capitulo 5 Intervenciones de fisioterapia Lic, FT Maria Dolores Réus Sudvex Lic. FT Monserrat Cruz Rivero Lic. FT Maria Esther Franco Ojeda Lic. FT Eduardo Leyua Valadez INTRODUCCION Como ya es conocido, los programas de rehabilitacién cardiaca (RRC) son ampliamente recomendados (indi cacién M4 por gran parte de las sociedades cardio\s gicas internacionales) como tratamiento del paciente con enfermedad cardiovascular.*? Como parte del equi- po multidisciplinario en fos RRC, Ia intervencién del f- sioterapeuta tiene un papel destacado en el disefo, la, aplicacién y la adaptacién del ejercicio terapéutico al estado clinico y las caracteristicas personales del pa: ciente dentro del programa de entenamiento fisico.? El ejercicio fisico como medida terapéutica es un pilar fundamental en los RRC, y debe ser considerado como un medicamento, ya que produce efectos en e| forganismo que se mantienen durante cierto tiempo y se pierden si se abandona. Ast la “dasis" (duracién, in tensidad, frecuencia, volumen, etc.) del ejercicio debe ser prescrita por profesionales capacitados, ya que de ser muy pequefia no se apreciaré ningun efecto, pero si es muy alta se verdn efectos téxicos y deletéreos, La seguridad de esta forma terapéutica es muy buena si se prescribe en la forma adecuada.* Los hitos de la fuerza muscular y el entrenamiento contra resistencia tienen sus origenes miles de afios atrés, desde el antigo Egipto (2500 aC), donde ape- recen representaciones artisticas de competiciones de fuerza, pasando por ja cultura china, donde se utiliza ban pruebas de fuerza con fines de reciutamiento mi litar, asf como ejercicios respiratorios y entrenamiento de resistencia para pacientes con enfermedades res- piratorias y clrculatorias.® hasta llegar a su auge en la antigua Grecia, donde guerreros, espartanos y atletas griegos se entrenaban con dureza para mejorar su ren: dimiento fisico. Antiguos médicos griegos, como Ascle: plades de Prusia (124-140 a0) y Galeno (129-199 dc) fueron de los primeros en recomendar programas de actividad fisica para mejorar tanto la salud en sus pa- cientes como el rendimiento en los atletas.© Milon de Crotona fue el atleta mas famoso de esta época, reco. Nnocido por su entrenamiento que consistia en utilizar tn incremento progresivo de la carge durante su prepa- racion para las competiciones mas importantes de la epoca. A mediados del siglo XX el tratamiento de eleccion para los pacientes con enfermedad cardiovascular con: sistia en reposo absoluto por 6 @ 8 semanas y relativo por seis meses. A partir de la década de 1950 se co: menz6 a ver los efectos benéficos sobre la aplicacion Gel ejercicio fisico en este tipo de pacientes, y asf, en 1964, la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) acon- 'e/6 en su informe 270 el desarrollo de los programas muttidisciplinarios, incluida la préctioa de ejercicio fii 0 en el tratamiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular.” En 1990 el American College of Sport ‘Medicine (RCSM) reconocis al entrenamiento contra re sistencia como un componente imprescindible de los programas de ejercicios para adultos de todas las eda des, sin embargo, en los RRC se excluta atin este tipo de entrenamiento, que utilizaba en sus programas elt po de ejercicio de componente predominantemente ae. rébico.* Fue en 1995 cuando la American Heart Asso- ciation (AHA) y la American Association of Cardiovascu- Jar and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) emitieron la inclusién de rutinas de entrenamiento neuromuscular, mejor conocido como kinesioterapia, y que incluyé el ejercicio contra resistencia de manera complementa ria al entrenamiento aerobico, dentro de los RRC.S#°38 REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION OBJETIVOS DE LA INTERVENCION DEL FISIOTERAPEUTA EN RRC Los pacientes con enfermedad cardiovascular se autol- mitan durante sus actividades de Is vida diaria -ya sea Por la presencia de angina de pecho en algunos ca: ‘508 y/o por el bajo gasto cardiaco inherente a las car- diomiopatias (primarias 0 secundarias)-, por e! miedo 22 que la actividad fisica les desencadene alguna com: blicacion, entre otros la pérdida tanto de la estabilidad postural provocada por la disminucién de la fuerza y elasticidad muscular, como del equilibtio y la coordina idn neuromuscular. Ya sea por desuso 0 disminucién el fio senguineo, la musculatura se atrofia y disminu ye su masa mitocondrial y la fosforilacion oxidativa; este cambio en el metabolismo produce una adaptacién de las fibras musculares, de manera que las de contracci6n lenta se convierten en fibras anaerdbicas de contrac cién répida, y como consecuencia, hay una disminucién en la cisponibilidad de energia para realizar ejercicio di- El entrenamiento de cualidades fisicas no aerébi- cas (coordinacién, equilibrio, fuerza y elasticldad) 0 Ki nesioterapia, ha sido la modalidad de ejercicio usada en forma tradicional para mitigat la pérdida de masa y fuerza muscular, facilitar la hipertrofia, asf como man- tener y/o elevar el grado de funcionalidad tanto en pa- cientes sanos, como en portadores de alguna cardio- patia.** La masa y fuerza musculares y as capacidades propioceptivas estan correlacionadas en forma signif. cativa con la capacidad de ejercicio en pacientes car idpatas, lo cual impacta de manera negativa sobre la movilidad, Ia resistencia a la fatiga, la independen- cia y la participacion activa en la sociedad; del mismo ‘modo, disminuye la capacidad funcional, reduce la ca- lidad de vida y aumenta el prondstico de comorbillda des? Elentrenamiento de kinesioterapia utliza acciones de aprensizaje y reaprendizaje motor como eje central del reacondicionamiento fisico, y tiene como objetivo potenciar las capacidades motoras."