T 21d tNT Palabras clave = Descanulacion 1 Canula de traqueostomia «= Ventilacion mecanica Key words = Decannulation 1» Tracheostomy tubes ‘= Mechanical ventilation Retirada de la canula de traqueostomia. Revision bibliografica Danio Viale, Janina Lesus, AcusTiNa Quuano, MaRco B&zz, Gustavo Piomwikow Capitulo de Kinesiologia en el Paciente Critic, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Correspondencia: Lie. Dario Villalba villalba datio@yahoo.com.ar Resumen En la Unidad de Terapia intensiva, la traqueostomia se utiliza en pacientes ue requieren ventilacién mecénica prolongada 0 en aquellos con mal ma- rnejo de las secreciones u obstrucci6n de la via aérea. Una vez superado el proceso que obligé al procedimiento, se debe intentar el retiro de la céniula de traqueostomia. La decanulacién de la traqueostomia debe considerarse ln proceso que implica la evaluaci6n de competencia de miltiples variables, y sibien no existen consensos ni protocolos que hayan demostrado ser titles ‘en el momento de realizar el proceso, consideramos necesario que el paciente esté lberado de la ventilacion mecénica (salvo casos especiales), que tenga tna via aérea permeable y que logre un correcto manejo de sus secreciones bronquiales. Cada institucion debe contar con un protocolo preciso y ade- cuado a su ambiente de trabajo. La decision final debe tomarse de comin acuerdo entre el equipo tratante. Abstract Tracheostomy is commonly used in patients with prolonged mechanical ven- tilation in the intensive care units, and itis also indicated in those with poor "management of secretions or airway obstruction. Once the process that gen- erated the procedure is resolved, an attempt for removal of the tracheos- ‘tomy tube should be made. The tracheostomy tube decannulation should be considered a process that involves the evaluation of competence of multiple variables, for example, the patient must be without mechanical ventilation requirement (except in special cases), with alrway patency and with a cor- rect bronchial secretions management. Each institution should have a precise protocol appropriate to their work environment. The final decision should be taken in agreement with all the health care team.Introduccion La traqueostomfa se ha usado histérieamente, hacia el inicio del siglo XIX, como instrumento para tratar 0 paliar la obstruccién de la via aérea. En la actualidad, se acepta la utilizacién de la traqueosto- mia transitoria o temporal para la obstruceién, pero principalmente para aquellos pacientes que nece- sitan ventilacién mecanica (VM) invasiva en forma prolongada o con mal manejo de las secreciones, y se ha convertido en un instrumento util para evitar 0 disminuir las complicaciones asociadas a Ia intuba- cin endotraqueal prolongada y facilitar una via aérea artificial con mayor confort para los pacientes con VM Esta situacién, sumada a la mejoria en su manejo, ha convertido a la traqueostomfa en un procedimiento habitual en las unidades de cuidados criticos.* La decisiGn y el procedimiento de remocién de la ‘e4nula de traqueostomia sucle pasar por el equipo mé- ico tratante de los pacientes, una vez que se supera Ianecesidad de VM. No existen guias con recomenda- ciones que indican cuando y emo llevar a cabo este procedimiento. Se denomina decanulacién al procedimiento de retirada de la cénula de traqueostomia, inclusive al proceso de evaluacién de las competencias de la via aérea superior para cumplir sus funciones adecuada- mente ante la ausencia do esta. El Capitulo de Kinesiologia del Paciente Critico de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva evo a cabo una busqueda bibliogréfica para confeccionar cesta revisidn sobre la decision y el procedimiento de decanulacién, Materiales y Métodos Se realiz6 una btisqueda bibliografica en las bases de datos LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane y SciELO con las siguientes palabras clave: weaning tracheostomy, decannulation, termination of tracheos- tomy, neuromuscular diseases. Se seleccionaron los articulos més relevantes de la busqueda, segin el objetivo y criterio de los autores, haciendo particular hincapié en 15 temas que, segtin la opinién de los au- tores, son controversial. Desarrollo El grupo de revisores seleccioné 15 temas consi- derados controvertidos en el proceso de decanulacion para realizar el anailisis