Caso clinico 03

GN di anni 18, di sesso maschile, si reca dal proprio medico di medicina generale per
la comparsa di febbre elevata (39 °C) di tipo continuo, insorta da 3 giorni,
accompagnata da un’importante faringodinia con difficoltà alla deglutizione e
un’importante astenia. All’esame obiettivo si rileva ipertrofia tonsillare con presenza di
eritema tonsillare ed essudato grigio-giallastro su entrambe le tonsille; è presente
linfoadenopatia laterocervicale e retronucale bilaterale. Il medico nel sospetto di
faringotonsillite streptococcica prescrive una terapia antibiotica con amoxicillina-acido
clavulanico. Dopo 2 giorni, per il persistere di febbre elevata e per la comparsa di un
esantema diffuso, GN si reca presso il pronto soccorso dell’ospedale. All’esame
obiettivo il ragazzo appare sofferente, la temperatura corporea è di 40,5 °C, è presente
un esantema maculopapuloso al volto, al tronco (Figura 3.1) e agli arti; l’orofaringe
appare iperemico e le tonsille notevolmente ipertrofiche sono ricoperte da un essudato
“pseudomembranoso”; viene rilevata una linfoadenopatia che interessa oltre alle
stazioni laterocervicali e retronucali anche quelle ascellari; al torace il MV è presente
su tutto l’ambito; i toni cardiaci sono tachicardici con pause apparentemente libere;
l’addome è piano trattabile con fegato debordante di 2 cm dall’arcata costale e milza
palpabile anch’essa 2 cm sotto l’arcata costale. Gli esami ematochimici eseguiti in
urgenza mostrano: Hb 14,5 g/dL; HT 46%; GR 5.200.000/L; GB 20.800/L (N 24%;
L 62%; M 13%; E 1%); PLT 125.000/L; AST 150 UI/L; ALT 200 UI/L; LDH 950
UI/L; azotemia 30 mg/dL; glicemia 96 mg/dL; bilirubina totale 3,5 mg/dL.

Figura 3.1 – Esantema maculopapulare diffuso al tronco.

Il quadro clinico è in prima ipotesi attribuibile a
1) Faringite streptococcica complicata da reazione da ipersensibilità all’antibiotico -
lattamico. Risposta errata
2) Sindrome mononucleosica. Risposta corretta*
3) Epatite virale acuta Risposta errata
4) Malattia linfoproliferativa. Risposta errata
*
L’età del paziente, gli esami ematochimici (leucocitosi con linfomonocitosi,
piastrinopenia moderata, incremento degli indici di necrosi epatocitaria e di
lattato deidrogenasi, modico incremento della bilirubina), la linfoadenopatia ,
l’epatosplenomegalia e il rash cutaneo comparso dopo il trattamento con il -
lattamico indirizzano in prima ipotesi verso una sindrome mononucleosica.

In considerazione del fatto che il ragazzo appare sofferente si decide per il ricovero
ospedaliero per effettuare gli accertamenti e le terapie del caso. Viene sospesa la
terapia antibiotica in atto e vengono prescritti gli esami sierologici per giungere a una
diagnosi eziologica.

Quale tra i seguenti virus può essere responsabile di mononucleosi infettiva e

sindrome simil-mononucleosica?
1) HCMV. Risposta errata#
2) EBV. Risposta errata§
3) HIV. Risposta errata
4) Adenovirus. Risposta errata^
5) HHV-6. Risposta errata‡
6) Tutti i precedenti. Risposta corretta*
#
HCMV può essere responsabile di quadri clinici simil-mononucleosici; tuttavia non si
tratta dell’unico virus responsabile di tali quadri clinici e il quesito richiede di indicare
anche il virus responsabile di mononucleosi infettiva.
§
EBV è l’agente eziologico della mononucleosi infettiva; tuttavia il quesito richiede
anche di indicare i virus responsabili di sindromi simil-mononucleosiche.

L’infezione primaria da HIV può presentarsi con un quadro clinico simil-
mononucleosico; tuttavia non si tratta dell’unico virus responsabile di quadri simil-
mononucleosici e il quesito richiede di indicare anche il virus responsabile di
mononucleosi infettiva.
^
Gli adenovirus sono raramente responsabili di quadri clinici simil-mononucleosici e
in ogni caso non sono gli unici virus responsabili di quadri simil-mononucleosici e il
quesito richiede di indicare anche il virus responsabile di mononucleosi infettiva.
‡
HHV-6 è l’agente eziologico dell’exanthema subitum e occasionalmente può
presentarsi con un quadro simil-mononucleosico; tuttavia non si tratta dell’unico virus
responsabile di quadri simil-mononucleosici e il quesito richiede di indicare anche il
virus responsabile di mononucleosi infettiva.

