Microbiota e

Constipação Intestinal
Dr. Décio Chinzon
Disciplina de Gastroenterologia Clínica HCFMUSP
Conflito de interesses

Norma 1595/2000 do CFM e a

Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária
Pontos de discussão
• Constipação: Conceito, aspectos epidemiológicos e consequências
• Microbiota Intestinal: Conceitos Gerais e funções
• Disbiose: Conceito, e relação com a constipação intestinal
• Microbiota no individuo constipado
• Modulação Microbiota: O que é e como fazer
• Papel da dieta na modulação microbiota
• Fibras: Conceito Geral e importância
• Prébióticos: Conceitos e aplicabilidade prática
• Constipação: Algoritmos diagnóstico e tratamento
Constipação Intestinal Crônica Funcional
EPIDEMIOLOGIA
• 2a queixa gastroenterológica mais frequente
• Maior prevalência em mulheres, idosos, crianças e indivíduos de baixa
renda
• Acomete 20% da população ocidental
• Apresentação grave em 2% dos pacientes
CLASSIFICAÇÃO

• Primária  Funcional
• Sem alterações estruturais ou metabólicas que as justifiquem
• Influenciada por fatores culturais, psicológicos, dietéticos e hábitos de vida
• Secundária  Orgânica
 Constipação Intestinal: diagnóstico clínico

52

45
Pacientes (%)

35
32

20

Esforço Fezes duras Quer mas não Defecação Desconforto

pode infreqüente abdominal

Sandler RS, Drossman DA. Dig Dis Sci 1987

Epigastro: Prevalência de sintomas G.I. em São Paulo - Resultados
preliminares estudo populacional utilizando entrevista telefônica

N = 2489

World J Gastroenterol. 2014 Dec 14;20(46):17388-98

 Constipação e qualidade de vida
Comunidade
(b)
(a)
Constipação
Voluntários saudáveis
Pontuação média normalizada

Pontuação média normalizada

PCF PCM

PCF: Pontuação do Componente Físico;

PCM: Pontuação do Componente Mental
Belsey,J. Aliment Pharmacol ther. 2010, 31, 938-949
 O Sistema Microbiota

• Microbiota
• população de microrganismos que habitam um órgão do corpo humano

• Microbioma:
• Comunidade ecológica de microrganismos comensais, simbióticos e patógenos e seus
elementos genéticos completos que habitam o corpo de um indivíduo
• A Microbiota Intestinal
• refere-se a coleções de centenas de milhares de microrganismos que habitam
normalmente o trato digestivo do ser humano.

Vandenplas Y et al. 2011;Sdepanian V, 2012

 Composição do Microbioma

• Composta principalmente de bactérias, arqueias, fungos,

protozoários e vírus.
• Maior massa biológica encontrada no intestino, sobretudo no
intestino grosso.
• São mais de 1000 espécies, que totalizam aproximadamente 100
trilhões de células em um indivíduo com 10 trilhões de células
humanas.
• Interagem constantemente com as células do hospedeiro, chegando
até a haver troca de material genético interespécie.
• A disponibilidade recente de ferramentas moleculares, sobretudo o
sequenciamento genético, tem possibilitado o crescente conhecimento
sobre o microbioma intestinal humano.
The human microbiome project. Nature. 2007; 449(7164):804-10.
 Lactobacillus

Lactobacillus e
Estreptococos

Bacteroides
Eubactérias Lactobacillus
Clostridium Estreptococos
Ruminococos Enterobactérias
Bifidobacterium

Simrén M et al. A Rome foundation report. Gut. 2012

Dave M, et al. Transl Res. 2012;160:246-57
 Funções da Microbiota Intestinal
Função Protetora Função Estrutural Função Metabólica
Diferenciação de cels epiteliais
Deslocamento de patógenos Fortificação da barreira
intestinais

Metabolização de
Competição pelo Nutriente Indução de IgA
carcinógenos dietéticos

Afunilamento apical Síntese de vitaminas

Competição do Receptor
“tight junctions” ex. biotina, folato

Produção de fatores Fermentação de resíduos

Desenvolvimento do sistema
antimicrobianos ex. dietéticos não digeríveis
imune
bacteriocinas, ácidos lácticos (fibras)

O’Hara & Shanahan, EMBO reports ,2006

A microbiota intestinal na manutenção da saúde

Uma microbiota saudável mantém estável o número e a

diversidade da composição dos microrganismos

Eubiose: Equilíbrio dinâmico

Xavier RJ, Nature 2007
 Microbiota Intestinal: Disbiose
Disbiose: Alterações qualitativas e quantitativas da microbiota intestinal

