E a Psicologia entrou no HOSPITAL

1 - ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA APLICADA AO HOSPITAL GERAL

A área sempre utilizou roteiros de outras áreas.

O roteiro:
• Tem função dgn: dif, q determinam condutas diferentes por parte da equipe.
• Função de orientação de foco: quse sempre crise de abordagem breve.
• Fornece dados da pdnmc da pessoa: prognóstico;
• permite avaliação continuada;
• história da pessoa, n são doenças, mas pessoas doentes.

Possibilita ao pte sua manifestação, q tem caráter trpt.

ESTADO EMOCIONAL GERAL

• auto conceito: sou melhor ou pior? Consigo ou n?

• Auto estima: antes-agora da doença;
• ansiedade e depressão: ver se é reativo ou crônico e sua evolução;
• informação sobre tratamento e doença melhoram o prog;
• relação ser-estar doente;
• def predominantes: preservam o ego de ameaças de perda de integridade, mas podem
atrapalhar o tratamento, por vezes ajudam a sup o tratamento;
• ruptura psicótica: se há ou n;
• estrutura emocional básica: ver se o pte está em condições emocionais pra se tratar.

SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE

• internação anterior: se sim, buscar mec adaptativos;

• tratamento anterior;
• separações;
• perdas e óbitos: lidar c situações q o hospital impõe, conhecimento pouco maior de
reações emocionais do paciente.

TRATAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO

Se é intro ou extro, compensado ou acentuado. Atenção especial pra humor. Avaliar

comparando c antes da internação.

POSTURA FRENTE À DOENÇA

Valoração da própria vida. Tendência biófila e necrófila. Usa este conceito de Fromm por
considerar situações.

ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/HOSPITALIZAÇÃO E À VIDA

Os processos da doença, perda da saúde, da hospitalização, despessoalização, e tratamento,

invasão e impotência, são gerais.
• Negação: atenção pra ocorrência de ansiedade psicótica. Aqui também há aparente
estabilidade. Ocorre de n abordar o tema c a família e surgir o Pacto do Silêncio.
 • Barganha: negociação. Reconhece a possibilidade de n mais existir e a utilização
de mais funções do ego pra crise. Barganha c religião, família, equipe.
• Revolta: preservar a individualidade, externando investimento. Exercício mutuo
de sadismo, equipe e pte. O psi deve direcionar positivamente a agressividade.
• Depressão: elaboração da hospitalização; tristeza gerada por tal condição.
Depressão de natureza elaborativa e de característica involutiva. Há desapego e
abandono. Seleção de vínculos, tarefas e projetos e reforçam a auto estima.
Desistência frente ao mundo, sem elaboração, c negativismo. A equipe por vezes
atua c heroismo errando no binômio qde-qte de vida. Preparo pra morte.
Desistência abrupta e q pode levar a um luto patológico posterior.
• Aceitação: compreensão real dos limites e possibilidades impostas pela doença.
Aqui, o pte é ativo no tratamento, diferente do resignado.
• Ganho secundário: freq associado a doenças crônicas, mas n exclusivo desta.

QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO

Compreender como se instalou a crise. Compreender o passado pra criar um bom futuro e
enfrentamento da crise. Saber:
1. humor antes da doença;
2. hábitos e atividades q podem ou n ser incluídas no tratamento;
3. como foi descoberto do dgn? Gradual ou abrupto, vínculo c o médico e reação psi;
4. o pte sabe seu dgn, porque?
5. Houve evento marcante na vida da família perto do aparecimento da doença?
Aumentar a compreensão da crise;
6. houve mudança no pte após a doença?

O questionário serve pra saber o q é passível de intervenção.

AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Vida inteira e contatos sociais.

EXAME PSÍQUICO

Consciência
Torpor: lentificação do pesn e leve latência de respostas, c pequena dificuldade em psimtc
fina.
Turvação: maior latência, dificuldade de entender os estímulos e a mtc ampla começa a se
afetar.
Obnubilação: repostas monossilábicas, grande dificuldade de compreensão aos estímulos.
N articula frases.
Coma I ou vigil: coma de olhos abertos. Flutuação da atenção voluntária; n verbaliza,
apenas raros s ou n por gestos tênues. Há respostas aos reflexos.
Coma II: apresenta problemas nos reflexos (palpebral e dor).
Coma III: comprometimento profundo c risco de dano cerebral.
Coma IV: ausência completa atividade responsiva. Morte cerebral, morte clínica.

