DEPARTEMEN KESEHATAN RI Nomor Urut : 05 / B / 2018

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN FISIOTERAPI
-------------------------------------------------------

PROTOKOL STUDI KASUS

NAMA MAHASISWA : ANNISA RAGILIA

N.I.M. : P 27226015 055
TEMPAT PRAKTEK : RSUD SALATIGA
PEMBIMBING : BAMBANG SUTEJO
=====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 07 JANUARI 2018
Kondisi / kasus : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. V.H
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pekerjaan : Pensiunan pegawai swasta
Alamat : Griya Manunggal Sejahtera, Karang Tengah
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS :
Post operasi fraktur tibia 1/3 proximal sinistra dengan pemasangan plate and screw.
B. CATATAN KLINIS :
Pada hasil foto rongten tibia sinistra setelah operasi yaitu tanggal 27 September 2017
yang didapatkan hasil berupa; (1) tampak terpasang plate and screw pada tibia kiri
dengan gambaran fraktur tibia 1/3 proximal, (2) kedudukan tulang relative baik, (3)
jaringan lunak tampak bengkak.
*)
Coret yang tidak perlu
C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :
Medika mentosa : ketoprofen 50mg, eprisone HCL 50mg, Mecobalamin 25mg dan
Ranitidin 150mg.
D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :
Mohon tindakan fisioterapi pada pasien Ny.V.H. dengan kondisi post operasi fraktur
tibia 1/3 proximal sinistra dengan pemasangan plate and screw

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 1

III. SEGI FISIOTERAPI
TANGGAL : 18 Januari 2018
A. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan nyeri serta adanya keterbatasan gerak dan oedem pada
lutut kiri.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien melakukan operasi pemasangan plate dikarenakan fraktur pada tibia
1/3 proximal, operasi dilakukan pada tanggal 25 September 2017 di RSUD
Salatiga, 3 bulan kemudian setelah operasi pasien mengeluhkan nyeri pada
tungkai bawah kirinya terutama didaerah lutut saat bergerak. Pasien memulai
terapi di RSUD Salatiga pada tanggal 5 Desember 2017. Keluhan nyeri dan
keterbatasan gerak serta oedem dirasakan sampai sekarang.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pada bulan September 2017 pasien mengalami trauma pada tibia 1/3
proximal karena pasien jatuh dari sepeda setelah ditabrak angkot
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :
Pasien tidak memiliki penyakit penyerta yang dapat memperberat kondisi
pasien saat ini seperti Diabetus Militus, Hipertensi, dan sebagainya.
5. RIWAYAT PRIBADI ( KETERANGAN UMUM PENDERITA ) :
Pasien adalah seorang pensiunan pegawai swasta yang sekarang menjadi ibu
rumah tangga.
6. RIWAYAT KELUARGA :
Fraktur bukan merupakan penyakit herediter. Tidak ada keluarga yang memiliki
riwayat sakit yang sama.
7. ANAMNESIS SISTEM :
a) Kepala & Leher :
Pasien tidak mengeluh pusing dan kaku kuduk
b) Kardiovaskuler :
Pasien tidak mengeluh yeri dada dan berdebar-debar
c) Respirasi :
Pasien tidak mengeluh sesak napas dan batuk
d) Gastrointestinalis :
Pasien tidak ada keluhan saat aktivitas BAB,
G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 2
 e) Urogenitalis :
Pasien tidak mengeluh pada aktivitas BAK.
f) Muskuloskeletal :
Pasien mengeluh adanya nyeri pada lutut kiri, terdapat bengkak pada
lutut kiri, keterbatasan gerak pada lutu kiri dan spasme pada otot
quadricep dan otot harmstring tungkai kiri
g) Nervorum :
pasien tidak mengeluh rasa kebal dan baal.

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA - TANDA VITAL :
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg
s) Denyut Nadi : 80 x/menit
d) Pernapasan : 24 x/menit
f) Temperatur : 36 °C
g) Tinggi Badan : 155 cm
f) Berat Badan : 72 kg
1.2. INSPEKSI :
Statis :
 Nampak bekas luka operasi pada tungkai bawah kiri.
 Terdapat oedem pada lutut kiri.
 Tidak nampak perbedaan warna pada kedua tungkai.

Dinamis :
 Pasien datang dengan berjalan menggunakan 1 kruk.
 Pasien pasien mampu menggerakkan tungkai kiri tanpa disertai nyeri.
serta melawan gravitasi, tetapi pada gerakan fleksi lingkup gerak sendi
belum penuh.