Microorganismos comensais
Microorganismos
enteropatogênicos prevalentes

Doré J. Gut Microbita for Heath 2017

Fatores que afetam a variabilidade do microbioma

Microrganismos

DISBIOSE
Produtos Sistema
Metabólicos Imune
Disbiose: Etiologia
Eubiose

Disbiose
Microbiota Disbiose e Inflamação
Perda da Barreira Intestinal
Mecanismo fisiopatológico das lesões digestivas na disbiose

Reação
Alteração Barreira
Imunológica
Intestinal

Disbiose Inflamação Permeabilidade

Intestinal

Dano Direto
Invasão

Envolve: Microbiota, Fator Necrose Tumoral, Interleucinas,

Lixin Zhu et al. Physiol. Genomics 2014;46:679-86
Lixin Zhu et al. Physiol. Genomics 2014;46:679-86
Importância da Dieta na modulação da microbiota
Dieta e aquisição da microbiota
Hábitos dietéticos têm impacto na riqueza
genética da microbiota intestinal

Kong N et al. PLOS-one, 2014

Efeito Dieta Fibra Microbioma
Como a Dieta Influencia a Microbiota
Africana Europeu
Interação Dieta Microbiota

África África
Europa Europa
 Importância da Dieta na modulação Microbiota
• Fermentação de fibras e proteínas pelo intestino grosso  Amino ácidos
cadeia curta
• Energia para colonócitos e bactérias
• Estimula mecanismos responsáveis pela integridade dos tecidos
• Quando alcança a circulação impacta positivamente a respostas imune e inflamatória
• No entanto, alguns produtos da fermentação como amônia, fenóis e sulfeto de
hidrogênio são tóxicos.
• A diversidade microbiana intestinal é estimulada pela atuação de enzimas
microbianas que degradam nutrientes, particularmente polissacarídeos
complexos
 ↓ Saciedade

Exemplo De Disbiose
↑ AGCC
↑ Inflamação

↑ Incorporação de TG
↑ Inflamação

Microbiota Intestinal no Obeso ↓ Oxidação de AG

Composição Alterada
Fermentação Alterada
Aumento captação de energia
↑ Permeabilidade
Por que as fibras são importantes na
modulação da microbiota intestinal?
 Características das fibras alimentares

• Origem vegetal
• Carboidratos ou derivados de carboidratos (exceto a lignina)
• Resistentes à ação das enzimas digestivas
• Atingem o cólon intactas, sendo fermentadas pela microbiota local

30
Kaczmarczyk, MM et al. Metabolism. 2012; 61:1058–62
Bernaud, FSR; Rodrigues, TC. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/6
 Consumo de Fibras
REGIÃO SEXO INGESTÃO INGESTÃO
RECOMENDADA MÉDIA (g/dia)
Homens 38 g/ dia 6,5
EUA e
As recomendações variam Canadá Mulheres 25 g/ dia 19,4
12-15
entre as diferentes França Homens 30 g/ dia
21
25 g/ dia
agências governamentais Mulheres
Homens 30 g/ dia
17
Alemanha
quanto à quantidade de Mulheres 30 g/ dia
24
21
fibras que deve ser Japão Homens 30 g/ dia 17
25 g/ dia
ingerida na dieta. Mulheres
Homens 18 g/ dia *
17
15,2
Reino
Unido Mulheres 18 g/ dia * 12,6

Homens >25 g/ dia

No Brasil, a ingestão média diária de fibras alimentares
FAO**/
OMS
é bem inferior
>20 g/ dia
Mulheres
*
** aquela recomendada pela OMS.
Menores necessidades devido ao uso do método NSP
FAO – Organização de Agricultura e Alimentos (Food
And Agriculture Organization) das Nações Unidas Jones MJ. Nutrition Journal 2014: 13:34. Slavin JL & Lloyd B..
Santos PV, et al. Nutr Res 2016;36:478-87.
Advances in Nutrition 2012;3:506-516.
 FIBRAS
CLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS
• Fibra Insolúvel - Farelo
• Forma com a água mistura de baixa viscosidade (celulose, hemicelulose, lignina)
• Exemplo: cereais

• Fibra Solúvel  Goma Guar Parcialmente Hidrolisada, Psilium

• Forma com a água mistura de consistência viscosa (pectinas)
• Exemplo: frutas, vegetais e legumes
• Fibras Prebióticas  Inulina, FOS
• São componentes alimentares não digeríveis que beneficiam o hospedeiro, por
estimularem seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias
desejáveis no cólon.
• Efeito bifidogênico
 Classificação das fibras
Solúveis
• Altamente fermentáveis
Características • Alta viscosidade
• Pectina, gomas, mucilagens,
Origem hemiceluloses, betaglucanas
Fontes • Frutas cítricas, aveia, cevada,
leguminosas, verduras
Alimentares
• Retardam esvaziamento
Efeitos gástrico
• Alteram composição da
Fisiológicos microbiota intestinal por meio
da produção de ácidos graxos
de cadeia curta
Insolúveis
• Retém água
• Pouco fermentáveis
• Não são viscosas
• Lignina, celulose, amido
e algumas hemiceluloses
• Farelo de trigo, grãos
integrais e verduras
• Provocam aumento do bolo
fecal
• Aceleram o tempo de
trânsito intestinal
FAO/WHO 2003: Geneva, Switzerland.
 Principais componentes das fibras