Sensopercepção
Ste é o fenômeno desencadeador de evento perceptivo. Eu reconhecer algo q o outro me
mostra é equivalência de Ste e Sdo.
A atenção é: voluntária, c concentração e intencionalidade. Invo: explosão. Ilusões e
alucinações.
Pensamento
O principal componente q permite idn um distúrbio do pensamento é o juízo de realidade.
Alterações
• de curso: vel do pesn.
• Forma: começo, meio e fim. Fuga de ideias e salada de palavras.
• Conteúdo: concordância c a realidade.

Delírios no HG:
• religioso;
• persecutório;
• interpretação;
• ref;
• hipocondríaco.

É normal o pte desn delírios ou fobias antes de câncer e cardiopatias.

Confusão, fuga de ideias e salada de palavras são sintomas primários de psicose. Alu e
delírios são secundários.

Linguagem
N é só avaliar o discurso e a estrutura da fala, mas também auscultar os sdo do adoecer.

Memória
Fixação, evocação. Amnésia anterógrada, retrógrada. Desta, há a total e as parciais. Destas,
temos a lacunar, desta, a pós traumática. Hipermnésia e hipomnésia.

Inteligência/Cognição
Usa senso comum.

Cs do Eu
Nasce no momento e q a cça deixa de se referir na terceira pessoa e passa a usar eu e seus
derivativos.
Espaço físico: literal, no mundo; como agir e exp o mundo.
Espaço psi: lugar no mundo, relações e sistemas.
Ciclos circadianos, Tempo físico.
Tempo psi: noção de finitude, cs da morte tem papel fundamental aqui.
Na pessoa hospitalizada a alteração do eu físico está quase sempre presente.

Afetividade

Depressão
prostração, ambivalência, culpa demais, isolamento, ideias autodestrutivas, insônia ou
hipersonia, amorfismo afetivo, agitação, apetite, coloca causa dos problemas no outros (bode
expiatório), diminuição de perspectivas.
Mais atenuadas temos: entristecimento, luto (perda), empobrecimento do afeto, angústia
de perda. No hospital, é mais comum o segundo grupo, freq ligadas à:
• pós operatório e parto;
• morte iminente;
• angústia de morte;
• perda definitiva de objeto (amputação, doença crônica).
Mania
Elação c delírios.

Labilidade Afetiva
Fragilidade da capacidade de reação a eventos.

Ambivalência afetiva
Reações absolutamente dúbias.

Angústia
Existencial: ao longo da vida, pela perdas, abandonos, etc.
Morte: morte iminente.

Ansiedade
Reativa e neurótica.

Motivação e Volição
Deseja e operacionaliza, normal. Deseja e n operacionaliza: limitações doença/hospital. N
deseja: depressão.

MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS

• Culpa;
• negação;
• raiva: pulsão agressiva vindo def de ameaça;
• hostilidade: ficar agressivo é tentativa de controle ou desespero;
• fantasias;
• f mórbidas: revela temores ao contexto. Indica lugares pra intervenção;
• frustração;
• impotência: n pode reagir, auto estima cai;
• insegurança: perda de ref familiares;
• fracasso: insatisfação consigo; menos valia;
• regressão: ver se é normal do pte ou se é demência ou psicoses;
• dependência: busca de fortalecimento egoico através da idt proj; ser determinante
da sua história é subst por ser determinado;
• conformismo: encobre dúvidas e gera desconforto psíquico. Falsa adaptação;
• projeção;
• isolamento;
• desamparo: perda de ref da vida do suj;
• pânico;
• desconfiança: tentativa de manter qualquer controle ativo. Alteração do juízo de
realidade;
• despessoalização: perda de ref a nível existencial, destituído de qualquer condição de
pessoa;
• esperança: permanência de projeto de vida e viabilidade de concretização (ver se é
possível pra evitar frustração);
• ambiguidade;
• hospitalismo: positivo, quando o hp é como um hotel pro pte. Negativo.
• Estresse psicorgânico;
• agitação;
 • auto e heteroagressividade;
• medo real;
• medo fantasmático: n está no juízo de realidade;
• cpt fóbido;
• sensação de punição;
• sensação de abandono;
• limitação de atividades;
• conflitos quanto a privacidade;
• privação de liberdade;
• perda da autonomia;
• esquema corporal modificado;
• conflitos na área da sexualidade.