? Lo anterior per mitiré disminuir el impacto de la enfermedad y lograr una readaptacién répida de la persona con cardiopatia @ su entomo familiar, social y laboral.>> DEFINICION DE KINESIOTERAPIA En sentido etimol6gico, el término kinesioterapia 0 ci- nesiterapia proviene del griego, y tiené dos raices: ki- resis (movimiento) y therapeta (curaci6n}, esto es, cura- cién por el movimiento. Hoy se define como el conjunto de procedimientos fisioterapéuticos cuyo fin es la pre- vencién 0 el tratamiento de distintas enfermedades y disfunciones por medio del movimiento.¥ La reeduca- Cién y el aspecto mecénico musculoarticular se refuer Zan por nociones de regulacién y coordinacion de las cadenas musculares mediante el uso de mecanismos de retroaccidn cuyo punto de partida es proploceptivo © exteroceptivo, por lo que integran conceptos neuto- musculares y sensitivomotores de le organizacién ges- tual* En una palabra es, simplemente, “ejercicio te. rapéutico"* En el ser humano, todo el repertorio de acciones d- Figidas hacia el exterior, desde las mas elementales, co- ‘mo el retiro de una extremidad ante el dolor, hasta las mas complejas, como dibujar o tocar el piana, depende e la capacidad de! sistema nervioso para gobenar los ‘musculos esquéleticos, y para lograr estos movimien: tos es necesaria la informacion kinestésica y vestibu- lar, junto a la localizacién y la forma de los objetos.*” Asi pues, se requiere procurar la mejoria y el manteni miento de las cualidades tisicas de coordinacién, flex: bilidad, equilibrio y fuerza para mantener un control neu- romuscular efectivo y llevar a cabo les actividades de le vida diaria con el menor costo energético posible."* Aigunos de los componentes de la kinesioterapia ‘son le coordinacién neuromuscular, el equiibto, la fe: xibilidad y la fuerza muscular, los cuales se definen a continuacion: Coordinacién neuromuscular Es la capacidad de ejecutar patrones motores @ volun- tad, que implican una gama diversa de movimientos ge- nerada por la contracci6n e inhibicién simultdnea de diversos grupos musculares cada vez con mayor pre cisién y fuerza, de forma sincronizada y ordenada, pa- ‘a lograr un movimiento determinado.%* Se considera el efecto del sistema nervioso central y la musculatu ra esquelética que marca la direccién de una secuen- cia de movimientos.2° Equilibrio Es la capacidad fisioldgica para asumir y sostener cual: quier posicién corporal conta la accion de la gravedad, La actividad postural del equilibrio esta inciuiga en el proceso terapéutico. El reclutamiento de la actividad muscular no s6lo es voluntario, sino automatico o re. flejo, lo que se basa en tres procesos: 41. Neuropsicomotor de orden, regulacién e integracién de la actividad muscular.2. Bioquimico, de aporte y transformacién de energia quimica y mecéinica. 3, Proceso blomecénico de desplazamiento fijacion de elementos esqueléticos en funcién de la presencia de diferentes fuerzas.** El equilibrio se manifiesta de dos formas: estatico, que es la capacidad de mantenerse inmdvil mientras se apll cca resistencia a la gravedad, y dindmico, el cual se en: tierce como la capacidad pare resistirse a la gravedad cuando el cuerpo esté en movimiento.?* Flexibilidad Es la capacidad para mover una articulacién o una se- rie de articulaciones en toda la amplitud del movimien- to, sin dolor ni restriccién. Depende de la extensibili- dad de Ia capsula articular, asi como de la viscosidad ‘muscular, la artrocinematica de la articulacién en mo- vimiento y la capacidad de los tejidos conjuntivos pe- Tlarticulares para deformarse, pero también de un pe- riodo de calentamiento adecuado. Esta cualidad fisica ‘se cuantifica en términos de rango de movimiento y se expresa en grados."* Fuerza muscular Se entiende como le capacidad de producir tensién que tiene el misculo al activarse; es un efecto interno que puede tener relacion con un objeto externa o no, Esto es que tanto sila tensi6n es generada por la oposicién de una resistencia externa (acciGn de la gravedad 0 inercia de los cuerpos en movimiento), como si se pro- duce por la tensién simultanea de los misculos ago- nistas y antagonistas, en el masculo se produce una deformacion cuya magnitud es un indicador del estrés producido por las fuerzas que la originan.” El ACSM hace le diferencia entre fuerza muscular, que se refie re a le capacidad del misculo de elercer dicha fuerza, y resistencia muscular 0 entrenamiento contra resisten- Cia, le cual es la capacidad del misculo para continuar realizando esfuerzos durante sucesivas o multiples re- peticiones. La fuerza puede ser evaluada en forma es- tética (isométtica con dispositivos que miden de mane- ra especifica un grupo muscular) o dinémica (mediante luna repeticién maxima [1-RM]}, que es la mayor resis: tencia que se puede mover a través del rango comple. to de movimiento de una manera controlada con una buena postura.”