FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa : Anggrainy T. Obiraga
NIM : 11-2013-043
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG ........…………

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. AMRM Jenis Kelamin; Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Bogor, 19 Juli 1978 Suku Bangsa: Sunda
Status perkawinan: Menikah Agama: Katolik
Pekerjaan: Swasta Pendidikan terakhir: D3
Alamat: BTN Griya Estetika A3-6. Gunung G4P2A1
Putri Bogor Tanggal masuk: 26 Oktober 2013. Pukul 14.00
WIB

IDENTITAS SUAMI
Nama lengkap: Tn. SS
Umur: 39 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat: BTN Griya Estetika A3-6. Gunung
Putri Bogor

A. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 26 Oktober 2013 jam 14.00 WIB
Keluhan Utama

1
 Pasien mengeluh ada flek-flek yang keluar dari jalan lahir 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa dari kemaluannya keluar flek-flek pada tanggal 25 Oktober
dari jam 9 pagi. Pasien mengaku hamil 8 minggu. Pasien tidak merasakan mules. Pasien
mengatakan sebelum keluarnya flek-flek tersebut, perutnya terasa keram, nyeri pada bagian
paha, dan bahu terasa pegal. Pasien juga mengatakan bahwa belakangan ini minumnya
berkurang.
Ini merupakan kehamilan keempat dan sebelumnya sudah pernah keguguran satu kali.
Pasien sudah melahirkan sebanyak 2 kali dengan bantuan Sectio Caesaria. Selama kehamilan
pasien selalu memeriksakan kandungannya di bidan dekat rumahnya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), dan bila tidak (-) )
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Demam tifoid (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi (Operasi Sec) (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab
Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek (dari
72 Laki-laki Meninggal Usia tua
Ayah)

Nenek (dari
75 Perempuan Meninggal Usia Tua
Ayah)

Kakek (dari
68 Perempuan Meninggal Usia Tua
Ibu)

Nenek (dari 70 Perempuan Meninggal Diabetes

2
Ibu) Melitus

Ayah 30 tahun Laki-laki Meninggal Typhus

Ibu 54 tahun Perempuan Meninggal

Ca mammae
Saudara 39 tahun Perempuan Sehat

(2 orang) 30 tahun Perempuan Sehat

Anak (2 10 tahun Laki-laki Sehat

orang) 5 tahun Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
HIV - +
Hepatitis B - +
Hepatitis C - +
Hipertensi - +
Cacat bawaan - +
Lain-lain - +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Lain-lain
Hematom Antebrachii Sinistra
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain

3
Haid
Haid terakhir 7 Agustus 2013, jumlah sekali haid kurang lebih sehari ganti 3 softek,
lamanya kurang lebih 7 hari.
Menarche pada usia12 tahun. Pada haid pertama lancar. Haid teratur tiap bulan dan ada
rasa nyeri saat awal haid.

Kehamilan
Kehamilan keempat
Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada
Abortus : 1 kali

Persalinan
Persalinan ke I : SC, sebab post term 10 bulan
Persalinan ke II : SC, sebab ada riwayat SC sebelumnya

Kontrasepsi
(+) Pil KB (+) Suntikan setiap 3 bulan selama 1 tahun
(-) Susuk KB
(-) IUD (+) Lain-lain : Pantang Berkala

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak pada tungkai (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 79-81 kg
Berat tertinggi (Kg) : 85 kg

4
Berat badan sekarang (Kg) : 85 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap (-) Turun (+) Naik

Pendidikan
( - ) SD ( - ) SMP ( - ) SMA
( +) Sekolah Kejuruan ( + ) Akademi ( - ) Universitas
( - ) Kursus ( - ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 85 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 60x/mnt
Suhu : 360 C
Frekuensi nafas : 18 x/mnt
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

5
Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : Ada
Suhu raba : Normal
Keringat : Umum
Lapisan lemak : normal
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal, tidak ada varises,
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Normal
Ikterus : Negatif
Edema : Negatif
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang
tertinggal pada saat pernapasan -/-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil normal, sela iga normal
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