2 – A CRIANÇA DOENTE E A MORTE

Antes, a cça era substituível, sua morte n importava. C o passar do tempo, no sec XIX, a
morte da cça se tornou algo horrível.
A sociedade capitalista impõe uma mudança radical na visão de morte. Controle e
dominação sobre a natureza e a morte, falsa sensação de poder. Predomina o homem de massa
em detrimento do homem como indivíduo.
A morte é associada à idade avançada de suj q n produzem mais. A negação da morte leva
à alienação, pois o suj n pensa sobre si. Se nega a morte, nega a vida. A morte é aprendida pela
inteligência, n é sua própria morte q a cs conhece. Ela conhece apenas a morte dos outros, a
angústia de ter q enfrentá-la. N é a cs ingênua q a recebe, mas a formada, sendo a morte o
absoluto na relação ao destruir ou modificar, para além das categorias da compreensão racional, o
suj q a recebe.
A cça n tem subjetividade pra lidar c a morte, apenas presença-ausência. A cça procura
ativamente exp de ir-e-vir, aparecer-e-desaparecer. Mais tarde ainda, ela é capaz de permanecer um
pouco desligada do q observa. Percebe a morte e os atributos da morte na situação. Mais tarde ainda
(talvez depois da primeira infância), desenvolve os tipos de estruturas cognitivas às quais
comumente se aplica o termo concepções.
O crescimento humano depende da aceitação e do domínio da perda. Se a cça n
encontra ninguém capaz de ir ter c ela, só se depara c o silêncio ou mentira, também ela se cala.
Existe um mito de q a cça passa rapidamente pelo luto e q logo esquece a morte do ente
querido, o q n é absolutamente verdadeiro.
O adulto, ao mal explicar a morte, mostra pra cça seu lidar ruim c esta.
Reações de descontrole e pânico são freq em cças em q a equipe oculta informações.
A elaboração do processo de luto só poderá ocorrer se houver uma desidentificação e
desinvestimento de energia, a serviço da introjeção do objeto perdido.
Qdo a cça n consegue se desidentificar, ocorrem sentimentos de culpa, por se sentir
responsável pela morte do outro, como resultado de seus impulsos destrutivos e do seu pensamento
mágico onipotente. Pode então surgir uma necessidade de ser punida.
O escamoteamento da verdade provoca um sentimento de estar sendo enganado ou sendo
considerado ingênuo, o q pode levar a um sentimento de profunda solidão.
O adulto projeta na cça a parte infantil q n qr conhecer a verdade.
N falar c o intuito de proteger tem efeito contrário.
A cça pode passar por microssuicídios através de rejeição de comida, sono, dificuldades
escolares e transtornos neuróticos.
Fases da cça na compreensão da morte:
• 0 a 2: incompreensão total;
 • 2 a 4-6: abstrata mítica;
• até 9: realismo personificado;
• a partir de 10-11: abstrato acesso à angústia existencial.

Gesel diz q antes dos 3 anos, a cça só entende da separação, e pelo egocentrismo, elas
fizeram acontecer.
Um dia ele n foi e pode voltar a n ser.
O vivo é algo q mexe, depois é algo q o faz por si próprio.
Dos 3 aos 5, é indiferente à morte, a n ser dos pais. Entende como separação provisória,
ausência.
5: a imobilidade dos mortos é associada aos velhos, q estão perto do fim. Morte reversível:
animado e inanimado são estágios diferentes do mesmo.
6: apresenta reações afetivas diante da morte, mas n crê q morrerá.
7: causa e efeito: morte como intervenção externa.
8: gradativamente como evento irreversível. Ora mágica. Interessa-se pelo além morte.
9: processo bio permanente.
Wallon fala q a cça aos poucos entende a dialética vivo-útil, morto-inútil, vivo-mexe...
A exp da doença remete a cça a:
• regressão;
• sofrimento.