en la bibliografia. Los temas seleccionados fueron: + Desvinculacién de la VM antes de la decanulacion + Evaluacién de la permeabilidad de la via aérea con, ceémula tapada o valvula fonatoria MEDICINA INTENGIVA- 2014-31 N° * Disminucién del didmetro de Ia camula de tra- queostomia + Utilizacién de canulas de traqueostomia con fenes- tras Utilizacion de boton traqueal Evaluacién del sensorio Cuantificacién de las secreciones bronquiales Fuerza tusigena Pico flujo tosido (PFT) Evaluacién de la deglucién Porcentaje de éxitorfracaso ‘Tiempo de decanulado para considerar una de- canulacién exitosa Factores asociados al éxito de la decanulacion Uso de fibrobroncoscopia para evaluar la via aérea Equipo tratante encargado del proceso Desvinculacién de la ventilacién mecanica La mayoria de los estudios*coinciden en que un aspecto importante por tener en cuenta antes del pro- cedimiento de decanulacién es que el paciente debe estar liberado de la VM. Wright* afirma que, ante la minima sospecha de que el paciente requiera VM en el futuro, debe permanecer con la canula de traqueos- tomia odluida. Rumbak® y Dhand? utilizan como eriterio de in- clusién en sus trabajos sobre decanulacién que el paciente no requiera VM por 24-48 horas. Por otro lado, Ceriana’ incluye en su protocolo de decanula- cidn a los pacientes con estabilidad gasométrica que no requirieron VM por 5 dias. Chan* comuniea que los pacientes en quienes se puedo extraer la ednula con éxito no requirieron VM por un tiempo medio de 8,8 dias. Sin embargo, hay autores que proponen que el pa- ciente puede recibir VM no invasiva (VND), si atin lo requiere. En 1996, Bach* publieé un trabajo en pacientes con enfermedades neuromusculares, Se le extrajola eanu- Jaa 37 pacientes que dependian de la VM; de ellos, 26 requirieron VNI por una media de 19,8 meses (+ 21,6) De estos, 17 pacientes continuaron requiriendo VNI. Budweiser publieé un estudio retrospectivo de 884 pacientes con traqueostomia percutsinea que re- querian VM prolongada;a 166 de ellos se les coloce un, botén traqueal. La mayoria presentaba insuficiencia cardfaca 0 respiratoria como motivo de ingreso en Ia Unidad de Terapia Intensiva (134 pacientes), 21 pa- cientes ingresaron en el posoperatorio; 5, por politrau- matismo ¥ 6 pacientes no especificaron el motivo de ingroso on la Unidad de Terapia Intensiva. De este sTupo, 63 pacientes con insuficiencia respiratoria per- sistente fueron decanulados y dados de alta con VNT. En una revisién publicada en 2010, O’Connor"* afirmé que los pacientes con apneas del suefio 0 en-‘w Retirada dela canula de traqueostomia, Revision bibliogrsfica fermedad pulmonar obstructiva erénica (sindrome de superposicién) que desarrollan falla respiratoria hiperedpnica por la noche, pueden ser exitosamente traspasados a VNTa través de una méseara nasal con canula de traqueostomia ocluida y, posteriormente, decanulados. Esdeseable que el procedimiento de decanulacién se lleve a cabo en pacientes previamente desvincula- dos de la VM (48 h de desvinculacién simple y dificul- tosa, 7 dias en VM prolongada). Consideramos posible Ja decanulacién y la VNT en pacientes seleceionados (enfermedad pulmonar obstructiva eréniea, apnea obstructiva del suetio, enfermedades neuromuscula- res), sin contraindicaciones para la VNIy luego de su- perar un proceso de adaptacién al método con edinula de traqueostomia ocluida. 4Cémo evaluamos la permeabilidad de la via aérea? {CAnula tapada o valvula fonatoria? Hay acuerdo en que evaluar la permeabilidad de Ja via aérea debe ser un procedimiento de rutina en €l proceso de decanulacién. Es posible realizarlo con valvula o tapén por 24-48 h, aunque no se ha demos- trado que un dispositive sea mejor que otro.2 72 Wright, en su revision, sugiere el uso de valvula fonatoria al comienzo, va que esta genera una peque- ‘ha resistencia para respirar que es superior ala dela canula abierta, pero inferior a la del uso de un tapon. Por otro lado, la valvula provoca un aumento de la ppresién subglética, loque mejora la tos, la sensibilidad de la zona ¥ la funcién laringea. Luego de algunos 40 emH1,0).‘w Retirada dela canula de traqueostomia, Revision bibliogrsfica Pico flujo tosido En 1996, Bach? publicé un estudio que evalua- ba factores predictivos de decanulacién y describi6 al PFT >160 l/min como un factor determinante de éxito para la decanulacién. La maniobra se realizaba por la boea, con enula de traqueostomfa ocluida con tapén y baln desinflado. A partir de esa fecha, vs rrios autores sugieren que es un factor predictivo.