B) con la misma distancia focal (F) para los objetos lejanos. Esta combinación es un
lente multifocal (C).
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Figura 163: Concepto de la Formación de una Córnea Multifocal para la Visión Cercana y a Distancia
De manera similar a los lentes, uno de alto poder (A) y uno de bajo poder (B), una córnea multifocal con mayor curvatura central
(área roja) y una curvatura periférica más plana (área azul) enfocará objetos cercanos por la porción central y los objetos lejanos por la córnea
periférica de manera simultánea sobre la retina. La representación de los lentes de varios poderes se muestran relacionados a la forma
multifocal de la cornea. Las curvaturas de la córnea están exageradas para efectos de claridad.
pacientes adultos que necesitan cirugía para la dioptrías del resultado deseado. Carmen Barraquer
hipermetropía. Aunque pueden obtener buena visión de opina que hasta ahora, ninguno de los métodos
lectura, el resultado no es predecible ni cuantificable. 3) actuales para la corrección de la presbicie con la
El tercer método involucra la creación de un área central reformación multifocal de la córnea puede satisfacer
con poder positivo por medio del LASIK. El objetivo del estos estándares con seguridad.
procedimiento es crear una isla central de 3 mm de poder Waring también opina que la cirugía refractiva
positivo sobre la pupila. Se espera que el paciente utilice corneal actual no puede ser utilizada para manejar la
la córnea periférica para ver a distancia y la isla central presbicie de una forma predecible. Muchos pacientes
para ver de cerca como lo hacen algunos lentes de mayores de 40 años han desarrollado visión buena de
contacto bifocales (Fig. 162, 163). Nuevamente, esta cerca y de lejos después de la queratotomía radial, la
técnica no es ni predecible ni cuantificable. De los diez QFR, el LASIK, o un procedimiento de anillos
(10) pacientes operados, cinco (5) están insatisfechos. intraestromales. La razón por la cual se logró esto es el
Actualmente, el estándar que intentamos lograr en la desarrollo de una córnea multifocal efectiva. Esta
cirugía refractiva es una corrección dentro de + ó - 0.5 córnea funciona como un lente multifocal intraocular
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(Figs. 162, 163). Algunas porciones enfocan bien a el cuerpo ciliar para aumentar la distancia entre éste y el
distancia y otras de cerca. En algunos pacientes, el cristalino. Se colocan pequeños segmentos de PMMA en
cerebro puede reprimir la información innecesaria y la esclera en cuadrantes como pequeños cerclajes
utilizar solamente la información necesaria. Actualmente, esclerales a 2.5 mm detrás del limbo para traccionar el
los pacientes que tienen presbicie pero con buena visión cuerpo ciliar hacia afuera (Fig. 164-169). El segundo
a distancia y de cerca la tienen por un accidente abordaje es realizar incisiones radiales en el limbo escleral
fortuito. No existe forma alguna de crear con el propósito de relajarlo y cambiar la forma del
confiablemente una córnea multifocal que pueda segmento anterior (Figs. 170-171). Aunque el paciente
enfocar a distancia y de cerca con una agudeza visual puede leer en el período postoperatorio inmediato, parece
precisa y al mismo tiempo asegurar que el paciente estará ser que esta acomodación artificial se pierde tan pronto
libre de problemas de deslumbramiento y pérdida de la cicatriza esta incisión escleral.
sensibilidad al contraste e imágenes múltiples. Waring
además enfatiza que, desafortunadamente, por cada Descripción de las Cirugías sobre la Esclera
paciente satisfecho con la córnea multifocal, existen para Mejorar la Presbicie
docenas de pacientes insatisfechos con córneas
multifocales funcionando subóptimamente. Por
consiguiente, Waring recomienda no utilizar las Cambiando la Anatomía del Segmento
técnicas actuales específicamente para crear una Anterior
córnea multifocal hasta que sea hayan realizado más
investigaciones. Estas cirugías se basan en la teoría de que la
pérdida de la acomodación es un problema geométrico y
Cirugías Sobre la Esclera para Mejorar la no por atrofia muscular o endurecimiento del cristalino
con la edad. Se han propuesto dos cirugías para cambiar
Presbicie
la anatomía del segmento anterior, alterando las
posiciones relativas del músculo ciliar y el cristalino.