Fig 2.1
De 0 a 18 meses a cça está dep da mãe de proteção, afeto e segurança, n tem self e se
ajusta rumo à equilíbrio de conduta e necessidades. Problemas são: tensão, agitação, insegurança,
irritabilidade, teme aproximação, apatia, estados dep ou ansiosos, abandono. N tem relação de
desconforto e hospitalização por n ter self.
De 18m a 3 anos cça é egocêntrica, pensamento concreto, controla explorando, busca
autonomia e se impõe a limites. Então ela crê q causou a hosp, sente-se abandonada, tem
fantasias assustadoras, regride pra melhorar vínculo e fica agressiva às restrições da doença.
Dos 3 aos 6 tem pens concreto e egoc, domina skills, conceitos e valores, joga, tem rel c
adultos e desn sexual. Problemas: sintomas como punição, limite na conduta por aprovação,
regressões primitivas, masturbação, retardo na escola.
Dos 6 aos 12 tá em grupos, entende causa e efeito, adquite skills soc e físicas e ajusta-se na
escola. Problemas são ressentimento de ser dif, morte personificada e interesse pelo além,
problemas escolares de falta, insegurança, cognição.

3 – ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO HOSPITALAR

Cças internadas necessitam do lúdico dirigido por saúde mental. Deve-se encorajar o máx
de fantasias pra trazer à luz o q está oculto e usar destas atividades pra aumentar a autoestima.
Elas devem entender q tem escolhas mesmo na situação de doença e morte.

4 – A FAMÍLIA E A MORTE DA CRIANÇA

As reações de cças e pais são interdep.

No início do tratamento: expectativa de cura/controle, racionalização, repressão e
regressão, pacto do silêncio, abandono e busca de alternativas.
No intermédio: cura potencial; racionalização, fantasias/dúvidas, menos valia e labilidade,
ansiedade pela medicação e angústia de morte.
Recidivas e Novos tratamentos: frustração; dúvidas da comp da equipe; revolta; depressão;
abandono; desestrutura familiar; busca de atenção; dificuldade de retornar o tratamento; efeitos
colaterais.
 Terminal: intensidade; temor ao abandono, sofrimento; regressão; insônia/agitação;
aumento da angústia de morte.
São comuns conflitos conjugais pela doença e morte de um filho. Pais podem desn
superproteção de um filho e irmãos, culpa.
Síndrome do filho reposto: gerar outro pra substituir.
O fator mais crítico no risco de desn de desajuste psicossocial na cça cronicamente enferma
é a forma como a família funciona e é capaz de adaptar-se à doença.
Culpa, descontrole, superproteção, desconfiança e agressividade são projeções da culpa
dos familiares. A culpa na cs vem por contrariar normas aceitas. Cças sentem-se culpadas por n
ter futuro e n conseguir viver a projeção dos pais, de serem uma decepção.
Elas, em geral, se calam, pois temem, se falar, serem rejeitadas. Guardam suas angústias e
medos pra si mesmas. É menos difícil pra cça aceitar a morte q o mistério, o n-dito, passando a
buscar causa concreta pra esta situação.
A cça à morte pouco se gratifica de estar doente. Falsamente parece se gratificar, na
verdade, tenta compensar a autonomia perdida. Como a família fica c culpa grande, tenta
compensar, aumentando a sensação geral de fracasso.
A esperança da família pode gerar conflitos c a equipe e c o pte q se entrega. É importante
permitir aos pais a percepção e expressão de seus sentimentos. O acompanhamento (desde o
início até o pós morte) ambulatorial na sala de quimioterapia, durante a morte em si, pós óbito e
organização de grupos de apoio são produtivos.
É bom ter local reservado nas enfermarias pra família livremente se expressar.

5 – A EQUIPE DE SAÚDE E A MORTE DA CRIANÇA

Prof de saúde escolhem atuar c ptes terminais porque sua angústia de morte é maior do q
a da média da pop. A prof dá controle sobre o temor da morte.
Reações da equipe c a cça:
• idt c a morte e sofrimento;
• negação (silêncio);
• culpa por sofrimento administrado;
• impotência;
• agressividade com def;
• superproteção pra tirar culpa.