* Le mayor preocupacién respecto a la inclusion de esta modalidad de entrenamiento dentro de los RRC Capitulo § Intervenciones de fisioterapia 39 ha sido la respuesta presora, en particular en pacien: tes con enfermedad coronaria, En individues con insu- ficiencia cardiaca, el entrenamiento contra resistencia se habia visto desalentado por incrementar el deterio- ro de la funcién sistélica del ventriculo izquierdo y e! remodelado adverso; no obstante, si se controla la in- tensidad del ejercicio de resistencia al mantener la car ga con 40 a 60% de una repeticién maxima (1-RM),!?la respuesta hemodindmica no excede los niveles que el individuo alcanza durante el entrenamiento aerébico y el remodelamiento adverso no ha sido comprobado,” De igual manera, existia el argumento de que este ti po de entrenamiento tiene poco o nulo efecto sobre la ‘capacidad aerdbica, en especifico respecto del consu: mo maximo de oxigeno; sin embargo, se ha demostra do que los programas de fortalecimiento Inerementan, el volumen y Ia fuerza muscular, asf como la resisten- cia a la fatiga, lo que de manera indirecta mejora el ren- dimiento de los pacientes durante la prueba de ejercl- Existen diversos factores en la prescripci6n del en- trenamiento contra resistencia que pueden minimizar 0 contfolar el impacto hemodindmico que provoca 1. Lamagpitud de la carga en relacion con una repeticién maxima: la carga de presién aumenta conforme el eso levantado se acerca al maximo que el individuo udo vencer: se recomienda que no exceda 60% de la repeticién maxima; 2. Elntimero de repeticiones: a medida que el individuo se acerca @ la fatiga Ia carga de presién aumenta, Por lo que se recomienda mantener el riimero de repeticiones entre 8 y 12; 3. El volumen de masa muscular involucrada: el entrena: :miento de dos miembros al mismo tiempo crea mayor tension que el unilateral, por lo que se recomienda entrenar un segmento corporal a la vez; 4, La duracién de la contraccién muscular y el reposo’ cuando el descanso entre series de ejercicios es muy breve, la siguiente serie con el mismo peso. Supondra mayor carga relative de trabajo, y mayor carga de presién, Por tanto, se recomienda que el descanso entre series sea de 1a 2 min respecto al ejercicio, INTERVENCION DEL FISIOTERAPEUTA EN EL PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA, Este papel es de suma importancia como parte del equipo multidisciplinario, ya que por su formacién en Ciencias de Ja salud, prevencién y tratamiento de le-40 REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION siones mediante la prescripcidn de elercicio terapéutt co, asf como en ciencias del deporte, es el profesional Idoneo para la aplicacién del entrenamiento como he- rramienta terapéutica para fos individuos con enferme: {dad cardiovascular en los programas de rehabilitacién cardiaca,2? Dentro de las actividades realizadas por el experto de fisioterapia en rehabilitacién carciaca (cuadro 5-1) se encuentran: 2} Realizar una evaluaci6n osteomioarticular de las diferentes cualidades fisicas principales en el adulto, para disefar las rutinas de kinesiotera- pia adaptadas a la capacidad funcional de c3- a paciente; ) Supervisar tanto las sesiones de entrenamien- to -en cuanto a la realizacion, alineacion y eje- ‘cuci6n correcta de los ejercicios— come las ca- racteristicas del ejercicio adecvado: frecuencia, Guracién, intensidad y seguridad, con el objetivo de optimizar los beneficios y minimizar los posi- bles riesgos y ©) Observar le aparicién de posibles signas 0 sin- tomas adversos durante él entrenamiento y su: pervisar la mecénica de la marcha en banda y de caminata, y la técnica en el cicloergémetro, para evitar lesiones por sobretiso y mala técnk- ca, Es necesario que el personal de fisioterapia tenga conocimientos basicos de electrocardio- Bfaffa para el reconocimiento de arritmias y/o ‘cambios en la conduccién, asi como deteccion de posibles datos de isquemia durante las se- siones de entrenamiento supervisado por tele- ‘metria y asf evitar cualquier deseniace desfavo- rable que se pudiese presentar ante el estrés cardiaco derivado del esfuerzo fisico durante las sesiones. Los fisioterapeutas realizan una va- loracién de rlesgo de caidas, para trabajar so: bre las alteraciones evidenciadas durante las pruebas y de esa forma disminuir el riesgo de presentar complicaciones. Una vez que el pa- lente pasa a fase Ill, el fisioterapeuta supervi- ‘sa las pautas y progresién del ejercicio para su entrenamiento domiciliario. También debe parti- cipar en forma activa en las sesiones de ingre- 80, revisidn, seguimiento y egreso de los pacien- tes. Por Io anterior, el fisioterapeuta que participa en los programas de rehabilitacién cardiaca debe contar, de manera idénea, con una especializacién en este rubro y la experiencia que integre los conocimientos en fisio- logia del ejercicio aplicados al cardidpata, dado que ‘Cuadro 5-1. Resumen de las acthidades reaizadae or t protesional de fisioterapa dentro ce un programa de rehabilitacén carciaca Cualidades fisieas: “Fueraa muscular “Biastcidad muscular ~Coordinacién neuromuscular ~Eauiirio Para establecer pardmetios da referencia y aise el programa de ejercicios “Realizasién cortecta del ébito gectual “Frecuencia ~Durecién “Intensidod ~Aparcion de posibles signos o ‘sintomas adversos curante et entrenamiento Altura Gel sin y manubvo en el cicloergémetro ~Corregi ia téence de pedaleo y marcha ~Realzarrutinas de estramiento de los miscules Involuerados en estas Para evita yo disminur ls epariion de lesiones por sobredso y male ‘erica ~Contar con conceimientas bésioos de electrocarciografia (econocimient de arrtnias y/o cambios en la conducein y repoarzacin) -~Supervsar las sesiones eon telometis Se pueden ulizar diferentes escalas ‘come Tine, Downton, Get up and Go ‘Apoyar al pacionta en fa supervision, jecucion y progresion de las sesiones de entrenamiento, asf come resalver udas acerca del entvonamiento omit Fealzar un resumen de fag betvidades reaizacas y halazgos reportados durante las sesiones de entrenarniento, para presentario los demas profesionales del equipo rmultiiseiptinaro en ta sesisn correspondiente Caloular ls porcentales de ardmatrs de prescrpcén, seguridad y sufiiencia aleanzados durante las ‘Sesiones de entrenamiento la respuesta al esfuerzo en este tipo de