*™ Borujeily® sostiene que los flujos >200 l/min de PRT. son Jos adecuados para una tos efectiva y recomienda cautela a la hora de decanular a pacientes con PFT inferior En un trabajo posterior, Chan® propone evaluar el PFT inducido, medido por eanula de traqueostomia con balén desinflado y deseribe como punto de corte un valor de PFT >29 minuto. Evaluacion de la deglucion Christopher sugiere la rovisién formal de la de- lucién antes de la decanulacién, y aclara que la eva- luacidn del reflejonauseoso es necesaria, pero que este puede estar ausente hasta en un 20% de los sujetos normales. Ceriana? y Frank® incluyen la evaluacién de la doglucién mediante el Blue Dye Test modificado en su proceso de decanulacion y, si es necesario, realizan una videofluoroscopia o fibroendoscopia de la deglu- ion, Otra forma de evaluar la deglucién es la propuesta por Herndndez,2 en a que el paciente bebe 50 ml de ‘agua con él baldn desinflado y los resultados de la prueba se clasifican de la siguiente manera: 1) normal (5 tragos en <10 segundos), 2) anormal (>5 tragos en>10 segundos o evidencia clinica de aspiracién du- rante la prueba) o 3) disfuncién grave (evidencia de aspiracidn de saliva o secreciones faringeas al des- inflar el bal6n que no permitan realizar la prueba). Los pacientes que no tienen una prueba normal no se decanulan, Stelfox!™ llev6 a cabo una encuesta en diferen- tes paises, en centros especializados para la atencién de pacientes traqueostomizados. Al consultar sobre Ja importancia de evaluar la deglucién, la mayoria respondié que la considera de moderada necesidad antes de la decanulacién, no prioritaria Algunos autores, en sus reportes como opinién de cexpertos,"* no sugieren evaluar la deglucién en el pro- ceso de decanulacién, mientras otros solo refieren la necesidad de una via aérea superior eompotente.?"*2"2 Porcentaje de éxito/fracaso Diferentes autores? #7942222" sugieren que el por- centaje normal de fracaso en la decanulacién oscila entre ol 2% y el 5%, En una revisién, Bittner” hallé que la causa principal se relaciona con el mal manejo de las secreciones, y la mayoria de las recanulaciones se produce antes de las 24 horas. Tiempo de decanulado para considerar una decanulaci6n exitosa Pocos autores describen cudl es el tiempo necesa- rio para considerar que la deeanulacién es un éxito. Frank® sugiere una semana en su estudio publicado, en 2007. En las encuestas realizada por Stelfox,"”"* cuando se les pregunté a los kinesidlogos/terapistas respiratorios, en su mayoria, respondieron que 48 ‘horas son suficientes para considerarla exitosa. En cambio, cuando se consult6 a los médicos respondieron que se deberia considerar éxito luego de 96 horas de Ta decanulacion. Factores asociados al éxito de la decanulacién Bittner’? enumera como factores necesarios para Ja decanulacién a un adecuado drive central, una tos ofvetiva y la habilidad de proteger la via aérea. Gao"! deseribe el uso de la medicién del flujo ins- piratorio y espiratorio, y de la presién subglética para calcular la resistencia de la via aérea superior. Los pacientes con una resistencia >24 cmH,OM/segundo fracasaban y debian ser recanulados. ‘Budweiser, en un andlisis retrospectivo sobre los resultados del proceso de decanulacién, describe. 166 pacientes (desvinculados o dependientes de la VM) que fueron decanulados previa colocacién de botén traqueal siliconado. De ellos, 47 requirieron recanu- lacién, El mayor riesgo de recanulacién se observ en. pacientes de mayor edad, con menor PaQ,, nivel mais elevado de creatinina y puntaje SAPS mas alto. En los pacientes que lograron respirar espontneamento luego de la decanulacién por mas de 24 horas, el por- centaje de recamulacién fue del 9,5%. Entre los que solo lograron respirar espontineamente menos de 6 horas, el porcentaje de recanulacidn fue del 75%. Chan*realiz6 un estudio prospective para evaluar factores predietivos de decanulacién considerando la cantidad de secreciones aspiradas en las tiltimas 6 ‘horas, el puntaje de Glasgow y el PFT por canula de traqueostomia con balén desinflado y con tos estimu- ada. El tinico factor que se asocié al éxito de Ia de- canulacién fue el PFT >29 Vminuto. Bach? estudié la asociacién entre diferentes varia- bles previas al proceso de decanulacién, Se asociaron al éxito de la decanulacién la posibilidad de respirar sin necesidad de oxigeno suplementario (ausencia de hipoxemia)y el PFT >160 Vimin medido por boea y con,cdnula de traqueostomia ocluida con el balén desin- flado. La implementacién de un protocolo formal de oclusién de la ednula permitis predecir el éxito de la decanulacion en el trabajo de Rumback.* Hernsindez*® estudié dos grupos diferentes de pa- cientes: 1) traqueostomizados por VM prolongada 0 desvinculacién prolongada y 2) traqueostomizados por bajo nivel de conciencia o mal manejo de secrecio- nes. No hubo diferencia estadisticamente significativa en ambos grupos en cuanto a los dias destinados a Ja decanulacién posterior a la desvinculacién. En el andlisis multivariado sobre los factores asociados al tiempo de decanulacién, en el grupo 1, se hallé el se- xo masculino, la edad >60 attos, la alta frecuencia de aspiracién y el bajo valor de capacidad vital. Los fac- tores asociados al tiempo de decanulaci6n en el grupo 2 fueron puntaje de Glasgow >18, alta frecuencia de aspiracién y una inadecuada deglueién. Uso de la fibroendoscopia para evaluar la via aérea Varios autores describen el uso rutinario de la fi- broendoscopia antes del proceso de decanulacion, pero solo Rumback® estudia su uso comparandola con el protocolo de tolerar balén desinflado y cénula tapada por 24 h antes de la decanulacién. Todos los pacien- tes que pasaron el protocolo y con una decanulacién exitosa tenian lesiones <50% de la luz en la fibroen- doscopia, mientras que los pacientes que no toleraron Jas 24 h de balén desinflado con Ia cénula tapada y no pudieron ser decanulados tenfan una lesién con obstruceién >50% de la luz, Rumback concluye en que noes necesaria la fibroendoscopia antes del proceso de decanulacién en pacientes que son sometidos a des- inflado del balon y presentan tolerancia a la cénula tapada. Equipo tratante encargado del proceso En la mayoria de los trabajos publicados, los equipos de profosionales eneargados del proceso de decanulacién suelen estar eonformados por médicos, terapistas respiratorios y enfermeros.**"* Algunos incluyen otros profesionales, como fonoaudiélogos, cirujanos, nutricionistas y residentes."*"* Norwood describio que la creacién de un equipo cespecializado on ol manejo de pacientes traqueostomi- zados formado por terapistas respiratorios permiti6 disminuir el numero de pacientes que logran el alta con traqueostomia (17% vs 39%), comparado con un, grupo control histérico. Sin embargo, no se logré dis- ‘minuir el tiempo del proceso de decanulacién, De Mestral*® demostré que, con la intervencién de ‘un equipo multidiseiplinario especializado, hay menor MEDICINA INTENGIVA- 2014-31 N° cantidad de Ilamadas al profesional por descompen- sacién respiratoria, menor obstruccién de canulas de traqueostomia y mayor uso de valvula fonatoria. Discusion En su mayorfa, los trabajos sobre los procesos de decanulacién se refieren a opiniones de expertos 0 encuestas realizadas en contros especializados. Son pocos los trabajos aleatorizados y controlados. Gran parte de los autores considera prudente de- canular a los pacientes cuando estan liberados de la ‘VM. Teniendo en cuenta que los paciontes traqueos- tomizados suelen requerir VM prolongada, y que se sugiere considera el éxito del weaning al séptimo dia sin requerimiento de VM en este grupo de pacientes;** parece apropiado considerar la decanulacién luego de una semana sin VM. Ciertos pacientes seleccionades (con enfermedad pulmonar obstructiva crénica que desarrollan hipereapnia, enfermedad neuromuscu- lar 0 apnea obstructiva del suetio), con mecanismos de proteccién de la via aérea adecuados, podrian ser decanulados y continuar con la VM en forma no in- vasiva Existe consenso sobre la necesidad de evaluar la permeabilidad de la via aérea antes de la deeanula- cin, aunque algunos autores sugieren comenzar con el desinflado del balén y la colocacién de la valvula fonatoria, para luego pasar a la eémula de tracueos- tomia ocluida eon tapén, no existe evidencia de que una sea superior a la otra. La respuesta clinica y la disponibilidad de recursos deberfan ser los factores a tener en cuenta para optar por alguna de ellas. EI tiempo sugerido de oclusion es de 48 a 72 h antes de Ja decanulacién La necesidad de disminuir el diametro de la e: nula de traqueostomia en el proceso de decanulacién deberia quedar reservada a pacientes que no toleren, Ja oclusi6n y en quienes se sospecho que el dimetro externo de la ednula sea la causa de la disminucién del flujo a través de la via aérea superior, Seguin nuestra experiencia, no suele ser un procedimiento de ruti- na. El uso de ednulas de traqueostomia fenestradas se sugiore solo en pacientes eon reserva ventilatoria disminuida, contemplando las complicaciones comu- nicadas en la literatura. La colocacién del bot6n traqueal siliconado es de ‘gran utilidad en grupos de riesgo, como pacientes que requieren aspiracién en las etapas provins a la de- canulacién 0 en los que se sospeche la necesidad de ‘VM en el futuro. La mayoria de los autores sugiere que debe haber un adecuado nivel deconcieneia antes de la decanula- ign, aunque la forma de evaluarlo y el nivel minimo requerido no suelen estar especificados.‘w Retirada dela canula de traqueostomia, Revision bibliogrsfica La capacidad de oliminar las secreciones bron- quiales es un requisito para considerar al paciente apto para la decanulacién. Se puede evaluar median- te el PFT o las presiones espiratorias, Hay consenso en que el paciente debe requerir una minima o nula necesidad de aspiracién de seereciones. En pacientes seleccionados, las ayudas tusfgenas (CoughAssist, air stacking ¥ tos asistida) han sido efieaces. No hay acuerdo en cuanto a la necesidad de eva- luar la deglacién, No parece haber un correlato entre Jn capacidad de ingesta oral y el éxito de la decanu- Jacién, aunque algunos autores sugioren evaluar la degiucién como procedimienta de rutina, En Ja mayorfa de los estudios, se acepta un fraca- sono superior al 5% (recanulaciGn) y el tiempo nece- sario para considerar el éxito llega a las 48-72 h de Ja decanulacién sin la presencia de signos de fracaso. En cuanto a los factores asociados al éxito, se de- ben tener en cuenta: un adecuado drive central res- piratorio, tos efectiva, proteccidn de la via aérea ade- ‘cuada, suficiente estado de conciencia y la tolerancia ala oclusién de la eanula de traqueostomia antes de Ja decanulacién. Eluso rutinario de la fibroendoscopia no parece ne- cesario, ya que la tolerancia de la eanula de traqueosto- nia ocluida permite predecir un adecuado diametro de Ja via aérea superior, antes de realizar la decanulacién. Queda reservado su uso para pacientes que no toleren In oclusién de la edmula de traqueostomia. Respecto al equipo encargado del proceso de de- canulacién, las publicaciones incluyen a médicos, ki- nesidlogos y enfermeros, aunque en algunos trabajos, se amplia ia necesidad a otras especialidades. Conclusion La decanulacién de traqueostomia debe conside- rrarse un proceso que implica la evaluacién de compe- tencia de miltiples variables. Se debe contar eon un protocolo preciso, adecuado al ambito de cada institu- cion, su recurso humano, al material ylas caracteristi- cas de sus pacientes. Teniendo en cuenta la evidencia disponible, para levar a cabo la deeanulacién, consi- deramos necesario que el paciente esté liberado de la ‘VM (salvo casos particulares con indieacién de VND, (que tolere la oclusion de la canula de traqueostomia y que pueda manejar sus secreciones bronquiales en forma independiente o con asistencia. La decision de retirar la eanula de traqueostomia debe tomarse en conjunto entre todo el equipo tratante. Bibliografia 4. Frutos-VivarF-Eatcban A, Apentegua G, eal. Outcome af ‘mechanically ventilated patients who require a tracheosto- sy, Crit Care Med 2005; 332}: 290-208, 10, ML. 2, 13, ua 1b. 16. Wa 18, 19. 24 DeLeyn P, Bedert L, Deleroix M, et al Tracheotomy’clinieal roview and guidelines. Eur J Cardio-Thoravie Surg 2007; 32:412-421 Engels P, Bagshaw 8, Meier M, Brindley Peter. Tracheos tomy: from insertion to decannilation, Can J Surg 2009; 5205) 427-433. WrightS,Van Dahm K. Long-term care ofthe tracheostomy patient. Clin Chest Med 2003: 24: 473. 487, Rumbaie MJ, Graves AE, Seott MP, tal Tracheostomy tube occlusion protocol predicts significant tracheal obstruction tw airflow in patients requiring prolonged mechanical ven tilation. Crit Care Med 1997;25: 413-417. Dhand R, Johnson J. Care ofthe chronic tracheostomy. Re- spir Care 2006; 5119): 086-1004. 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