SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

ALIH TANGAN KASUS

A. Topik Permasalahan / bahasan : ……………………………………………

……………………………………………
B. Bidang bimbingan : ……………………………………………
C. Jenis kegiatan : Alih Tangan Kasus
D. Fungsi kegiatan : ……………………………………………
E. Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
F. Subyek yang mengalami masalah : ……………………………………………
G. Gambatan ringkas masalah : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
H. Kepada siapa dialihtangankan : Kepada .………………………………….
….………………………………………..
I. Alasan pengalihtanganan : .…………………………………………..
J. Kapan dialihtangankan : Tanggal...…………………………………
……………………………………………
K. Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
L. Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu : …………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………….
M. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

N. Catatan khusus : ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Jakarta,…………………………..
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

…………………………. …………………………..