pacientes se puede encontrar alterada y levarlos a presentar com- plicaciones eléctricas, clinicas, hemodingmicas y me- tabdlicas, como arritmias graves, presencia de angina, disnea, respuesta hipotensiva o hipertensiva, ineompe-tencia cronotrépica, o presencia de descompensacio- nes como hipo 0 hiperglucemia, entre otras. Debido a que el riesgo de complicaciones cardio: vasculares, incluso muerte subita, esté presente en los pacientes durante su estancia en el programa de rena- bilitacién cardiaca, el fisioterapeuta debers contar con certificacién en soporte vital basico, y en caso de per cibir algin evento adverso durante las sesiones de en: trenamiento, debe dar aviso inmediato al cardiélogo pa ra resolver el problema y, en la medida posible, atender en forma precoz la urgencla El fsioterapeuta no solo se encarga del proyecto y la supervisiOn de la actividad fisica del paciente en el programa, sino ademas, y en cierto modo de manera ms importante, debe asegurarse de que el enfermo aprenda a entrenar dentro de las pautas individuales establecidas, para que la actividad fisica que realice de manera independiente resulte eficaz y segura? INTERVENCION DEL FISIOTERAPEUTA EN LAS FASES DEL RRC Los programas de entrenamiento fisico en rehabilita- cion cardiaca comprenden actividades especificas se- tin cada etapa. En forma tradicional, las funciones del equipo de rehabilitacién cardiaca y prevencién secun daria se han dividido en tres fases. Fase | Es aquella encaminada para los pacientes hospitalize dos que han suftido cardiopata coronaria, infarto del mio- cardio o que han sido sometidos a procedimientos como angioplastfa coronaria transluminar perouténea, cirugia de revascularizaci6n coronaria, trasplante cardiaco y/o cirugia de correccion valvular, con el objetivo de que se recuperen y reintegren a su vida diara.** Se realiza des- de el ingreso del paciente al hospital, continda en la pre: paracién preoperatoria, y se sigue en e! postoperatorio hasta el egreso a su domiciio, en el caso de los pacien- tes quirurgicos. Los objetivos principales en esta etapa Son prevenir el sindrome de reposo prolongado, preparar al paciente para su alta hospitalaria y garantizar su ca- Pacidad para realizar actividades de la vida diaria: vestir- se, comer, baflarse, afeitarse, caminar, etc. La labor del equipo de fisioterapia es crucial en esta fase. Durante la estancia hospitalaria, e! paciente rea liza diferentes rutinas disefiadas para la reanudacién de actividades cotidianas en forma independiente. Se comienza con movilizacién temprana del paciente pa- Capitulo S Intervenciones de fsioterapia 41 12 evitar el deterioro fisico, Ia hipotensién ortostatica, estasis venosa, trombosis 0 embolismo pulmonar, os- teoporosis, debilidad muscular, alteraciones articula- res, asi como trastomos psicalégicos como ansiedad y depresion.22” ‘Ademés, el equipo multidisciplinario instruye al pa ciente y sus familiares respecto de la modificacion de factores de riesgo cardiovascular para impactar en un cambio en el estilo de vida cardiosaludable, motivan- dolos a obtener una mejor calidad de vida y un mayor ‘compromiso a largo plazo con su salud. Las intervenciones del fisioterapeuta durante esta fase consideran: #22" la prevencién o tratamiento del ‘sindrome de reposo prolongado, que estaré encami- nado a la movilizacién temprana del paciente a fin de convarrestar los efectos nocivos del dectibito prolon- gado. Se complementa con la realizacién de ejercicios pasivos 0 activos con la sole resistencia de la grave- {dad y procurando todo el arco de movimiento. Diversas cardiopatias requieren tratamiento quirirgico y los pa- cientes asf intervenidos presentan una serie de proble- mas derivados del propio acto, como acumulacién de secreciones, desarrollo de sindrome restrictive debido al dolor mecénico y aparicion de alteraciones muscu- loesqueléticas y neurolégicas debidas a las posiciones del paciente, la separacion del esternén y la menipu- laci6n de las parrillas costales pare facilitar el acceso durante el procedimiento, En la fase preoperatoria, la intervencién consiste fen anticipar las mencionadas aiteraciones al instrulr al paciente y sus familiares sobre los ejercicios para corteccién del patron respiratorio y de movilidad. Este entrenamiento facilita la realizacion de los mismos y su eficacia en el periodo postoperatorio, El enfermo hospitalizado puede ingresar a la fase len cuanto se encuentre estable desde los aspectos clinico, eléctrico y hemodinamico, para ast iniciar con la movilizaci6n precoz y ejercicios pasivos y actives al segundo dia de la intervencion. La movilizacién temprana es fundamental en el manejo de todo paciente. La fase | del programa de tentrenamiento fisico consta de diversos tipos de ejer- cicios agrupados en siete etapas, las cuales pueden brindarse en 3 0 4 dias, dependiendo de la tolerancia {el inaividuo (cuadro 5-2). Esta intervencién deberd lle varla a cabo el fisioterapeuta especialista en rehabil- taci6n cardiaca bajo la supervisién del cardidlogo re- habilitador. Antes de comenzar, se deberd corroborar ‘que el paciente se encuentra estable, con ausencia de signos y sintomas de angina en las titimas 8 horas y cambios electrocardiograficos que sugieran isquemia © trastomnos de la conduccién, asf como fello cardia- 0, respiratorio, renal o hepatica descompensados, y42 REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION Cuadre 6-2. Programa de estanciacorta de fase | Etopa 4 (2045 Mer) Etape 2 2.5 MET) etapa 3 (ase2Men) tape 4 (2a35Mer) Etapa 5 (@5a4Men Etane 6 (ae 4men etapa 7 (B.5a4MeEr) Moviizaciones pasivas-sistidas on todas las extremiades, ‘Sentaco en cama