A pesar de que estas técnicas están en etapa
Una operación sobre la esclera posiblemente pueda
experimental y en proceso de evaluación, las presentamos
cambiar la dinámica biomecánica del segmento anterior
aquí, ilustradas paso por paso para proporcionarle un
para restaurar la acomodación (Figs. 164 - 171).
claro entendimiento de los conceptos y procedimientos
involucrados. Estas técnicas han creado grandes
EL PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR
controversias, incluyendo el rechazo de la teoría de la
acomodación tradicionalmente reconocida a través de Un abordaje, creado por el Dr. Ronald Schachar,
los años (Helmholtz). Estas operaciones se basan en una PhD. de Texas involucra la colocación de cuatro pequeños
nueva teoría acerca de la acomodación descrita por los implantes circulares en la esclera como cerclajes esclerales
creadores de estas técnicas. Estudios recientes han sobre el cuerpo ciliar para levantar el cuerpo ciliar y
propuesto que esta teoría, sobre la cual se basa la técnica alejarlo del cristalino (Figs. 164 - 169). Estos pequeños
quirúrgica, es incorrecta. cerclajes consisten de pequeños segmentos de
Carmen Barraquer describe las dos estrategias polimetilmetacrilato (PMMA) en cada cuadrante.
actualmente utilizadas para corregir la presbicie al operar Aunque se ha reportado que esta cirugía ha restaurado la
sobre la esclera y el limbo. La primera es trabajar sobre acomodación y la visión de lectura en algunos pacientes,
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la información aún es incompleta y no ha habido embargo, algunos de estos pacientes desarrollaron
investigaciones publicadas en las revistas médicas. isquemia del segmento anterior, una complicación
El Dr. McDonnell destaca que el Dr. Richard importante, posiblemente debido a la interrupción de las
Yee de Houston, Texas ha reportado resultados iniciales arterias ciliares anteriores. El procedimiento
en nueve pacientes operados por él con resultados definitivamente necesita ser más explorado y
generalmente buenos en cuanto a la acomodación. Sin comprendido.
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El procedimiento se realiza en
cada uno de los cuatro cuadrantes de la
esclera anterior entre las posiciones de
los músculos extraoculares. La conjuntiva
se refleja (H) en los cuatro cuadrantes. La
esclera es premarcada con tinta (D) y se
colocan dos pequeñas incisiones verticales
con un bisturí corto de diamante (E) 2 mm
posterior al limbo.
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Figura 167 (arriba derecha): Técnica
Quirúrgica de Implantes Esclerales para
la Corrección de la Presbicie - Segundo
Paso
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TÉCNICA DE LA ESCLEROTOMÍA RADIAL Mecanismo de la Presbicie - Gran Interés
El otro abordaje incluye la creación de incisiones El estudio de los mecanismos de la presbicie es
esclerales sobre el músculo ciliar (Figs. 170-171). Estas actualmente un área de intenso interés y enfoque de
incisiones producen la expansión de la esclera en la investigaciones.
región del músculo ciliar, cambiando las fuerzas Steven Mathews, OD, Ph.D, del Departamento
biomecánicas y restaurando cierto grado de acomodación. de Oftalmología del Centro de Ciencias de la Salud de la
El Dr. Spencer Thorton quien ha estudiado este Universidad Tecnológica de Texas en Lubbock, Texas,
procedimiento, ha descubierto que ayuda a restaurar la realizó una cuidadosa investigación científica publicada
visión para la lectura en algunos pacientes. en Ophthalmology 1999;106:873-877. Él concluye que
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si los pacientes con presbicie pueden leer letras más restaura la tensión zonular perdida por el crecimiento
pequeñas de cerca de lo que leían antes de la cirugía de normal del cristalino y permite la función de la
expansión escleral (Figs. 164-171), debe encontrarse acomodación nuevamente. El Dr. Schachar postula que
otra explicación que no sea el haber restaurado la la presbicie ocurre por el crecimiento natural del cristalino
acomodación. Los resultados del análisis científico de con la edad, aumenta su diámetro ecuatorial y como
Mathews demuestran que la cirugía de expansión escleral resultado de esto, el ecuador del mismo se acerca al
no restauraba la acomodación en el grupo de sujetos músculo ciliar, haciéndo los músculos contráctiles menos
humanos présbitas estudiados. De acuerdo con Mathews, capaces de aumentar la curvatura del cristalino.
