FICHA

DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

DIRECCIÓN DE ADMISIÓN

CAMPUS CIUDAD AREQUIPA

I. DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: CHUCTAYA QUISPE, ALEX JOHNATAN

GÉNERO: MASCULINO DOCUMENTO: 76577830

DOMICILIO ACTUAL: CALLE MERCURIO MZ I LOTE 5 CAMPO MARTE

DEPARTAMENTO: AREQUIPA PROVINCIA: AREQUIPA DISTRITO: PAUCARPATA

TELÉFONO MÓVIL: 51955042714 TELÉFONO 1: TELÉFONO 2:

FECHA DE NACIMIENTO: 10/06/1998 PAÍS: PERÚ

INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA

TIPO DE INSTITUCIÓN: Colegio TIPO DE ENSENANZA: Secundaria NATURALEZA: Nacional

NOMBRE: RAFAEL LOAYZA GUEVARA DISTRITO: MARIANO MELGAR

PROVINCIA: AREQUIPA DEPARTAMENTO: AREQUIPA

II. MODALIDAD DE INGRESO

MODALIDAD: ADMISION CGT SEDE DE ESTUDIO: Ciudad Arequipa

Sin estudios superiores previos o estudios incompletos Con estudios técnicos o universitarios completos

III. CARRERA PROFESIONAL DE INTERÉS

GRADO ACADÉMICO: CGT

PROGRAMA/CARRERA: INGENIERIA INDUSTRIAL

IV. TURNO DE CLASES

X NOCHE: Sábado 2:30h a 22:00h y Domingo de 08:00h a 12:00h

V. RESPONSABLE DE PAGO

RESPONSABLE: CLIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: CHUCTAYA QUISPE ALEX JOHNATAN

TELÉFONO: 955042714

NOMBRE DE PADRE: CHUCTAYA NOMBRE DE MADRE: QUISPE

VI. CONVALIDACIONES

SOLICITO: SI

VII. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE DISCAPACIDAD

X SOY UNA PERSONA SIN DISCAPACIDAD SOY UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD

Detalle si requiere que la universidad le proporcione alguna condición especial durante su proceso de admisión:
VIII. EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUCIÓN: Tecsup

CARRERA: Electrónica y Automatización industrial ¿CONCLUYÓ?: SÍ NO

PERIODO DE ESTUDIO: MES: 3 AÑO: 2017 A MES: 12 AÑO: 2019

GRADO, TÍTULO O CRÉDITOS OBTENIDOS: Tecnico

INSTITUCIÓN:

CARRERA: ¿CONCLUYÓ?: SÍ NO

PERIODO DE ESTUDIO: MES: AÑO: A MES: AÑO:

GRADO, TÍTULO O CRÉDITOS OBTENIDOS:

IX. EDUCACIÓN SECUNDARIA

COLEGIO: Rafael Santiago Loayza Guevara

DISTRITO: MARIANO MELGAR CIUDAD:

PERIODO DE ESTUDIO: MES: 3 AÑO: 2011 A MES: 11 AÑO: 2015

X. LABORAS ACTUALMENTE

SÍ: X NO:

XI. EXPERIENCIA LABORAL

TIEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL ACUMULADA: AÑOS: 2 MESES: 6

DETALLA TUS EXPERIENCIAS LABORALES MÁS RECIENTES (HASTA COMPLETAR LOS 3 AÑOS DE EXPERIENCIA)

EMPRESA O INSTITUCIÓN: Confipetrol

CARGO: Asistente de muestreo de aceites

AREA: Mantenimiento de maquinaria pesada SECTOR*: Minero

PERIODO: MES: 3 AÑO: 2022 A MES: 3 AÑO: 2022

EMPRESA O INSTITUCIÓN:

CARGO:

AREA: SECTOR*:

PERIODO: MES: AÑO: A MES: AÑO:

EMPRESA O INSTITUCIÓN:

CARGO:

AREA: SECTOR*:

PERIODO: MES: AÑO: A MES: AÑO:

*Banca, construcción, público, minero, servicios, educación, industrial, transporte, comunicaciones, salud, telecomunicaciones, tecnología,
otros.
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
Declaro bajo juramento no haber sido dado de baja por razones disciplinarias de ninguna institución de educación superior. Asimismo, declaro
que toda la información que presento en este documento se ajusta a la verdad y que puedo probarla mediante la entrega de la
documentación necesaria en caso la Universidad lo requiera.
SECCIÓN A:
La Universidad Tecnológica del Perú (UTP) se reserva el derecho de habilitar aquellas carreras que no cuenten con un mínimo de 20
ingresantes. En el caso que no se habilite alguna de las carreras ofrecidas en su proceso de admisión, la UTP informará al postulante dentro
de los dos días siguientes a la culminación del mismo. En los casos que no se habiliten, la UTP ofrece a los interesados la posibilidad de
cambiar de carrera, sin costo adicional, previa verificación del cumplimiento de los requisitos de ingreso. En caso de no desear el cambio, la
UTP devolverá el costo de la inscripción. La matrícula se puede realizar del 16 al 22 de marzo. Sin embargo, del 18 al 22 de marzo, la
matrícula estará sujeta a disponibilidad de horarios.
SECCIÓN B:
Me comprometo a cargar mi foto en fondo blanco de manera virtual en admision.utp.edu.pe. El incumplimiento puede restringir el acceso a
los diferentes servicios que brinda la UTP
SECCIÓN C:
Las autoridades académicas de la Universidad evaluarán la formación del postulante para determinar si corresponde convalidar las
asignaturas de introducción a las carreras de ingeniería.
Las asignaturas son: Introducción a la Ingeniería de Sistemas, Introducción a la Ingeniería Civil o Introducción a la Ingeniería y a los Procesos
Industriales.
Si el postulante desea convalidar otras asignaturas, deberá pasar por el proceso de convalidación regular.
Sección D:
Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos por la universidad mostrados en la guía del postulante y el portal de transparencia
https://www.utp.edu.pe/transparencia.

CARTILLA DE VERIFICACIÓN A SER LLENADA POR COUNTER DE INFORMES

Colocar una "X" sobre el requisito entregado:

Requisitos ADMISION CGT

Fotocopia DNI ( )
Certificado Original de Estudios Secundarios de 1° a 5° ( )
Acreditar 3 años de experiencia laboral ( )

NOTA:
(1) Esta cartilla solo asegura la recepción de los documentos mas no la validez de los mismos.
(2) Declaro conocer y aceptar las condiciones publicadas en la Guía del Postulante, el Calendario de Admisión y la Malla Curricular de la carrera a la cual postulo y los Reglamentos de la
Universidad en caso de ser admitido.
(3) Una vez realizada la inscripción y el pago de la misma, no se realiza devoluciones de dinero ni de documentos.
(4) En caso de no entregar documentos originales solicitados por la universidad, está se reserva el derecho de verificar las copias proporcionadas, incluyendo su autenticidad, pudiendo esta
revisión generar cambios en las convalidaciones y por tanto alterar el número de cursos finalmente convalidados.

DATOS DE ACEPTACIÓN ELECTRÓNICA:

NOMBRES Y APELLIDOS: CHUCTAYA QUISPE, ALEX JOHNATAN.
DOCUMENTO: 76577830.
FECHA Y HORA DE ACEPTACIÓN: LIMA, 03 DE MARZO DE 2022 A LAS 11:17:15.
DIRECCIÓN IP: 209.45.91.161.

Lima, 03 de marzo de 2022

ASESOR(A)
FIRMA DEL POSTULANTE
EDUCATIVO(A)