Dorsiplantiiexén active Sin deambuiacén Aotidades Bésices como lavarse Ia cara y los dentes y comer sentado, ‘con soporte ena espalda Sentado en sila sillén retrable Moviizacié activa seistida a todas las extremidades Deamoulacion: no reaiza postiMr postCRVC de 2 a § min dvdida en 2 {Totlado en sila de ruedas, Ducha sentado con ayuda. Actividades de riglene sentado con respaldo ‘Sentado en sila osilnrecinabie Movitzaciones actives en todas las extramidades. Intentar ponerse de pie ¥ voherse a sentar(tansferenciss de peso) Deembulacign: postiM con asistencia; post. CAV de 2 a 5 min, dvisida en 2 gesiones Such sentado, con ayuda, Actividades de higiene sentado con respeldo Sentade @n sia 6 silén rectinable Movilzaciones actvas libres con ligera resistencia. Deambulacién: postiM de 2 @ § min, divdia en 2 sesiones; past CRVC 5 a 7 min divdida en 2 sesiones Actividades de higiene: en bipedestacion, actividades de vestido (prendas ‘superiores), ducha sin ayude = Bipecestacion Movlizaciones: activa libre o contra resistencia igera Deambulacion: postiM de 5 a 7 min; postCAVC 5 a 10 min. Subir y bajor & Aetividades de higiene: bipedestacion complete. Ducha sin ayuda Eipedestacién con mayer ineremento ‘en al itma dios eeciclos Movlizaciones: activa ibre 0 con resistencia Deambulacién: postiM de § a 7 min, Subir y bajar 6 2 12 escalones: post CRVC de 20 @ 15 min. Subir de @ a 12 escalones Detividades de higione: Independiente Movilzaciones: activ libre o con resistencia Deambulacién: postiM da 40 a 25 min. Subir y bajar 14 escalones: post CRVC 45 @ 20 min, Subir hasta 14 escalones Actividades de hglene: independiente PostiM; posterior e infarto del miocardio; post-CRCY: posterior a cirugla de revescularzacin.alteraciones hemodinémicas que sugieran un bajo gas- to cardiaco y flebre. Fase Il En esta etapa se tiene la oportunidad de impactar el comportamiento y estilo de vida del paciente y su fa mmilia. Es un periodo de vigllancia, atencion incividuali zada, aprendizaje y consejo por parte del equipo inter- cisciplinario. La intervencién del equipo de fisioterapia cen esta fase se centrard en dos partes: educacién al paciente y entrenamiento fisico.”* En la educacisn al paciente se brindan charlas que se abordan mediante mensajes clave. Se recomienda que el lenguaje utilizado durante estas platicas evite tecnicismos y respete el tiempo adecuado pare que los pacientes se mantengan alerta, despiertos y aten- tos; de estos mensajes clave se realizarén cuestiona- rios que serdn tiles para evaluar los conocimientos con los que el paciente ingresa y egresa (entregar un ttiptico con la informacion mas importante de las se- siones puede ayudar a que el paciente lo recuerde y/o repase}; ademas, es un mamento excelente para inci- dir en los familiares que los acompafan.**Las charlas que se brindan versan sobre técnicas del efercicio don- de se explican las regias de seguridad, caracteristicas que debe cumplir el entrenamiento y recomendaciones generales durante la préctica (hidratacién, compatia, fases del ejercicio), ast como sobre la percepeién de! esfuerzo, basada en la escala visual andloga de Borg, y se da una explicacion de esta escala, sus categorias, sSubcategorias y aplicacién durante el esfuerzo, ya sea en actividades de la vida diaria o durante el ejercico. El fisioterapeuta también participa en el disefo, la aplicacién y supervisién del entrenamiento fisico, par ello, antes de iniciar las sesiones debe cerciorarse de que el paciente ha acreditado el escrutinio preejercicio, que sir ve de filtro para canalizar a aquellos que requieren revi sién mécica al preguntarle si se siente bien, si ha teni- o angina, palpitaciones, disnea, enfermedades agudas y ha tomado los medicamentos; también se verifica la lucemia cepiiar (en caso de ser diabético) y la toma de Signos vitales. Por otra parte, verficar que los pacientes ingresen con ta ropa y el calzado adecuados para que @l entrenamiento sea una maniobra segura y suficiente {que provoque cambios adaptativos favorables en el pe Giente, Una vez acrecitado el escrutinio, se registra en un Eatete el riesgo de caidas, la agudeza auditva y visual, y s¢ le entrega al paciente como identificador personal. El entrenamiento fisico se divide en dos grandes ‘supos: aerébico, el cual debe ser continuo, frecuente, ‘moderado, constante y seguro. Se le ensefa al paciente Capitulo Intervenciones de fsioterapia 48 cémo debe utilizar el equipo (altura del silln para eviter lesiones [cuadro 5-3], técnica del pedaleo o fases de la marcha en el caso de la banda sin fin) y se supervi- sa la progresidn de la carga de trabajo y ios elercicios de estiramiento. La prescripcidn de este tipo de ejer- Cicio la hace el cardiélogo rehabilitador, y los paréme- tros que deben medirse son frecuencia cardiaca, doble producto, carga de trabajo y percencion del esfuerza. El otro tipo de entrenamiento es el de kinesioters- ia, que como complement al ejercicio aerébico de- sartolla y mantiene las cualidades fisicas para realizar actividades con un menor costo energético. Se debe ‘supervisar la ejecucién y alineacion correcta en cada ejercicio, asf como el contro! musculsr para mejorar la calidad del movimiento. Las caracteristicas de las se- siones de kinesioterapia se describirén mas adelante fen este capitulo, En ambas modalidades, el registro electrocardio- Eféfico, signos vitales y vigilancia de signos o sinto- mas serd de vital importancia para trabajar bajo pard- metros de seguridad y suticiencia, Estas sesiones se utiizarén también para repasar lo visto en clase y re- solver las dudas que se presenten 292° Fase Ill Es una etapa de mantenimiento, en la cual los pacien- tes