1.

CLASIFICACION:

El conocimiento de la anatomía de la mama ayuda a comprender la clasificación

del cáncer de mama, para ello nombraremos algunas características anatómicas:

 La mama es una glándula localizada en la pared torácica, la piel que la

cubre contiene folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas.
 El área pigmentada alrededor del pezón se conoce como areola; esta
contiene glándulas sebáceas que secretan un lubricante durante la
lactancia.
 Los ligamentos suspensorios de Cooper, sirven de sostén a la mama.
 El tejido glandular esta constituido por 15 a 20lobulos dispuestos en un
patrón radial, capaces de producir leche y que se concentran con los
conductos que drenan el pezón.
 La mama se extiende del 2º al 6º arco costal y entre la línea paraes-ternal y
la axilar anterior.
 El drenaje linfático tiene un papel extremadamente importante en la
diseminación de las enfermedades malignas. Toda la mama es muy rica en
canales linfáticos. En la zona areola-pezón existe una red circunareolar y se
consideran básicamente 3 vías de drenaje linfático de la mama:
 -   Axilar,
  -  Interpectoral,
 -   Mamaria Interna.
 Por la vía Axilar drena cerca del 75% de toda la linfa proveniente de la
mama y en la región axilar existen cerca de 30 ganglios linfáticos,
distribuidos en tres niveles, situados por debajo de la vena axilar.
 El Nivel I se encuentra lateralmente y abajo del pectoral mayor.
 El Nivel II comprende los ganglios situados debajo del pectoral menor.
 Finalmente el Nivel III se encuentra en el ápex de la axila.
 Un pequeño porcentaje de linfa es drenada para la región Interpectoral
(ganglios de Rotter), situada en el espacio entre los pectorales mayor y
menor.
 Cerca del 20% de la linfa de la mama es drenada a la cadena de la
Mamaria Interna, a los ganglios del 2º, 3º y 4º espacios intercostales.

Existen numerosos tipos de cáncer de mamas. Cada tipo de cáncer de

mamas está relacionado con un pronóstico diferente y requerirá diferentes
tipos de tratamientos. La clasificación será la siguiente:
- Cáncer primario: puede ser invasivo o no invasivo.
 No invasivo:

 Carcinoma Ductal in Situ: Este es el tipo más común de

cáncer de mamas no invasivo. Representa el 20% de todos los
cánceres de mamas y se origina en la parte interior del
conducto mamario; ubicado dentro de los pechos. Este tipo de
cáncer de mamas -por lo general- es curable, si se lo detecta y
trata a tiempo.
 Carcinoma Lobular in Situ: Este tipo de cáncer de mamas se
origina en las glándulas productoras de leche, ubicadas dentro
de los pechos. El mismo es no invasivo, y no llega a
diseminarse hasta llegar a la parte interna del tejido mamario.
El Carcinoma Lobular in Situ usualmente está relacionado con
un incremento en el riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer
de mamas invasivo en el futuro.