1.3. PALPASI :
 Adanya nyeri tekan pada daerah bekas luka operasi.
 Adanya pitting oedem pada tungkai kiri.
 Tidak terdapat perbedaan suhu pada kedua tungkai.
 Terasa spasme pada kelompok otot harmstring, quadricedps dan otot
gastrocnemius.

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 3

 1.4. PERKUSI :
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi permasalahan pada sistem respirasi.
1.5. AUSKULTASI :
Tidak dilakukan karena belum ada keluhan akuulasi mukus.
1.6. GERAKAN DASAR :
a) Gerak Aktif :
Dari pemeriksaan ini diperoleh hasil; (1) Gerak aktif anggota gerak bawah

kanan normal dan tidak terdapat nyeri (2) Gerak aktif anggota gerak bawah

kiri terdapat keterbatasan pada sendi lutut ke arah fleksi dan muncul nyeri

pada daerah operasi, pada sendi panggul dan sendi pergelangan kaki sebelah

kanan dan kiri dapat bergerak aktif dan full ROM tanpa disertai nyeri, (3)

Kekuatan anggota gerak bawah kanan dan kiri normal, mampu melawan

tahanan dan full ROM melawan gravitasi.

b) Gerak Pasif :

Dari pemeriksaan ini diperoleh hasil; (1) Gerak pasif anggota gerak bawah

kanan normal dan tidak terdapat nyeri dengan endfell soft, (2) Gerak pasif

anggota gerak bawah kiri terdapat keterbatasan pada sendi lutut ke arah

fleksi, muncul nyeri pada daerah operasi disertai endfell hard.

1.7. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :

Kognitif : baik, pasien mampu menceritakan kronologi kejadian
sakitnya dengan urut dan baik
Intrapersonal : baik, pasien mempunyai motivasi yang cukup untuk
sembuh
Interpersonal : baik, pasien mampu mengikuti instruksi dari terapis

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 4

 1.8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :
a) Kemampuan Fungsional Dasar :

Pasien belum mampu menekuk lutut kiri dengan lingkup gerak sendi

penuh karena nyeri, pasien sudah mampu meluruskan lutut kiri dengan

lingkup gerak sendi penuh.

b) Aktivitas Fungsional :

Pasien mampu beraktivitas mandiri dengan bantuan kruk tapi belum

mampu untuk jongkok, sehingga kesulitan dalam melakukan aktivitas

BAB dan BAK.

c) Lingkungan Aktivitas :

Lingkungan aktivitas pasien di rumah dan di tempat kerja pasien

mendukung kesembuhan pasien, lingkungan rumah pasien cukup baik,

dengan penerangan cukup, tidak ada anak tangga, dan sudah

dubuatkan toilet duduk dirumah pasien. Pasien selalu didampingi oleh

keluarga saat melakukan fisioterapi di RSUD Salatiga.

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

2.1. Nyeri dengan VAS
Nyeri diam
12mm
Nyeri tekan mk
48mm
Nyeri gerak

65mm

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 5

 2.2. LGS dengan goniometer
Regio Gerak Kanan Kiri

Sendi lutut Gerak aktif S : 0.0.130 S : 0.0.110

Gerak pasif S : 0.0.130 S : 0.0.130

Sendi pergelangan kaki Gerak aktif S : 20.0.50 S : 20.0.50

Gerak pasif S : 20.0.50 S : 20.0.50

Gerak aktif R : 20.0.30 R : 20.0.30

Gerak pasif R : 20.0.30 R : 20.0.30

2.3. Antropometri dengan pita ukur

Titik Patok Pengukuran Kanan Kiri Selisih

Tuberositas tibia keproksimal + 5cm 38cm 42cm 4cm

Tuberositas tibia keproksimal + 10cm 40cm 43cm 3cm

Tuberositas tibia kedistal + 5cm 35cm 37cm 2cm

Tuberositas tibia kedistal + 10cm 39cm 42cm 3cm

2.4. Kekuatan otot dengan MMT

Sendi Grup otot Kanan Kiri

Fleksor 5 4
Lutut
Ekstensor 5 4

Pergelangan Dorsal Fleksor 5 5

kaki
Plantar Fleksor 5 5

Eversi 5 5

Inversi 5 5

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 6

 2.4. Pemeriksaan akivitas fungsional dengan Indeks Barthel
Aktivitas Skor

Makan 10
Mandi 5
Kebersihan diri 5
Berpakaian 10
Defekasi 10
Miksi 10
Penggunaan toilet 10
Transfer 10
Mobilitas 15
Naik tangga 5
Total score 95

Hasil indeks barthel yang diperoleh adalah 90 yang artinya pasien memiliki

ketergantungan moderat.