asisten una 0 dos veces al aio al centro de rehabi Itacién cardiaca para, como su nombre lo indica, refor zar lo aprendido. E! personal de tisioterapia repasa los conceptos aprendidos durante la fase ll del RRC, co. mo las reglas de seguridad, caracteristicas del ejercicio adecuado y sus fases, escala de Borg. Ademés, super Visa el comportamiento de la tensién arterial, frecuencia cardiaca, percepcisn del esfuerzo y, en caso necesario, progresar la carga de trabajo con respecto a la aleanza da previamente (ultimo refuerzo 0 egreso), con el fin de mantener el entrenamiento dentro de los pardimetros de prescriocién, seguridad y suficiencia, Durante estas sesiones es posible percibir sel pa: ciente realiza de la manera adecuada o no su entrena: miento (por medio de preguntas dirigidas o de forma cl nica con el comportamiento de la frecuencia cardiaca, la tensién arterial y/o la tolerancia a la carga previa) Al entrenarse por cuenta propia, el paciente puede te er preguntas mds especificas acerca de su tratamien- to, pues lo esté incorporando dentro de todas sus ac- tividades y puede necesitar consejo, por ejemplo, para Perfeccionar su rutina, progresar la carga de trabajo y ‘aumentar el tiempo de ejercicio. Ademds, se realiza una evaluacién mediante cues tlonarios de técnicas del ejercicio donde es posibie iden44° REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION CCuadto 5-3. Esquemss de posiciones en el cicloergémetro Fexién oe cadera (< 90°) Alineacién del trance (column relajada) Codes ligeramente fexionados No empufiar as manos ‘Apoyo de metatarsianos en el pedal i © q ‘itn muy balo lumbalgas Bes ‘Apoyo adelantado fen peda tificar los aspectos que ser necesario reforzar o acla. rat. El riesgo de caidas también se valora, asf como la asistencia a las sesiones. Se lleva un registio y segui mionto de los refuerzos a los que ol paciente ha asis: tido 0 fallado o las situaciones por las que ha debido reprogramarse alguna cita CObiga 8 una posicién més horizontal y en consecuencia, wl paciente se ve forzado a levantar la cabera, lo que provoca sobracerge cervical Molestis en tuberosidaces isquisticas. Doior de cuelloy espalda Neuropatias por compresion en el nerve cubital COblga @ una posicgn més vertical. La columna lumbar sure, dando lugar @ Las radilas estén estracas en exceso y se sobrecarga la musculatura posterior -Sind/ome de ta banda thtia! ~Bursitis/tenintis FFendiniis de 1QT Sobrevergs en la rails “Condomalacia “Tenaintisrotuiana “Intamacién del igamento medial Tendintis del miscule popliteo Proveea lesiones de columna lumbar VALORACION DE LAS CUALIDADES FISICAS Y RIESGO DE CAIDAS Al ingreso al RRC, el personal de fsioterapia realiza una valoracién del estado osteomioarticular del paciente ‘con el fin de contar con parémetros de referencia y asipoder establecer las rutinas de kinesioterapia. Una vez que el paciente termina su RRC, se repite esta valora cidn para estudiar el comportamiento’{mejoria, mante- nimiento o inclusive, empeoramiento) de las diversas cualidades fisicas entrenadas durante su estancia en el programa. En caso de presentar alguna lesion agu- da 0 cidnica, se enviard con los especialistas para va- loracién, ademas de recibir un seguimiento por parte del drea de fisioterapia, Las cualidades fisicas mencionadas (fuerza, equil brio, coordinacién y elasticidad) estan presentes en to- «as las actividades que el ser humano realiza en la vie da diatia, y se trabajarén a lo largo de las sesiones con Un Incremento de la resistencia 0 frecuencia de dura cion de la contraccién muscular para mejorar la funcién musculoesquelética como resultado de la relacién do- sis-respuesta.#® Cada una de estas cualidades se valo- ra con una serie de pruebas sugeridas a continuacion: 1. Parala fuerza, examen manual muscular orepeticién maxima (orevio calentamiento) 2, Para el equllibtio, se analiza la marcha en tandem y el tiempo que es capaz el paciente de mantener el equllibrio unipodal 2. La coordinacién, por medio del cruce de linea media, segmentos ipsolaterales y contralaterales, y 4. La flexibilidad se valora mediante grandes grupos ‘musculates, expresada en grados. Ademas, en cada valoracién también se registra el trazo electrocardio- grafico, la frecuencia carciaca, la tension arterial y la ercepcion del esfuerzo, y se cuestiona acerca de la presencia de algtn tipo de dolor (cuadro 5-4). Las caidas se definen como acontecimientos involun: tarios que hacen perder el equilibrio de manera que e paciente da con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga; se les considera un problema de salud publica importante.*? La valoracién del riesgo de cafdas en fos pacien- tes cardi6patas forma parte importante de su valora- cién al ingreso, egreso y refuerzos de un programa de rehabiltacién cardiaca, por los factores de riesgo que padecen, los medicamentos que ingieren y el hecho de someterse a realizar ejercicio fisico. La evaluacién y deteccién del riesgo de caidas faciita la identifica- ci6n precoz de problemas de equilibrio y movilidad.2* Para realizar estas evaluaciones existen diversas es alas que permiten detectar alguna alteracién de equi librio y movilidad, consistentes en pruebas de campo y cilinicas que aportan informacion valida yflable, requie- ren poco a ningtin equipamiento, y san féciles y répi- das de aplicar en centros pubblicos.