 Invasivo :
 Carcinoma Ductal Invasivo: El Carcinoma Ductal Invasivo es uno
de los tipos de cáncer más comunes, representando el 80% de todos
los casos de cáncer de mamas invasivos. El mismo se origina en los
conductos lácteos, pero más tarde puede llegar a diseminarse hasta
diferentes zonas del cuerpo. Si se lo detecta a tiempo, este tipo de
cáncer de mamas puede ser tratado efectivamente.
 Carcinoma Lobular Invasivo: Este tipo de cáncer de mamas
representa sólo un 10% de todos los casos de cáncer de mamas
invasivos. El mismo se origina en las glándulas productoras de leche
y puede llegar a diseminarse rápidamente hacia otras áreas del
pecho o hacia otras zonas del cuerpo.
 Cáncer de Mamas Inflamatorio: El Cáncer de Mamas Inflamatorio
es un tipo de cáncer muy raro, representando sólo del 1% al 4% de
todos los casos de cáncer de mamas. El cáncer de mamas
inflamatorio es causado por la obstrucción provocada por las células
cancerígenas en los vasos sanguíneos ubicados en los pechos. El
mismo provoca enrojecimiento en la piel de los pechos y le aporta a
la piel de los mismos un aspecto poceado. La prognosis para el
cáncer de mamas inflamatorio tiende a ser mediocre.
 Carcinoma Medular: El Carcinoma Medular es un tipo de cáncer
invasivo sumamente raro, caracterizado por la presencia de células
cancerígenas alargadas y de forma anormal. La prognosis para el
carcinoma medular es buena, siempre y cuando sea detectado a
tiempo.
 Enfermedad de Paget del Pezón: Este tipo de cáncer se desarrolla
en los conductos lácteos y disemina sus células por el pezón y la
aréola. El mismo es extremadamente raro, representando solamente
 el 1% de los casos de cáncer de mamas. Entre sus síntomas se
incluyen: formación de costras en el pezón, hemorragias en el pecho,
y formación de escamas sobre la piel del pecho.
 Carcinoma Tubular: Éste es un tipo muy raro de cáncer de mamas
invasivo, representando sólo el 2% de todos los casos de cáncer de
mamas. El mismo está caracterizado por la presencia de células
cancerígenas de forma tubular, y está relacionado con una excelente
prognosis.

2. CARACTERISTICAS CLINICAS:

Síntomas más comunes de manifestación:

 Masa (sobre todo si es dura, irregular y asintomática) o endurecimiento

en la mama o la axila.
 Secreción espontanea, persistente y unilateral del pezón, de carácter
serohematico, hemático o seroso.
 Retracción o inversión del pezón.
 Cambio en el tamaño. La forma o la textura de la mama (asimetría)
 Depresiones o rugosidades en la piel.
 Piel escamosa alrededor del pezón.

Síntomas de propagación local o regional:

 Enrojecimiento, ulceraciones, edema o dilataciones venosas.

 Piel naranja.
 Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos axilares.

Evidencia de enfermedad metastasica:

 Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos en el área cervical

supraclavicular.
 Anomalías en la radiografía torácica con o sin derrame pleural.
 Elevación de la fosfatasa alcalina y el calcio, gammagrafía ósea positiva
o dolor relacionado con la afección ósea.
 Resultados anormales de las pruebas de función hepática.

3. DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION:

Diagnostico tisular: En la actualidad, la mejor lucha actual contra el cáncer de

mama es una detección temprana del tumor pues aumentarán las posibilidades de
éxito del tratamiento. Las diferentes formas de Detectar el cáncer de mama:
 Autoexploración La autoexploración sistemática permite detectar
tumores más pequeños que los que pueda detectar el médico o la
enfermera pues la mujer estará familiarizada con sus senos y podrá
detectar cualquier pequeño cambio.
- En las revisiones ginecológicas, el médico comprueba que no exista
ninguna irregularidad en las mamas, también que no haya ninguna
inflamación de los ganglios linfáticos axilares. La autoexploración debe
realizarse después de la menstruación, las mujeres menopáusicas deberán
asociarla a un día del mes, pues conviene que se realice siempre en
estados similares.
 Mamografía Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una
mamografía y un examen clínico anual a partir de los 40 años. Las mujeres
que no tienen factores de riesgo conocidos recientes deben realizarse una
mamografía cada dos años, a partir de los 40 años, y anualmente, a partir
de los 50 años. No obstante, este asunto ha sido objeto de controversias
recientes y algunos estudios sugieren la necesidad de hacerse una
mamografía al año entre los 40 y los 49. La mamografía es una exploración
que utiliza los rayos X de baja potencia para localizar zonas anormales en
la mama. Esta técnica consiste en colocar la mama entre dos placas y
presionarla durante unos segundos mientras se realizan las radiografías.
No hay ningún peligro por las radiaciones de esta técnica, ya que son de
baja potencia. Es una de las mejores técnicas para detectar el cáncer de
mama en sus primeras fases.

 Ecografía Es una técnica secundaria en el diagnóstico de cáncer de mama.