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment :
 Adanya nyeri diam, nyeri gerak, dan nyeri tekan pada dari bekas luka
operasi pada tugkai bawah sebelah kiri.
 Adanya keterbatasan lingkup gerak pada sendi lutut tungkai kiri.
 Adanya spasme pada kelompok otot harmstring dan otot quadriceps.
 Adanya pitting oedem pada tungkai kiri pasien.

Functional Limitation :
 Terdapat keterbatasan aktivitas fungsional terutama dalam melakukan
aktivitas sehari-hari, bangkit berdiridari posisi duduk, dan berjalan ditangga.

Participation Restriction
 Ketidakmampuan dalam melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan
lingkungan disekitarnya yaitu pasien kesulitan dalam melakukan aktifitas
bermasyarakat, terutama saat teman teman pasien mengajak untuk naik
gunung lagi.

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 7

 D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN :
Jangka pendek
 Mengurangi nyeri.
 Mengurangi pitting oedem pada tungkai bawah sebelah kiri.
 Meningkatkan lingkup gerak sendi pada lutut sebelah kiri.
 Mengurangi spasme pada kelompok otot harmstring, kelompok otot
quadricep dan otot gastrocnemius.

Jangka panjang
 Melanjutkan tujuan jangka pendek.
 Meningkatkan kemampuan aktivitas fisik dan keampuan fungsional pasien
secara maksimal.

2. TINDAKAN FISIOTERAPI :
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Teknologi Alternatif :
Terapi latihan
Infra Red
Electrical Stimulation

2) Teknologi Yang Dilaksanakan :

(Jelaskan argumentasi / alasan mengapa ini yang dilaksanakan)
a) Tujuan terapi latihan adalah meliputi pencegahan disfungsi dengan

pengembangan, peningkatan, perbaikan atau pemeliharaan dari kekuatan dan

daya tahan otot, kemampuan kardiovaskuler, mobilitas, dan fleksibitas

jaringan lunak, stabilitas, rileksasi, koordinasi , keseimbangan dan

kemampuan fungsional Jenis terapi latihan yang dapat digunakan antara lain :

(1) Latihan statik kontraksi

Tujuan dari kontraksi isometris atau static contraction adalah pumping action

pembuluh darah balik sehingga mekanisme metabolisme menjadi lancar dan

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 8

 sehingga oedem menjadi menurun. Karena oedem menurun maka tekanan ke

serabut saraf sensoris juga menurun sehingga nyeri berkurang.

(2) Latihan gerak aktif

Latihan gerak aktif mempunyai tujuan: (1) memelihara dan meningkatkan

kekuatan otot, (2) mengurangi bengkak, (3) memelihara dan meningkatkan

LGS, (4) mengembalikan koordinasi dan keterampilan motorik untuk

aktivitas fungsional.

(3) Latihan Hold Relax

Hold relax dilakukan untuk menambah lingkup gerak sendi dan mengurangi

bengkak serta mengurangi nyeri.

(4) Latihan Berjalan Non Weight Bearing (NWB) dengan kruk

Tujuan dari latihan ini agar pasien dapat melakukan ambulasi secara mandiri

walaupun masih dengan bantuan alat bantu.

b. Edukasi:
 Pasien melakukan latihan sesuai yang dianjurkan terapis dan diberi
pengertian manfaat untuk mengulangi latihan – latihan yang diajarkan
terapis pada saat dirumah.
 Untuk mengurangi bengkak, pasien diberikan penjelasan dan manfaat
mengganjal tungkai kiri dengan bantal pada saat istirahat atau tidur.
 Pasien diminta untuk sementara harus tetap menggunakan 2 kruk,
jangan hanya menggunakan 1 kruk saat berjalan.
 Untuk mengurangi nyeri pasien diminta untuk mengompres daerah yang
nyeri dengan kompres dingin.

3. RENCANA EVALUASI :
a. Nyeri dengan VAS
b. LGS dengan goniometer
c. Antropometri dengan pita ukur
d. Kekuatan otot dengan MMT
e. `Aktivitas fungsional dengan Indeks Barthel

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 9

 E. PROGNOSIS :
Quo ad Vitam : baik
Quo ad Sanam : baik
Quo ad fungsionam : baik
Quo ad Cosmeticam : buruk

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :

1. Terapi hari I tanggal 02 Januari 2018

a. Infra red

Persiapan pasien : posisi pasien tidur terlentang diatas bed dengan kepala

disangga bantal. Sebelum terapi pasien diminta untuk memberitau fisioterapis jika

saat terapi nanti ternyata ada rasa panas yang menyengat.

