SURAT PERNYATAAN

Tidak Menerima Bantuan Sosial

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SRI YLIYANTI ADAM

Nik : 7501104607900001

Kode Pegawai : KP004437

Jabatan : PENDAMPING SOSIAL

Tempat Tugas : SDM PKH KABUPATEN GORONTALO

Alamat : DESA DUMATI KEC.TELAGA BIRU KABUPATEN GORONTALO

No. Telpon : 082187786736

Alamat Email : sriyuliyantiadam010@gmail.com

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebaga SDM Program Keluarga

Harapan (PKH) terdata sebagai penerima bantuan BPNT PPKM namun saya tidak melakukan

transaksi, dalam hal ini yang menjadi penerima adalah saudara kandung saya yang berbeda kartu

keluarga (Bukti Terlampir). Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk

dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun

dan digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

SRI YULIYANTI ADAM