Se emplean ultrasonidos que son convertidos en imágenes. Su utilidad se
encuentra en que con ella se pueden diferenciar los tumores formados por
líquido (quistes) de las masas sólidas. La importancia de detectar esa
diferencia es mucha pues los quistes no suelen necesitar un tratamiento si
no hay otros síntomas, mientras que las masas sólidas precisan de una
biopsia.

 Resonancia magnética nuclear (RMN) Esta técnica emplea los campos

magnéticos y los espectros emitidos por el fósforo en los tejidos corporales
y los convierte en imagen. Con ella se puede observar la vascularización
del tumor. (*Véalo en imágenes)
 Tomografía axial computadorizada (TAC) Consiste en una técnica de
rayos X, utiliza un haz giratorio, con la que se visualiza distintas áreas del
cuerpo desde diferentes ángulos. Sirve para el diagnóstico de las
metástasis, no del cáncer de mama propiamente dicho.
 Tomografía por emisión de positrones (PET) Consiste en inyectar un
radio fármaco combinado con glucosa que será captado por las células
cancerosas, de existir un cáncer, pues éstas consumen más glucosa. El
radio fármaco hará que se localicen las zonas donde se encuentre el tumor.
 Termografía Es una técnica que registra las diferencias de temperatura. No
se suele utilizar con mucha frecuencia. De todas las técnicas anteriores, las
más empleadas son la mamografía y la ecografía. Si existe alguna duda,
 que no se solucione con estas dos, se emplea las otras. Ninguna es mejor
que la otra sino que con cada una se ve la zona corporal de una manera
diferente.

 Biopsia Una vez detectado el tumor mediante una o varias de las técnicas
mencionadas, se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.
Hay varios tipos de biopsias según la técnica que se emplee:

 Biopsia aspirativa con aguja fina (PAAF): consiste en

introducir una aguja hasta la zona del tumor, mientras el médico
palpa la masa. Si la masa no puede palparse, se puede realizar
esta técnica con ayuda de la ecografía para situar la aguja en el
sitio exacto donde se encuentre la masa. Después se extraerá el
líquido con la aguja. Si el líquido es claro, lo más probable es
que sea un quiste benigno, aunque también puede ser que el
líquido sea turbio o con sangre y que el tumor sea benigno. Si la
masa es sólida, se extraen pequeños fragmentos del tejido. El
análisis microscópico de esta muestra (tanto del líquido como del
tejido) es el que determinará si es benigno o canceroso.

 La biopsia excisional es aquella en la que se extirpa todo el

tumor o área sospechosa, el margen circundante al tumor
aunque tenga apariencia normal. Biopsia radio quirúrgica o
biopsia por localización mamográfica: se utiliza cuando la masa
no puede palparse y se visualiza a través de la mamografía. La
técnica consiste en localizar el tumor a través de varias
mamografías e introducir una aguja en la zona exacta donde se
encuentra la masa en la mama. Puede dejarse una marca
mediante la aguja con carbón activado o bien se deja un fino
alambre que servirá posteriormente de guía al cirujano. Se habla
de biopsias en uno o dos tiempos, dependiendo si se realiza
el tratamiento quirúrgico en el mismo momento de la biopsia o si
se espera el resultado completo del análisis microscópico, y
unos días después de la biopsia, se realiza la extirpación tumoral
y la resección mamaria.

Estadificación :

El proceso usado para determinar si el cáncer se diseminó dentro de la mama o

hasta otras partes del cuerpo se llama estatificación. La información reunida en el
proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante
conocer el estadio de la enfermedad a fin de planificar el tratamiento.