6
 Jantung
Palpasi ictus kordis: kuat angkat (+), setinggi sela iga 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi
Batas atas : setinggi sela iga 2 linea parasternalis kiri
Batas kiri : setinggi sela iga 5 linea midklavikularis kiri
Batas kanan : setinggi sela iga 4 linea parasternalis kanan
Auskultasi :
Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Genitalia
Inspeksi : vulva: luka( - ), varises ( - ), radang dan tumor ( - ).
Colok vagina
Pembukaan negatif (-), ketuban positif (+), portio tebal lunak
Inspekulo :
Cairan amnion (+) fornix posterior ada rembesan pasif test lakmus (+)

Tungkai dan kaki

Luka : negatif
Varises : negatif
Edema : negatif
Lain-lain :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hb 10,7 mg/dL 12,0-16,0
Leukosit 10.100 /uL 4100-10900
Hematokrit 36,7 % 36-46

7
 Trombosit 443.000 /uL 140000-440000

GDS 138 mg/dl < 180

Anti HbsAg -
LED -

Masa pendarahan 2 menit 15 detik

Masa pembekuan 12 detik

Ultrasonografi (USG)
FE (+)
Pulsasi (+)
Kehamilan 7-8 minggu

RESUME
Anamnesis : Pasien mengatakan bahwa dari kemaluannya keluar flek-flek pada tanggal 25
Oktober dari jam 9 pagi. Pasien tidak merasakan mules. Pasien mengatakan sebelum
keluarnya flek-flek tersebut, perutnya terasa keram, nyeri pada bagian paha, dan bahu terasa
pegal. Pasien juga mengatakan bahwa belakangan ini minumnya berkurang.
.Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : CM, TB : 155 cm, BB: 85 kg, TD: 120/80 mmHg, N:
60x/mnt, S: 360 C, RR: 18 x/mnt
Pemeriksaan fisik abdomen tidak dilakukan sebab pada daerah abdomen pasien telah
dipasang alat dan pasien mengatakan tidak merasa nyaman untuk melakukan pemeriksaan.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja
G4P2A1, kehamilan 8 minggu, anak keempat dengan Missed Abortion
Dasar diagnosis
Missed abortion adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada
dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Penanganan: berikan obat
dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak
berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. 

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

8
  Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Darah rutin : Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, leukosit, GDS untuk memantau
keadaan pasien.
 USG rutin tiap bulan

RENCANA PENGELOLAAN
Tindakan Kuretase
Kuret selesai, terapi dilanjutkan dengan pemberian :
 Infuse RL + 1 amp Oxytocin 28 tpm
 Tampon kassa vagina II → cabut jam 06.00 WIB
 Cefadroxil 3x500 mg
 Metergin 3x1
 Biosanbe 0-0-1
EDUKASI PASIEN
 Bed rest
 Menjaga kondisi kesehatan ibu agar tetap stabil, baik fisik maupun psikis

PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam

FOLLOW UP:
Tanggal 26 Oktober 2013 jam 13.30 WIB
S: Pasien mengatakan keluar flek-flek dari jalan lahir
O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Napas : 22 x/menit
Suhu : 36 oC
A: - G4P2A1, anak keempat dengan Missed Abortion
P: - Call dr Harjanto SpOG
- Advice pasang laminaria oleh dr Harjanto, SpOG ukuran M1 jam 4-5

9
 - Hasil lab (-)
- Motivasi puasa (+)
- SIO (+)
- Acc tindakan (+)
- Anestesi oleh dr Sembodo, SpAn (+)

Tanggal 27 Oktober 2013 jam 07.00 WIB

S : Pasien mengatakan mual muntah (+)

O : Keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)

A : G4P2A1, pro kurretage atas indikasi Missed Abortion

P : Intervensi dilanjutkan

Observasi TTV

Memberi terapi sesuai jadwal

Mobilisasi bertahap

Motivasi makan minum

Tanggal 27 Oktober 2013 jam 08.00 WIB

Pasien pulang

10