Posisi fisioterapis : berada di sisi kiri pasien.

Pelaksanaan : hidupkan alat, arahkan sinar lampu infra red tegak lurus pada

tungkai bawah kiri pasien, dengan jam tangan atur waktu fisioterapi selama 15 menit.

Setiap 5 menit pasien ditanyakan apakah sinar terasa terlalu panas atau tidak. Jika

pasien merasa terlalu panas kurangi intensitas. Setelah terapi selesai alat dimatikan

dan dirapikan seperti semula.

b. Statik kontraksi

1) Statik kontraksi untuk quadriceps

Persiapan pasien : posisi pasien tidur terlentang di atas bed dengan kepala

disangga bantal.

Persiapan fisioterapis : Posisi fisioterapis di sisi kiri pasien.

Pelaksanaan : fisioterapis meletakkan tangannya dibawah lutut pasien,

tangan fisioterapis yang lain menyangga area perpatahan lalu pasien diminta untuk

menekan tangan terapis ke bed. Gerakan dilakukan 5 -10 kali hitungan diselingi
G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 10
 dengan menarik napas dalam untuk rileksasi jika pasien merasa nyeri pada tungkai

bawahnya, gerakan ini diulang sebanyak 8 kali.

2) Statik kontraksi untuk hamstring

Persiapan pasien : posisi pasien tidur terlentang di atas bed dengan kepala

disangga bantal.

Persiapan fisioterapis : posisi fisioterapis di sisi kiri pasien.

Pelaksanaan : satu tangan fisioterapis diletakkan dibawah pergelangan kaki

pasien, tangan fisioterapis yang lain menyangga area perpatahan pasien diminta

untuk menekan tangan terapis ke bed. Gerakan dilakukan 5 -10 kali hitungan

diselingi dengan menarik napas dalam untuk rileksasi jika pasien merasa nyeri pada

tungkai bawahnya, gerakan ini diulang sebanyak 8 kali.

c. Latihan Hold Relax

Persiapan pasien : posisi pasien tidur tengkurap di atas bed senyaman mungkin.

Persiapan fisioterapis : posisi fisioterapis di sisi kiri pasien.

Pelaksanaan : fisioterapis berada di sisi kiri tungkai pasien dengan tangan

fisioterapis memegangi pergelangan kaki dan tangan yang lain memfiksasi ujung

distal femur. Kemudian fisioterapis menginstruksikan pasien untuk menekuk

lututnya sampai dengan batas maksimal lingkup gerak sendinya, lalu fisioterapis

meminta pasien untuk meluruskan lututnya dan fisioterapis memberikan dorongan ke

arah yang berlawanan, pasien diminta untuk mempertahankannya selama 8 detik lalu

rileks, gerakan diulang 8 kali.

d. Latihan gerak aktif

Persiapan pasien : posisi pasien tidur terlentang diatas bed dengan kepala

disangga bantal.

Persiapan fisioterapis : Posisi fisioterapis disisi kiri pasien.

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 11

 Pelaksanaan : Sebelum memulai latihan fisioterapis mencontohkan gerakan yang

akan dilakukan yaitu gerakan ke arah fleksi, ekstensi, dorsal fleksi, plantar fleksi, inversi dan

eversi. Fisioterapis meminta pasien untuk menggerakan kedua tungkainya mengikuti

gerakan. Pada setiap akhir gerakan di tahan selama 8 detik. Gerakan dilakukan 8 kali/sesi.

Latihan dilakukan sebanyak 1 sesi.

e. Latihan berjalan Non Weight Bearing (NWB)

Latihan berjalan non weight bearing dengan kruk dilakukan pada pertemuan kedua

dengan pasien. Posisi awal pasien berdiri non weight bearing dengan dua kruk di kiri

dan kanan badan yang dijepit di ketiak dengan kedua tungkai sejajar. Posisi

fisioterapis berada dibelakang pasien agar mudah mengawasi pasien. Pasien diminta

untuk mengayunkan kedua kruk ke depan terlebih dahulu, lalu berat badan

dipindahkan pada ketiak kemudian kedua tungkai diayunkan kedepan. Untuk metode

swing to tungkai diayunkan sampai sejauh satu garis dengan kruk, sedangkan swing

through tungkai diayunkan hingga melewati kedua kruk.

2. Terapi ke 2 tanggal 04 Januari 2018

 Fisioterapi sama dengan fisioterapi pada pertemuan pertama.

