Manual de Aseguramiento de Calidad Corporativo - Gerencia HSEQ

Código: SDX-GHSEQ-MACC-R-029 D
Versión: 01
ENCUESTA DE INCIDENTE ALIMENTARIO (QUEJA) Fecha: Septiembre de 2019
Página: 1 de 1

I. DATOS PERSONALES DEL ENCUESTADO

Nombre y Apellido Empresa Empleadora (directa)
Cargo que desempeña Área donde Trabaja

II. ANTECEDENTES DE LA QUEJA

Descripción de la Queja

Tipo de Queja Marque con X Describa Hallazgo Tipo de Queja Marque con X Describa Hallazgo
(según corresponda) (según corresponda)
Contaminante Físico Alimento Vencido
Contaminante Químico Indicio Descomposición
Enfermedad Cárnico mal Cocido

II.1. OBSERVACIONES (OTRO(S) ANTECEDENTE(S))

III. SERVICIO DE SODEXO EN EL QUE PARTICIPÓ AL MOMENTO DE DETECTAR EL HALLAZGO

Desayuno Almuerzo Once Cena Colación Otro (___________)
Fecha
Horario
Preparación consumida al momento de
presentar la lesión

“Por medio de la presente, autorizo expresamente a la empresa Sodexo Chile S.A. o a sus empresas relacionadas, a realizar el tratamiento de los datos personales
que proporcioné a través de la presente encuesta, exclusivamente con fines investigativos y estadísticos. Esta declaración se emite en cumplimiento de las
disposiciones de la normativa chilena vigente, específicamente pero no limitado a la Ley 19.628, Sobre Protección de la Vida Privada”.

Nombre y Firma
(sólo en caso de encuestas presenciales)

Uso Interno (información a completar por Encuestador)

DATOS GENERALES DEL POSIBLE INCIDENTE ALIMENTARIO

SITIO ADC CHEF / MAESTRO
N° TOTAL AFECTADOS NOMBRE INVESTIGADOR

DATOS GENERALES DE LA ENCUESTA (marcar con "x" la opción correspondiente)

ENCUESTA PRESENCIAL ENCUESTA NO PRESENCIAL ENCUESTADO N° ____ DE ____

ENCUESTA PRESENCIAL
LUGAR DE EJECUCIÓN FECHA HORARIO
ENCUESTA NO PRESENCIAL (VÍA E-MAIL)
FECHA DE ENVÍO FECHA DE RESPUESTA