La clasificación, para los subgrupos, se realiza con números que van del I al IV.
  ESTADIO I: indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metástasis. El
índice de supervivencia relativa a 5 años es del 98%.
 ESTADIO II: abarca las siguientes situaciones:
No mide más de 2 cm pero los ganglios linfáticos de la axila están
afectados. - Mide entre 2 y 5 cm y puede o no haberse extendido. - Mide
más de 5 cm pero los ganglios linfáticos axilares no están afectados. El
índice de supervivencia a 5 años es del 88-76%.
 ESTADIO III: se divide en estadio IIIA y IIIB:
 El estadio III A puede integrar a las siguientes formas: - El tumor mide
menos de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos
axilares y éstos están unidos entre sí o a otras estructuras. - El tumor mide
más de 5 cm y los ganglios linfáticos axilares están afectados. El índice de
supervivencia relativa a 5 años es del 56%.
 El estadio III B puede darse en los siguientes casos: - El cáncer se ha
extendido a otros tejidos cerca de la mama (piel, pared torácica, incluyendo
costillas y músculos del tórax). - El cáncer se ha diseminado a los ganglios
linfáticos dentro de la pared torácica cerca del esternón. El índice de
supervivencia relativa a 5 años es del 46%.

 ESTADIO IV: se produce cuando el cáncer se ha diseminado a otras

estructuras del cuerpo. Los órganos en los que suele aparecer metástasis
con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro.
También puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel. El
índice de supervivencia relativa a 5 años es del 16%.

Los niveles en serie que muestran un patrón de aumento continuo en el tiempo

son una prueba de metástasis. Dos de estos marcadores tumorales con cierto
valor en el cáncer mamario son el:

MARCADORES INTERES CLINICO COMENTARIO

CA 15-3. Glicoproteina Carcinoma de mama (útil
de alto peso molecular. en el seguimiento e
identificación de recidivas)
CEA (antígeno Carcinoma colo -rectal, de
carcinoembrionario).glic estomago, pulmón, mama
oproteína presente en y ovario.
la mucosa de colon Tumor pancreático,
fetal. hepatocarcinoma vejiga,
cérvix y endometrio.
Se eleva en enfermedades
hepatobiliares patología
benigna de la mama.
Dada de su escasa
especificidad debe emplearse
asociada a otros marcadores.
Las patologías benignas en las
que se encuentran elevada
son: las enfermedades
hepatobiliares y afecciones
pulmonares, colitis ulcerosas.
Se encuentra valores mas altos
en fumadores.
 4. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO:

SON:

 Tamaño del tumor.

 Estado de los ganglios linfáticos.

 Grado histológico y nuclear.

 Receptores de estrógenos y porgesterona.

 Análisis del contenido del DNA.

 Ploidia.

 Fracción en fase S (SPF).

 Invasión vascular y linfática.

 Oncogenes ( como el HER-2neu)

 Genes supresores tumorales.

 Factor de crecimiento epidérmico (EGF)

 Catepsina D.

 Proteínas de respuesta al estrés por choque térmico.

 Necrosis.

 Bordes de la resección.

 Respuesta inflamatoria.

 Multicentricidad.

 Componente intraductal extenso (CIE).

A continuación se explicaran algunos de ellos:

Tamaño del tumor:

Un tumor pequeño en el momento del diagnostico se relaciona con :

1. Una menor incidencia de metástasis a los ganglios axilares en ele momento

del diagnostico.

2. Posible elegibilidad para una cirugía conservadora.

3. Menos probabilidad de recurrencia del tumor en la mama o la axila.

La tasa de supervivencia a 5 años es de 99% cuando el tamaño del tumor es

inferior a 0.5 cm. 80% para los tumores entre 2 y 5 cm. Y 50 a 60% para los
demás de 5 cm.

Estado de los ganglios linfáticos axilares:

Cuanto mas grande sea un tumor, mayor será la probabilidad de que los ganglios
linfáticos estén afectados. El factor de predicción más importante para la
recurrencia de la enfermedad y la supervivencia es la presencia de metástasis a
los ganglios linfáticos axilares. Cuando estos han sido atacados, hay mayor
probabilidad de micro metástasis a distancia. El número de ganglios linfáticos
afectados influyen en la supervivencia.las mujeres con ganglios negativos tienen
una tasa de supervivencia mayor que quienes tienen ganglios invadidos.