3. Terapi ke 3 tanggal 06 Januari 2018

 Fisioterapi sama dengan fisioterapi pada pertemuan kedua.

4. Terapi ke 4 tanggal 08 Januari 2018

 Fisioterapi sama dengan fisioterapi pada pertemuan ketiga.

G. EVALUASI:

1. Evaluasi nyeri dengan VAS (Verbal Analogue Scale)

Setelah dilakukan terapi sebanyak 4 kali didapatkan pengaruh terhadap penurunan nyeri.

Berikut hasil evaluasi penurunan nyeri :

Jenis nyeri FT 1 FT 2 FT 3 FT 4

Nyeri diam 12cm 12cm 12cm 12cm

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 12

 Nyeri tekan 48cm 48cm 40cm 40cm

Nyeri gerak 65cm 65cm 57cm 57cm

2. Evaluasi pemeriksaan anthropometri

Setelah dilakukan terapi sebanyak 4 kali, didapatkan pengaruh terhadap penurunan oedema.

Berikut hasil evaluasi penurunan oedema :

Titik Patok Pengukuran FT 1 FT 2 FT 3 FT 4

Tuberositas tibia keproksimal + 5cm 42cm 42cm 41cm 40cm

Tuberositas tibia keproksimal + 10cm 43cm 43cm 42cm 40cm

Tuberositas tibia kedistal + 5cm 37cm 37cm 36cm 36cm

Tuberositas tibia kedistal + 10cm 42cm 42cm 41cm 40cm

3. Evaluasi pengukuran lingkup gerak sendi dengan goniometer

Setelah dilakukan terapi sebanyak 4 kali, didapatkan pengaruh terhadap peningkatan LGS.

Berikut hasil evaluasi peningkatan LGS :

Sendi Gerak FT 1 FT 2 FT 3 FT 4

Sendi lutut Gerak aktif S : 0.0.110 S : 0.0.110 S : 0.0.113 S : 0.0.115

kiri Gerak pasif S : 0.0.130 S : 0.0.130 S : 0.0.130 S : 0.0.130

Sendi Gerak aktif S : 20.0.50 S : 20.0.50 S : 20.0.50 S : 20.0.50

pergelangan Gerak pasif S : 20.0.50 S : 20.0.50 S : 20.0.50 S : 20.0.50

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 13

 kaki kiri Gerak aktif R :20.0.30 R :20.0.30 R :20.0.30 R :20.0.30

Gerak pasif R :20.0.30 R :20.0.30 R :20.0.30 R :20.0.30

4. Evaluasi kekuatan otot dengan MMT

Setelah dilakukan terapi sebanyak 4 kali didapatkan pengaruh terhadap peningkatan

kekuatan otot. Berikut hasil evaluasi peningkata kekuatan otot :

Sendi Grup otot FT 1 FT 2 FT 3 FT 4

Fleksor 4 4 4 5
Lutut kiri
Ekstensor 4 4 4 5

Dorsal Fleksor 5 5 5 5

Pergelangan Plantar Fleksor 5 5 5 5

kaki kiri
Eversi 5 5 5 5

Inversi 5 5 5 5

5. Evaluasi aktivitas fungsional dengan Indeks Barthel

Setelah dilakukan terapi sebanyak 4 kali didapatkan pengaruh terhadap aktivitas

fungsional. Berikut hasil evaluasi aktivitas fungsional :

Aktivitas FT1 FT2 FT3 FT4

Makan 10 10 10 10
Mandi 5 5 5 5
Kebersihan diri 5 5 5 5
Berpakaian 10 10 10 10
Defekasi 10 10 10 10
Miksi 10 10 10 10
Penggunaan toilet 10 10 10 10

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 14

 Transfer 10 10 10 10
Mobilitas 15 15 15 15
Naik tangga 5 5 5 5
Total score 90 90 90 90

Hasil indeks barthel yang diperoleh adalah 90 yang artinya pasien memiliki

ketergantungan moderat.

H. HASIL TERAPI TERAKHIR :

Pasien atas nama Ny. V.H diagnosa medis pasca operasi fraktur tibia 1/3 proksimal
sinistra setelah mendapatkan intervensi fisioterapi sebanyak 4 kali didaptkan hasil
sebagai berikut :
 Terdapat penurunan nyeri,
 Terdapat penurunan pitting oedema
 Peningkatan LGS
 Peningkatan kekuatan otot

G:\ANNISA RAGILIA\KTI PDF ANNISA RAGILIA\status klinik baru.docx 15