no existe información científica que la cirugía de Estas ideas contradicen la teoría de Helmholtz
expansión escleral restaure la acomodación en la presbicie comúnmente aceptada sobre el mecanismo de
humana. acomodación y la presbicie. La última implica que el
El razonamiento tras la cirugía de expansión endurecimiento del cristalino y la pérdida de la relajación
escleral está basada esencialmente en las teorías de zonular evita que los músculos ciliares funcionen
Schachar sobre la acomodación. adecuadamente a medida que los pacientes se acercan a
Mathews destaca que de acuerdo con las teorías los años 40 y más tarde en la vida.
de acomodación y presbicie de Schachar, la cirugía
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Helmholtz formalmente estipuló que el músculo Mejorando Nuestro Entendimiento de la
ciliar está relajado cuando enfoca a distancia. El músculo Acomodación
ciliar relajado mantiene la zónula bajo tensión para
aplanar al cristalino para la visión a distancia. Cuando es El Dr. Peter McDonnell piensa que el
ojo se enfoca sobre un objeto cercano, el músculo ciliar biomicroscopio ultrasónico y otros avances científicos
se contrae aliviando tensión sobre la zónula. La liberación proporcionan un mayor entendimiento de lo que ocurre
de la tensión zonular permite que el cristalino se haga en el músculo ciliar durante la acomodación. Un mejor
más curvo debido a las fuerzas elásticas en el cristalino. entendimiento de los cambios anatómicos y fisiológicos
Nuevamente, contrario a la teoría de Schachar, que producen la presbicie debe ayudar a los científicos a
el estudio de Glasser y Campbell respalda fuertemente corregirla.
las teorías clásicas de la presbicie basadas en el McDonnell predice que nuestro conocimiento
endurecimiento del cristalino con la edad. Otra piedra en esta área se ampliará en los próximos años. Estas
angular de la teoría de Schachar sobre la acomodación nuevas técnicas mejorarán la calidad de vida para los
y la presbicie es que el diámetro del cristalino aumenta pacientes. Muchas de estas personas son ejecutivos o
en la acomodación. Un grupo reciente de estudios profesionales que dependen mucho de su visión cercana
demuestran, a través de varias técnicas de formación de así como a distancia. McDonnell piensa que la
imágenes, que el diámetro del cristalino disminuye con restauración de la acomodación debe ser nuestro objetivo
la acomodación, como lo dicta la literatura clásica y final en el tratamiento de los pacientes con presbicie.
contrario a la teoría de Schachar. Las técnicas artificiales actualmente disponibles
Aunque el abordaje quirúrgico a la presbicie para contrarrestar el problema de la presbicie, incluyendo
hecho por Schachar, Yee y Thorton es muy innovadora la creación de una córnea multifocal o la visión monofocal,
e ingeniosa, es muy evidente que sería prudente una implican limitaciones significativas.
mayor verificación de la eficacia de la cirugía de expansión
escleral. La evidencia reportada demostrando mejoría
en la amplitud humana de acomodación está basada
únicamente en mediciones subjetivas.
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CAPITULO 9
BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology
Retoques
(Re-tratamientos)
CAPITULO 10
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RETOQUES CON EL LASIK Indicaciones para los Retoques del LASIK
La refracción postoperatoria y la topografía Técnica Quirúrgica para los Retoques del LASIK
corneal deben ser estables antes de proceder con el
retoque del LASIK (Figs. 172, 173). También es funda- Esto depende de las preferencias de cada ciruja-
mental tener un espesor corneal adecuado para permitir no. El procedimiento convencional es levantar el borde
la realización de otro procedimiento de LASIK. Es inferior o temporal del colgajo con una espátula fina e
esencial tener 250 micras debajo del colgajo ya sea irrigar con SSB. Esto se realiza de una manera muy
después del procedimiento primario o del retoque o un cuidadosa para evitar la migración de células epiteliales
total de 410 micras, como mínimo. hacia el centro del lecho estromal (Figs. 172, 69, 70, 71,
En algunos casos, la topografía corneal (Capítu- 72).