Dificuldades das equipes no tratamento de terminais:

• transmitir o dgn;
• dizer q vai amputar, ou suspender tratamento, de efeitos colaterais;
• lidar c o doente e familiares no processo todo.

Orientações gerais p equipes q atuam c cças graves ou terminais:

• repensar objetivos pessoais e terminais;
• trabalhar rel c a própria vida e morte;
• partilhar angústias c colegas;
• promover dignidade do pte o escutando, permitindo sua autonomia, colocando-o
acima de tudo e pondo-se no lugar dele;
• ter atividades pra liberar tensões.

6 – ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO À PESSOA PORTADORA DE DOENÇA

CRÔNICA

É doente crônico o doente portador de doença incurável. N existe concordância entre ser
doente crônico e se sentir como tal.
O pte sente-a como agressão, deixando o futuro incerto. As perdas sentidas como
definitivas são traduzidas por privação e geram luto.
A internação reforça a condição de dep. Agressão.
O continuum chato do hospital pode deixar o pte apático e regredir. A equipe pode,
ciclicamente, acabar por cuidar mais.
O doente q deseja ser são vive em contínuo desespero por n desejar ser ele próprio. Mtas
vezes, a doença vem ao encontro do desejo do pte no sentido de vir a solucionar um conflito ou
uma situação de fuga. Dessa forma, o pte n assume a responsabilidade de ser são.
Mec de crônicos: regressão; negação, n qr ver, n qr q familiares vejam; intelectualização,
conhecê-la melhor, a doença deixa de existir. O médico pode usar desta.
A equipe de enfermagem é alvo cte da raiva dos ptes.

Retorno à vida normal

Por vezes o pte sente-se melhor no hp c qm o “entende” de q c a família. Pode-se viver
normalmente, mesmo tendo q se manter ligado ao hp ou ambulatório.

Ganho Secundário
Cpt agressivos e reivindicações marcadas pela cte insatisfação, o q causa agressividade
entre família e equipe. Há ganhos sec q são ruins, apontá-los pro pte.
As reações mais comumente observadas:
• sistema tenta voltar ao estado anterior;
• paralisa-se na crise;
• identifica ganhos na crise e tenta mantê-los.

A família pode manter o pte doente por ele ter se tornado o bode expiatório pela doença.
Emergente Patológico, a função de “lata de lixo”. O risco é a cronificação da doença.
A equipe tem q trabalhar suas características pra trabalhar c o pte crônico, pois somos
ensinados a curar e vemos a n-cura como fracasso.
40% da eficácia do tratamento está na boa relação equipe-família.
O psi deve zelar pela manutenção da higidez da idn da equipe.

Psicólogo Hospitalar
No aqui-agora, buscar o q foi perdido ao se tornar doente. Investigar o q se passa na cs a
partir do momento em q vivencia uma doença.
Atua em crises pra dar uma compreensão melhor do momentum. Sente o problema de
forma empática. Análise pessoal.

7 – O IMAGINÁRIO E O ADOECER. UM ESPAÇO DE PEQUENAS GRANDES DÚVIDAS

A doença mostra o quanto a estrutura anterior a ela é fraca. Em geral, n se pensa em ficar
doente.
Ao entrar em contato c o mundo e fazer uma imagem dele, já perco o mundo-em-si. O
corpo media esta relação e condiciona a imagem formada. O I piora a doença. A doença adquire
contornos q n são compatíveis c a evolução da doença por conta do I anterior c a ideia de
hospitalização.
Contraponto ideal: na medida em q crescem as tech pra saúde, crescem o desprezo pela
manifestação humana. A pessoa sente-se doente sem estar doente quando recebe o dgn de HIV.
A representação cada pessoa tem de si está ligada à sua imagem corporal. A doença põe em
risco a existência dessa pessoa. Adoecer traz em si resquícios da própria contemporaneidade
pelo fato da medicina estar foda mas o social adoece.
Médico e pte formam um casal mais íntimo q sexo.
 Quando a dor é psi, n existe. Negar a dor do outro é negar a sua própria realidade.
Tomar cuidado c o exagero da psicogênese das coisas. Cuidar também c explicações
universais das coisas.
Fazer o possível pra vincular saúde e trabalho.