Receptores de estrógenos y progesterona (RE Y RP):

Estos receptores localizados en e núcleo o en la superficie de la célula, fijan las

hormonas esteroides circulantes. El complejo receptor-hormona trabaja entonces
dentro del núcleo promoviendo el crecimiento y la división celular. Se dice que las
pacientes son positivas o negativas con relación a estos receptores de acuerdo
con el nivel de fijación de los receptores presentes. Si la lesión primaria es muy
pequeña, no podrá disponerse de una cantidad adecuada para el análisis. Entre el
60 y el 70% de los casos de cáncer mamario tienen receptores de estrógenos
positivos, y del 40 al 50% de progesterona.

Grado histológico y nuclear:

Los patólogos también determinan el grado histológico del tumor, que incluye el
índice mitótico. Este ultimo se define con la estructura celular: bien diferenciado
(grado I), moderadamente diferenciado (grado II) y mal diferenciado (grado III). Por
lo general los tumores mal diferenciado se asocian con un pronóstico peor. El
grado nuclear se refiere ala diferenciación del núcleo de la célula tumoral. El
método de graduación histológica del carcinoma de mama más comúnmente
utilizado en nuestro medio es la modificación de Nottinghan al sistema de Scarff-
Bloom-Richardson . El método se basa en la asignación de una puntuación (1 a 3)
a cada una de las siguientes características tumorales: formación de túbulos,
pleomorfismo nuclear y número de mitosis. En la evaluación de la formación de
túbulos sólo se consideran las estructuras con una clara luz central y se puntúa:1:
formación de túbulos mayor del 75% del área tumoral; 2: 10-75% del tumor; 3:
menos del 10%).

Invasión linfática y de los vasos sanguíneos:

La invasión linfática y de los vasos sanguíneos. Por las celular tumorales casi
siempre se asocia con una mayor incidencia de recurrencia de la enfermedad y un
pronostico peor. No existe un método de laboratorio objetivo y especifico para
identificar la invasión linfática o de los vasos sanguíneos.

Contenido de DNA:

La citometría de flujo evalúa la agresividad de la neoplasia analizando el contenido

del acido desoxirribonucleico (DNA) y el porcentaje de células en la fase S de la
división celular. Los tumores se clasifican como diploides (contenido normal de
DNA) o aneuploides (contenido anormal de DNA). Los valores de corte para estos
niveles varían en los estudios realizados hasta la fecha. No existen niveles de
amplia aceptación para distinguir entre un pronóstico bueno y uno malo, aunque
los resultados por encima del promedio con frecuencia se consideran como
peores. Un mayor riesgo de recurrencia un mal pronostico se asocian los nos
tumores y las células aneuploides con un alto porcentaje de células en la fase S. la
ploidia y la SPF combinadas tiene un mayor valor pronostico que la primera por si
sola.

Oncogenes :

Los protoncogenes normalmente regulan el crecimiento y la diferenciación celular.

Cuando se alteran, se les conoce como oncogenes, los genes responsables del
cáncer. Las anomalías en la amplificación del protoncogen HER -2 neu, en el ADN
de algunos tipos de cáncer de mama se han asociado con crecimiento tumoral,
tumores mas agresivos, recurrencia local o a distancia y una supervivencia global
mas pobre.

Catepsina D :

Es una glucoproteina que puede ser inducida por los estrógenos o los factores de
crecimiento de las células cancerosas de la mama; esto produce efectos en la
matriz extracelular y en la membrana basal que, a su vez, pueden mediar en la
proliferación tumoral. La invasión y las metástasis.los niveles altos de catepsina D
pueden asociarse con una mayor recurrencia y con disminución de la
supervivencia.

Otros factores:
Hoy en dia se están estudiando toros factores que influyen en el pronostico, como
las proteínas de respuesta al estrés del choque térmico, para determinar su
potencial en la predicción de la respuesta a la enfermedad y la supervivencia. Las
relaciones entre lasnecrosis tumoral microscópica, la respuesta inglamatoria y los
bordes de resección no han podido asociarse de manera concluyente en el
pronóstico.
El tipo y el tamaño del tumor, el estado de los ganglios linfáticos, la presencia o
ausencia de receptores de estrógeno y progesterona, la graduación histológica y
nuclear y el contenido de DNA, son las evaluaciones mas empleadas en la
actualidad para determinar el pronóstico y el plan de tratamiento.

4. METASTASIS