lo 3) puede ser útil para determinar si la ametropía El lecho estromal se seca con una esponja y se
residual del paciente se debe a una cantidad significativa aplican pulsos adicionales con el excimer a fin de
de ametropía residual o a una anomalía o deficiencia en obtener la ablación previamente calculada para lograr la
la cirugía primaria, como es el caso de la descentración. corrección que el paciente necesita.
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Riesgos Después de los Retoques con LASIK pía. Este es un procedimiento importante, nuevo y
seguro altamente útil para los retoques.
Como en todas las operaciones, pueden existir
riesgos involucrados. Los siguientes deben ser conside- Selección del Paciente
rados:
Cada vez que se considera un retoque con AIC
1)Hipercorrecciones después de un LASIK o una QFR, la selección de los
2)Endocrecimiento epitelial (Figs. 69 – 72) pacientes es igual que si se estuviera realizando la
3)Estrías en el colgajo cirugía primaria con los mismos, de la manera indicada:
4)Infección miopía entre 1 D y 3 D y astigmatismo menor de 0.75,
máximo 1 D.
Cuidados Postoperatorios
Procedimientos Quirúrgicos para el Retoque
En el caso específico del LASIK, siempre debe- con los AIC
mos buscar un posible endocrecimiento epitelial. Ade-
más, por supuesto, determinar el resultado refractivo. La técnica quirúrgica para la miopía residual con
estos anillos después del LASIK o la QFR es igual que
RETOQUES CON LA QFR para la cirugía primaria con AIC (Figs. 83 – 86).
La técnica para el debridamiento epitelial corneal Retoques Después de una Operación de AIC
(Fig. 75) en los pacientes sometidos a una segunda QFR Insuficiente
ha sido controversial. Algunos cirujanos prefieren rea-
lizar el debridamiento epitelial directamente con el láser Si un paciente previamente tuvo una operación
de excimer para evitar la reaparición de la opacidad (Fig. con AIC, la corrección miópica permanece insuficiente
77). Si esto verdaderamente funciona o no, sigue siendo y el paciente está insatisfecho, se recomienda el siguien-
controversial. Otros cirujanos prefieren realizar el te procedimiento:
debridamiento mecánico convencional con una espátula
(Fig. 75) y proceder con la ablación estromal con el 1) Retire los segmentos de AIC y reemplácelos
excimer (Fig. 76). con a) segmentos anulares más gruesos para corregir más
Es altamente recomendable esperar 3-6 meses miopía o b) segmentos anulares más delgados para
después de la QFR antes de realizar un retoque con el corregir menos miopía.
láser de excimer. Esto permitirá realizar el retoque con Los segmentos de AIC están disponibles en
la QFR sobre una córnea estable. tres grosores: 0.25 mm (corrige –1 D a –1.75 D); 0.3 mm
(corrige de –1.75 D a 2.25 D); 0.35 mm (corrige de
RETOQUES CON LOS INTACS (AIC) O –2.25 D a 3.00 D).
ANILLOS INTRACORNEALES Por supuesto, si el paciente o el cirujano deciden
no utilizar los anillos para el retoque, quedan las siguien-
El Dr. Daniel Durrie, con una experiencia ex- tes opciones:
tensa con los AIC, enfatiza que si está indicado el 2) Retire los segmentos y realice otro procedi-
retoque miópico o hipermetrópico después del LASIK y miento refractivo, como el LASIK o la QFR. Es necesa-
la córnea residual es muy delgada para realizar un rio remover primero los AIC.
segundo LASIK, se pueden implantar estos anillos para 3) Retire los segmentos, no realice ningún otro
el tratamiento de la miopía leve residual o la hipermetro- procedimiento y deje al paciente con el error refractivo
preoperatorio si así lo desea.
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Retoques con QR sobre el LASIK
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CAPITULO 10
BIBLIOGRAFIA
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