Polissacarídeos da parede celular (estruturais)

• Celulose: principal polissacarídeo das plantas, insolúvel em água e hidrolisada

pela celulase; encontrada em cascas de frutas, farelo de trigo, feijão, soja,
ervilha, milho verde, verduras.
• Hemicelulose: pode ser hidrolisada por ácidos e bases, encontrada no farelo
de trigo, abóbora, beterraba, milho verde, mandioca.
• Pectina: solúvel em água, encontrada no farelo de aveia, soja, ervilha, casca
de lentilha, cenoura, frutas cítricas.

34
Bernaud, FSR; Rodrigues, TC. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/6
Simpson HL, Campbell BJ. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:158-79.
 Classificação das fibras alimentares

• Portanto:
• Teoricamente: fibras diferenciadas pela sua capacidade de absorver
água, viscosidade e fermentação.
• Na prática: o alimento tem vários tipo de fibras misturadas, e a dieta
mista fornece várias fibras simultaneamente.
• Alguns suplementos de fibras respeitam esse padrão de multifibras,
combinando fibras solúveis e prebióticas para potencializar os seus
efeitos.

Dahl, WJ, Stewarts, ML. J Acad Nutr Diet 2015 ;115:1861-7

Otles, S; Ozgoz, S. Acta Sci Pol Technol Aliment 2014;13:191-202.
 Constipação Intestinal Crônica Funcional
Fisiologia Intestinal e Fibras
Fibras Solúveis Bolo Fecal Fibras Insolúveis

Retenção de água Aumento do Retenção de água

rapidamente Bolo fecal lentamente

Degradação pelas Aumento do Ausência de

bactérias do cólon peristaltismo degradação

Volume fecal Aceleração Eliminação

em 30 a 50% do trânsito intacta
 Efeitos fisiológicos das fibras

• Diminuição do pH colônico
• Produção de AGCC
• Absorção de água
Locais • Adsorção/eliminação de carcinogênicos, minerais e sais
biliares
(TGI) • Aumento do bolo fecal
• Melhora no perfil da microbiota

• Melhora no trânsito intestinal

• Diminuição de colesterol
Sistêmicos • Controle glicêmico
• Benefícios imunológicos
• Controle do apetite nos centros cerebrais e diminuição da
lipogênese

Bernaud, FSR; Rodrigues, TC. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/6

Byrne, CS et al.. International Journal of Obesity 2015;39,1331-38
 Fibras Prebióticas

• As fibras prebióticas são aquelas fermentadas pelas bactérias presentes na microbiota

intestinal (em geral, fibras solúveis), resultando na produção de ácidos graxos de
cadeia curta.
• Estimulam seletivamente o crescimento ou a atividade de bactérias benéficas tais como
bifidobactérias e lactobacilos.
• Exemplos: Inulina Frutooligossacarídeos (FOS) Galactooligosacáridos (GOS)

Horvath A, Szajewska H.World Rev Nutr Diet. 2013; 108:40-8.

 Fibras Prebióticas

• Carboidratos fermentáveis, não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro

estimulando seletivamente o crescimento e atividade de uma ou mais bactérias
benéficas do microbioma.
• Características:
• Não metabolizados ou absorvidos durante a sua passagem pelo trato digestivo
superior
• Substrato a uma ou mais bactérias benéficas
• Capacidade de alterar o microbioma de maneira favorável à saúde do hospedeiro
• Efeitos benéficos sistêmicos ou na luz intestinal

Nutr Clin Pract 2005; 20: 244-261

 Fibras Prebióticas

Efeitos benéficos dos prebióticos:

• Melhora a função de barreira do intestino e a imunidade;

• Acelera o trânsito intestinal
• Aumentar a produção de ácidos graxos de cadeia curta (inibem o
crescimento de bactérias patogênicas e melhoram o hábito intestinal).

Horvath A, Szajewska H.World Rev Nutr Diet. 2013; 108:40-8.

Modulação Microbiota: Importância prébióticos
Modulação Microbiota: Fibras

Lactobacillus Biffidobacterium

Aumento o número mas não a diversidade

Am.J.Clin Nutri. 2018; 107:965
Constipação Intestinal Crônica Funcional Manejo atual

Algoritmo Tratamento

Dieta rica em fibras

Condicionamento intestinal

Incrementadores de volume

Agentes osmóticos
Mulher
jovem Idoso
Amaciantes / emolientes

Estimulantes