*Tuttii virus elencati possono essere responsabili di sindromi simil-

mononucleosiche; tuttavia in ordine di frequenza vanno considerati EBV, HCMV,
HIV, HHV-6 e gli adenovirus.
Quale tra le seguenti indagini sierologiche appare di prima scelta nel caso
descritto?
1) IgM anti-VCA EBV. Risposta corretta*
2) IgM anti-HCMV. Risposta errata
3) Anti-HIV. Risposta errata
4) IgM-antiHBc. Risposta errata
*
Il caso clinico descritto è attribuibile in prima ipotesi a mononucleosi infettiva e
quindi la ricerca degli anticorpi di classe IgM diretti contro il VCA (viral capsid
antigen) di EBV appare il test sierologico più appropriato; la presenza di IgM
anti-VCA costituisce l’indicatore più sensibile e specifico di infezione acuta. Questi
anticorpi sono normalmente rilevabili al momento della presentazione in
associazione agli anticorpi di classe IgG diretti sempre contro il VCA; gli
anticorpi di classe IgM scompaiono entro 4-8 settimane dall’esordio mentre le IgG
persistono per il resto della vita. Al momento dell’esordio sono in genere rilevabili
anche gli anticorpi diretti nei confronti degli antigeni litici precoci (EA).

Il giorno successivo il ragazzo presenta ancora febbre elevata (40 °C), l’ipertrofia
tonsillare impedisce, oltre alla deglutizione, una respirazione normale e sono comparse
petecchie agli arti inferiori. L’esame emocromocitometrico mostra i seguenti valori: Hb
13,5 g/dL; HT 40%; GR 4.700.000/L; GB 24.000/L (N 12%; L 70%; M 18%); PLT
35.000/L. La sierologia richiesta risulta positiva e conferma la diagnosi di
mononucleosi infettiva.

Il quadro clinico
1) Appare consono all’evoluzione naturale della mononucleosi infettiva. Risposta
errata
2) Deve far sospettare una sovrainfezione batterica. Risposta errata
3) Deve far sospettare una complicanza della mononucleosi infettiva. Risposta
corretta*
4) Nessuna delle precedenti. Risposta errata

*Il quadro descritto è compatibile con una complicanza della mononucleosi

infettiva; in particolare la comparsa di petecchie e l’ulteriore riduzione dei valori
delle piastrine sono indicativi di una delle possibili complicanze della malattia.

Quale tra i seguenti organi o apparati può essere coinvolto nelle complicanze della
mononucleosi infettiva?
1) Sistema nervoso centrale. Risposta errata
2) Apparato ematopoietico. Risposta errata
3) Apparato cardiovascolare. Risposta errata
4) Tutti i precedenti. Risposta corretta*
5) Nessuno dei precedenti. Risposta errata

*Le complicanze della mononucleosi infettiva possono interessare il sistema

nervoso centrale (meningite, encefalite, paralisi dei nervi cranici, sindrome di
Guillain-Barré, mielite trasversa); il cuore (miocardite, pericardite); l’apparato
ematopoietico (anemia emolitica autoimmune, piastrinopenia, sindrome
emofagocitica); il fegato (epatite fulminante); la milza (rottura splenica).
Il medico curante decide di istituire una terapia; quale tra le seguenti è la più
opportuna?
1) Terapia antivirale con aciclovir. Risposta errata#
2) Terapia con steroidi a dosi medio-alte per un breve periodo. Risposta corretta*
3) Terapia con immunoglobuline per via endovenosa. Risposta errata
4) Tutte le precedenti. Risposta errata
#
Aciclovir è attivo solo nei confronti di alcuni Herpesviridae (HSV-1/2; VZV).

*La terapia steroidea viene usualmente utilizzata nei quadri di mononucleosi

complicati da ostruzione delle vie aere superiori, da anemia emolitica o da
piastrinopenia.

Dopo 2 giorni il paziente si presenta apiretico, con notevole riduzione dell’ipertrofia

tonsillare e scomparsa dell’essudato psudomembranoso. L’esame
emocromocitometrico mostra un incremento dei valori delle piastrine (75.000/L).
Viene dimesso con il programma di rapida sospensione della terapia steroidea (1-2
settimane), controllo degli esami ematochimici e il consiglio di evitare l’attività
sportiva sino alla normalizzazione delle dimensioni della milza.