% Deben valorarse las caracteristicas y procesos de la marcha y el equil Capitulo $ Imervenciones de fisioterapia 45, brio (estético y dinamico), asf como las circunstancias que la alteran (medicamentos, caidas previas, deficits sensoriales, estado mental) CONSTRUCCION DE UNA RUTINA DE ENTRENAMIENTO Para establecer rutinas de ejercicio y supervisar la rea: lizacion de las mismas, se necesita del conocimiento de las bases del ejercicio terapéutico y la fisiologta de! elercicio, asf como la respuesta al mismo en el pacien- te con cardiopatia.. Para preseribir la terapia con ejercicio es necesa- rio individualizar cada caso; a fin de trabajar las rutinas de entrenamiento se establecen diferentes grupos de ‘abajo, los cuales dependen de la tolerancia maxima al esfuerzo alcanzada en la prueba de esfuerzo. Asi, fos pacientes que alcanzaron menos de 5 MET en su maximo esfuerzo se encuentran en el grupo D; en el grupo C se ubican los pacientes que trabajaron con § 27 MET en su mximo esfuerzo; los del grupo B alean- zaron 7 @ 10 MET, y los del grupo A tuvieron mas de 10 MET en su maximo esfuerzo. Tods rutina de entrenamiento debe contar con tres fases: calentamiento, fase principal y vuelta a la cal- ma (0 enfriamiento).* Calentamiento Es la fase de transicidn de reposo a esfuerzo y comien- za con la activacién de segmentos corporales distales de los miembros inferiores, para aumentar el retorno venoso y asf ir preparando al sistema cardiovascular a un esfuerzo més intenso, La duraciGn de esta fase es de al menos 5 a 10 min (< 40% VO, Los cambios que el retoino venoso experimenta durante el ejercicio repercuten diractamente sobre la ‘funcién cardiaca, de manera que al aumentar el retor- no venoso se aumenta la precarga y, por tanto, el vo- lumen sist6lico y el gasto cardiaco. La bomba muscu- lar generada por la contracci6n y relajacién repetida de los musculos impulsa la sangre venosa y ejerce una presién intermitente sobre las venas, lo cual permite ‘que la sangre sea bombeada hacia el corazén. Otros mecanismos para incrementar el retorna venoso son: el aumento de Ia inervacidn simpatica general, asf co- ‘mo la accién de a bomba de aspiracién tordcica don- de las presiones negativas tordcicas ejercen un efec- to de succién sobre la vena cava inferior que atraviesa el diafragma; durante el ejercicio, el aumento de la fr cuencia y amplitud de los movimientos respiratorios46 REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION uate 5-4, Valoracién de cualcades fisicas Uso de brazos ipsoaterl (la mano derecha toca at hombro derecho y la mano iqulerda toca et hombroizquierto) Uso de brazos contralateral (a mano erecta toca! nombre iquierce y la mano laquiera toca el hombre derecho) Uso de brazo con pina contvaia Coruce de linea media (pase de balén por abajo de las rodilas) ase del balon por atras de la espalda Equi unipodal (oie derecho) Equilibrio unioodal (pie lquierdoy CCaminata lateral con cruce de pie (lado erect & equerdo) il ‘Arcos de movimiento de: flexi y extension de homers “Flexi de rodilas “Prueba de Thomas “Prueba de Sit and Reach. Codos: “Flaxen “Extension eee Codera Frexisn “Extension SAbduceisn ~Ratueoién ‘caminata en téndem (adelante) ‘Caminata en tendom (ets) Hombros: Flexén Extension =Abdueci¢n ~adceion Rosia “Flexion “Extensionprovoca la generacion de presiones aun més negati: vvas que en repose." Ademés, 2s sefiales procedentes de los diversos receptores perpetan la respuesta provocade por los mecanismos centrales, los cuales se traducen en un aumento de la actividad simpatica e inhibicién de la pa- rasimpstica. Los diversos receptores que secundan la respuesta cardiaca al ejercicio son: 1. Los mecanorreceptores (situados en las cépsulas articulares y misculo esquelético), que se activan @ nivel articular, incluso aunque el movimiento se desartolle de manera pasiva, mientras que los mus- culares se activan mediante la deformacién mecénica que experimentan en la contraccion; 2. Los metabotorreceptores (quimiorreceptores situados. en el misculo), que informan al centro cardiovascular del bulbo acerca de los cambios metabdlicos que se producen en el entorno ce las célules musculares: durante el ejercicio, y 3. Los berorreceptores permiten la regulacién del flujo sanguineo y de la tensién arterial, se encuentran en el arco aértico y en el seno carotideo y su labor es reguler la funcién cardiaca y vascular en respuesta un aumento de presién en las grandes arterias.” demas, en esta fase aumenta el flujo sanguineo, lo cual permite que durante la contraccién muscular se produzca un aumento de la concentracién de diversas sustancias con efecto vasodlatador, como histamina, adenosina, potasio y lactato, entre otros; esto pro- voca, de forma refleja e independiente de la funcin nerviosa vegetativa, una vasoailatacion arteriolar y aumento de la temperatura local, que incrementa a Su vez Ia extensibilidad del tefido conectivo. En con- secuencia, esta fase de preparacion es indispensable para evitar lesiones musculoesqueléticas, mejorar la funci6n articular y musculer, y disminuir la apaticin el infradesnivel del segmento ST y de arritmias.*° Fase principal Sila tutina es de ejercicio aersbico, el objetivo de esta fase es mantener ios pardmetros de prescripcion delen ‘renamiento fisico, que el paciente trabaje al 100 + 5% de sus parémetros blanco de entrenamiento, tanto de frecuencia cardiaca como de doble producto (ver mas adelante el apartado Control de la sesién de entrena miento). La duracion de esta fase serd entre 20a 60min de ejercicios aerdbicos, de resistencia, neuromuscula- res y/o actividades deportivas.