MANIFESTACION PRIVADA PARA TRAMITAR CAMBIO DE ADMINISTRADOR DE SUBSIDIO FAMILIAR Yo id entificadofa) con céduta de ciudadania nimero expedida en, , mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, de estado civil__y de ocupacién. manifiesto: (Que de manera libre y esponténea y de acuerdo con la verdad, rindo la presente deciaracién la cual se entiende realizada bajo la gravedad del juramento de conformidad con el articulo 7 del Decreto 19 de 2012 el cual modificé el articulo 10 del decreto 2150 de 1995 (Antitrémites), teniendo en cuenta la responsabilidad que implica jurar en falso de conformidad con el Cédigo Penal. PRIMERO: Que las declaraciones aqui rendidas versan sobre hechos de las cuales doy plena fe y testimonio en razén de que me consta personalmente. SEGUNDO: Que esta declaracién la rindo para ser presentada a la CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR COLSUBSIDIO, con el fin de aportarlo como prueba sumaria y recibir a mi favor el pago de 2 cuota monetaria del subsidio familiar. ‘TERCERO: Declaro que: ‘A-El(Los) menor(es}: de _____ afios de edad, respectivamente, se encuentra(n) bajo la CUSTODIA Y CUIDADO PERSONAL de: identificado(a) con nimero de cédula en calidad de desde el de del 20 8: Eltrabajador , identificado con cédula ; Fecibe la cuota monetaria a través de esta Caja de Compensacién Familiar, por el (Ios) menor(es) ya sefialados y no la suministra para su manutencién. DILIGENCIAR SOLAMENTE SEGUN EL CASO DE PADRE. MADRE O HERMANO DEL TRABAJADOR: 1-Eltrabajador ee oe _ identificado con No. ; Fecibe la cuota monetaria a través de esta Caja de Compensacién Familiar, por identificado(a) con__ndmero en calidad de____________ynome la suministra para destinarla en mi manutencién. Manifiesto que todo lo declarado anteriormente es verdadero, lo presento pare que haga parte del registro del trabajador ya mencionado para lo cual aporto los siguientes documentos: [ACTA DE CONCILIACION ICBF 0 COMISARIA ‘AUTO ADMISORIO DE DEMANDA - JUEZ FAMILIA DENUNCIA POR INASISTENCIA ALIMENTARIA COFICIO DE AUTORIDAD COMPETENTE ORDENANDO EL PAGO oTRos Cudles?-___ FIRMA CC No. CELULAR, ___TeLeFoNo DIRECCION cIUDAD BARRIO. EMA