ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (PNC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa:......................................... Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan:......................................... Pendidikan :………………................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :……………………….....
Alamat :......................................... Alamat :.......................................
Stts P’kawinan:.................................. LamaMenikah :.......................................
No RM :.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :...................................................................
…………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: ………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Diagnosa medik:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
▪ Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak ( )
▪ Banyaknya: …………………… Lamanya: …………………………….
▪ HPHT: ………………………… Keluhan: …………………………….

2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia

D. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang …………………………..............................
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

E. Riwayat Keluarga Berencana:
▪ Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
▪ Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Masalah yang terjadi: …………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
F. Riwayat Kesehatan
▪ Penyakit yang pernah dialami ibu: ………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Pengobatan yang didapat: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

G. Riwayat Lingkungan
▪ Kebersihan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
▪ Bahaya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Lainnya Sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

H. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: …………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

 4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini: ………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
I. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
• Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
• Frekuensi/pola .................................. ................................................
• Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
• Komposisi menu .................................. .................................................
• Pantangan ................................... ..............................................
• Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
• Jenis minuman ..................................... ..............................................
• Frekuensi/pola minum ........................................ ..............................................
• Gelas yang dihabiskan ......................................... .............................................
• Sukar menelan ......................................... .............................................
• Pemakaian gigi palsu .......................................... ...............................................
• Riw.masalah
penyembuhan luka ........................................... ..............................................
▪ Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan ………………………………….

2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
• Frekuensi/pola .............................................. ..................................................
• Konsistensi .............................................. ..................................................
• Warna & bau .............................................. ..................................................
• Kesulitan .............................................. ...................................................
• Upaya mengetasi............................................. ...................................................

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

 BAK
• Frekuensi/pola .............................................. ...................................................
• Konsistensi ............................................. .....................................................
• Warna & bau ............................................. ...................................................
• Kesulitan ............................................ . ...................................................
• Upaya mengetasi........................................... . ...................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
• Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. ..................................................
• Keramas: Frekuensi ................................. .................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
• Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
• Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
• Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
• Kesulitan ..................................... ..................................................
• Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................

4. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
• Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
• Tidur malam: Lamanya ................................ .................................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ ...................................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ ...................................................
- Kesulitan ................................ ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ...................................................

5. Pola aktifitas dan latihan

▪ Kegiatan dalam pekerjaan: ………………………………………………..
▪ Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
▪ Olahraga: ( )ya, ( ) tidak

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

 Jenisnya:
………………………………………………………………………….
Frekuensi:
…………………………………………………………………………
▪ Kegiatan waktu luang: ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
▪ Keluhan dalam beraktifitas: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
▪ Merokok:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Minuman Keras:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Ketergantungan obat:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
J. Pemeriksaan Fisik
▪ Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
▪ Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
▪ Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
▪ Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan: ………………. Cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk …………………………………………..
Keluhan ………………………………………...
Mata:
▪ Kelopak mata: …………………………………………………………….
▪ Gerakan mata: ……………………………………………………………
▪ Konjungtiva: ……………………………………………………………….
▪ Sklera: ……………………………………………………………………..
▪ Pupil: ……………………………………………………………………….
▪ Akomodasi: ………………………………………………………………..
▪ Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hidung:
▪ Reaksi alergi: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
▪ Sinus: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
▪ Lainnya sebutkan: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan:
▪ Gigi geligi: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
▪ Kesulitan menelan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
▪ Lainnya sebutkan: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dada dan Axilla
▪ Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
▪ Areolla mammae: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Papila mammae: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
▪ Colostrum : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Pernafasan:
▪ Jalan napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Suara napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Menggunakan otot-otot bantu pernapasan: ………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

Sirkulasi Jantung:
▪ Kecepatan denyut jantung apical: ………………………………. x/menit
▪ Irama: ……………………………………………………………………..
▪ Kelainan bunyi jantung: …………………………………………………
▪ Nyeri dada: ………………………………………………………………..
▪ Timbul: …………………………………………………………………….
▪ Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Abdomen
Inspeksi
• Mengecil : ya/tidak
▪ Arah : ………………………………………………………..
▪ Linea : Alba/Negra ………………………………………………………..
▪ Striae : Albicans/Lividae
………………………………………………………..……………………
…………………………………..………………………………
• Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
………………………………………………………..……………………
…………………………………..…………………………………………
Palpasi
• TFU:………………….
• Kontraksi :……………

Genitourinary
Perineum
• Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
• Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
• Ruptur : Ya / Tidak
• Tanda – tanda infeksi : ..............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

 • Lokhea : .....................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Warna : ......................................................................................................................
Banyaknya : ...............................................................................................................
Bau : .........................................................................................................................
Oedem / Hematom :
• Kondisi vesika urinaria
• Distensi : Ya / Tidak

Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
▪ Turgor kulit: ……………………………………………………………….
▪ Warna kulit: ……………………………………………………………….
▪ Kontraktur pada persendian ekstremitas: ………………………………….
▪ Kesulitan dalam pergerakan: ……………………………………………
▪ Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
K. Data Penunjang
1) Labratorium: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) USG: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3) Rontgen: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Terapi yang didapat: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS

L. Data Tambahan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………

FORMAT PENGKAJIAN PNC LM_DEP. MATERNITAS