*° Cuando la rutina es de kinesioterapia, en esta fa se se desarrollan las cualidades fisicas mencionadas Capitulo § Intervenciones de fisoterapia 47 con anterioridad, como la fuerza, elasticidad, equilibrio, propiocepcién y coordinacion neuromuscular. Todas las series realizadas deben contar con un pe- riodo de descanso para fomentar la adaptacién muscu- lar y evitar la fatiga, independientemente del grupo de trabajo (cuadro 5-5). Los pacientes que experimentan isquemia miocérdica o de los misculos de las extremi- dades pueden responder en forma favorable a un progra- ma de reentrenamiento activo, que permitié mejorar la capacidad de las células musculares de captar oxigeno arterial. Después de cada ejercicio se realiza una res Piracion profunda -previa ensefianza de respiraciones Cuadro 5-5. Grupos de entrenemiento $0 trabsja con arcos de movimiento compietosy combinanda des o més segmentos corporales & la ver snupo 8 Trebajan de pie y pueden combinar ‘segmentos corporal el mismo ternpo, 0m periods de descanso sufciente para ‘ ‘que ®! paciente no se fatigue Grupo c Estos pacientes trabajando pie, y se =< combinan los siferentes segmentos, 7 corporales de manera segmentaca, ye {que o! volumen de mase musculer Ivolucrads es monor que si se trabolan 05 0 mas segmentos corpoaies ala vez En esto grupo, los pacientes trebaian sentados con respaido on la sila, para relajar fos musculos atigavitacionalas Grupo D _(glteos, isquictbiales, paravertabraies y ‘ebdominaes, pincipalmente) y as el trabajo muscular se realiza de manera ‘segmentada y la distrbuclén de fujo predominante seré para los misculos que se van a ejerctar, ademas, los periodos eo descanso son de le misms duracién {Que o! sjerico; pe 2 tempos para realizar la extensin de ls rdila derecha (contraccién cancéntrica) y 2 tiempos para |e eontrapoién excéntica48 REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION dlatragméticas~ después de cada serie de ejercicio. EI rograma de entrenamiento en poblacién pediatrica de Penderd de la edad del nifio, para establecer ios cife rentes juegos como entvenamiento, Enfriamiento Brinda una recuperacién gradual de la intensidad del esTuerzo; se recomienda realizar estiramientos, regre sar la frecuencia cardiaca y tensién arterial a valores asales a fin de mantener un buen retomno venoso pa- ‘a evitar Ia hipotensién y complicaciones cardiovascula- res. La duracién de esta fase deberd ser de por lo me os § a 10 min de baja < 40% VO, _... Ademds, esta fase se completa con una serie de estiramientos para Contribuir @ fa salud muscular.2° CONTROL DE LA SESION DE ENTRENAMIENTO En cada una de las fases se debe tener un control es tricto de ia tespuests hemoginémica, asf como los pa rametros de prescripcién, seguridad y suficiencia del entrenamiento en cada uno de los pacientes. Cuando éstos realizan una sesién de entrenamiento aerdbico (Cicloergometria, caminata, alle), deben alcanzar 100 + 5% de los parametros de prescripcicn de frecuencia tardiaca blanco y doble producto bianco; si se respe {a esta prescripcién el paciente no sobrepasard 85% de Ia frecuencia cardiaca maxima (niveles de seguri dad) y el estimulo suficiente sera > 60% de la misma (niveles de suficiencia), Cuando los pacientes realizan Sesiones de kinesioterapia, e| objetivo no es desarro liar una base aer6bica sino las cualidades fisicas, por (o que la mayorfa trabajan por debajo de los parame. tos de prescripcin, Laintensidad del estuerzo debe ser moderada, uti- lizando la escala visual andloga de esfuerzo (escala de Borg), y la mayoria de los pacientes con enfermedad cardiovascular deben trabajar en un esfuerzo modera- do (12/13), segtin la prescripcién de ejercicio, Adomds, se registra el trazo electrocardiogréfico lurante toda la sesion de entrenamiento, a fin de cap. {ar las cambios de ritmo 0 trastomos de la conduccicn, asf como las alteraciones en el segmento ST u onda 7 eee Durante todas las rutinas de kinesioterapia se de- be trabajar el patron respiratorio diatragmatico y com- binar la respiracién con los movimientos (espirar al rea- lizar la contraccion concéntrica e inspirar al realizar ia Contracci6n excéntrica. REGLAS DE SEGURIDAD PARA LA REALIZACION DEL EJERCICIO Alos pacientes se les ensefian seis reglas basicas de ‘Seguridad, las cuales se deben preguntar cada vez que vayan a realizar ejercicio: 1. Sentirse bien, 2. No tener molestias cardiovasculares. 3. No tener enfermedades agudas, 4. Tomar ios medicamentos, 5. Tener ayuno de porio menos 90 min antes de realizar el ejercicio, 6. Usar ropa comoda y de algodén. CONCLUSIONES. Existe evidencia de que el uso tanto de ejercicio ding mico (cicloergometrfa) como en kinesloterapia mejoran |a calidad de vida de los pacientes por diversos meca- ‘ismos. La importancia de la realizacién de las sesio. Nes de kinesioterapia radica en que las actividades de la vida diaria se parecen a los movimientos que se rea lizan en estas sesiones, Los RRC son recomendados por las principales ‘asociaciones y colegios de cardiologta, y el profesio. nal de fisioterapia se encuentra incluido en estos pro. frames. En la actualidad, en México se cubre 4.4% de la poblacién que necesita ingresar a un RRC y 86% de estos pacientes cuenta con un fisloterapeuta. A la fe. cha, en el pats existen 24 centros de rehabilitacion cardiaca, pero se necesitan 640 unidades para abar. car la poblacion de pacientes con enfermedad cardio. vascular que se podrian beneficiar de un RRC, por Io Que es necesario formar profesionales especializados en este campo. Referencias 1, Perk, De Backer G, Goble H eal European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) Poe (Commitee for Practice Guidelines (CPG). European guide lines on cerdinascula disease prevention in clinical practice {eesion 2012. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on CardiowsratorDisease Prevention in Cinizal Practice (constiute by repre sentaes of nine scieses and by invited expert) Eur Heart J 201288017)2125. 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