FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-6EZ5RL7U

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 16-03-2022
No. Tiket : P-6EZ5RL7U
NIK : 5316011006960001
Nama Sasaran : FERDINANDUS JE
Tanggal Lahir : 10-06-1996
Faskes : DANGA - 24090301
Alamat : Aeramo rt 23
No. Handphone : 081238248261
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

MARIA FATIMA FERDINANDUS JE

16/03/2022 14:48:41 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: