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  • Regulación Acido Base

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    BRER Los liquidos corporales y los rinones 26. feza 28. 29. 31. Los compartimientos del liquido corporal: liquidos extracelular e intracelutar, edema Formacién de la orina por los riftones: | Filtracién glomerular, flujo sanguineo renal y su control Formacién de la orina por los rifiones: I. Reabsorcién y secreci6n tubular Concentracién y dilucién de orina; regulacién de la osmolaridad del liquido extracelular y de la concentracién de sodi Regulacién renal del potasio, el calcio, el fosfato y el magnesio; integracién de los mecanismos renales para el control del volumen sanguineo y del volumen del liquido extracelular Regulacién acidobésica Nefropatias y diuréticos http://booksmedicos.org CAPITULO 25 Los compartimientos del liquido corporal: liquidos extracelular e intracelular; edema EI mantenimiento de un volumen relativamente cons- tante y de una composicién estable de os liquidas corpora- les es esencial para la homeos- tasis, como ya se expuso en el capitulo 1. Algunos de los pro- blemas més comunes e importantes que aparecen en la medi- ina elinica se deben a anomalias en los sistemas de control ‘que mantienen la constancia de los liquidos corporales. En este capitulo y en los siguientes que tratan sobre los rio- ‘nes comentamos la regulacién global del volumen del liquido corporal, os constituyentes del liquid extracelular, el equili- brio acidobésico y el control del intercambio de liquido entre los compartimientos extracelulare intracelula, La ingestién y la pérdida de liquido estan equilibradas durante las situaciones estables Resulta llamativa la relativa constancia de los iquidos corpo- rales ya que hay un intercambio continuo de liquido y solutos con el ambiente externo, asi como dentro de los diferentes compartimientos del cuerpo. Por ejemplo, hay una ingestion muy variable de liquid que debe equipararse cuidadosa- ‘mente con una sada igual de agua para evitar que aumenten disminuyan los voliimenes corporales de liquido. Ingestion diaria de agua ELagua ingresa en el cuerpo a través de dos fuentes principa~ les: 1) se ingiere en forma de liquidos o agua del alimento, que juntos suponen alrededor de 2.100ml/dia de liquidos corpo- rales, y2) se sintetizaen el cuerpo como resultado de la ox dacién de los hidratos de carbono, en una cantidad de unos 200mil/dia. Esto proporciona un ingreso total de agua de unos 2300mlidia (tabla 25-1). Pero la ingestién de agua es muy variable entre las diferentes personas e incluso dentro de la ‘misma persona en diferentes dias en funcién del cima, los hibits e incluso el grado de actividad fisica. Pérdida diaria de agua corporal Pérdida insensible de agua. Parte de las pécdicas de ‘agua no puede regularse de manera precisa. Por ejemplo, hay (© 201, lever Eepat, SL, Retervador todos lo derechos una pérdida continua de agua por evaporacién de las vias res- piratoriasy difusion a través de la pie, lo que juntas son res ponsables de alrededor de 700mi/da de pérdida de agua en condiciones normales A esto se le denomina pérdida insensible de agua porque no somos conscients de ella, unque se pro- duzea continuamente en todos ls seres humanos vivo. La pérdida insensible de agua a través de la pil es inde- pendiente de a sudoracién y est presente incluso en perso- nas que nacen sin gléndulas sudoripara; la pérdida media de agua por difusion a través dela piel es de unos 300-400 miida, Esta péedida la minimiza la capa cornificada llena de coles- terol dela piel, que consttuye una barrera contra la pérdida excesiva por difusién. Cuando la capa cornificada se pierd, como ocurre en las quemaduras extensas, la intensidad de la evaporacién puede aumentar hasta 10 veces, hasta unos 3:5i/dia. Por esta razdn, las vetimas de quemaduras deben recibic grandes cantidades de liquido, habitualmente por via intavenosa, para equiibrar su pérdida La pérdida insensible de agua a través de a vlarespirato- ria es de unos 300-400 ml/dia. A medida que el aire entra en Javia respiratora, se satura de humedad hasta una presién de agua de unos 47 mmHg hasta que se espra. Como la presién de vapor de aire inspirado suele ser menor de 47 mmbg, el agua se pierde continuamente através de los pulmones con Ja respiracidn. En el clima fro, la presién de vapor atmos- férica se reduce a casi 0, lo que provoca una pérdida pul- rmonar de agua incluso mayor a medida que la temperatura se reduce. Esto explica la sensacin de sequedad en las vias respiatorias en el lima fio, Pérdida de liquido en el sudor. La cantidad de agua pperdida por el sudor es muy variable dependiendo dela activi dad fisica y de la temperatura ambiental. El volumen de sudor ces normalmente de unos 100ml/dia, pero en un clima moy célido o durante el elercicio intenso, la pérdida de agua en 1 sudor aumenta en ocasiones a 1-2U/h. Esto vaciaria rapi ‘damente los lquidos corporales si la ingestion no aumentara mediante la activacién del mecanismo de la sed expuesto en. cel capitulo 29, Pérdida de agua en las heces. Sslo se pierde normal- mente una pequefa centidad de agua (100mi/da) en las heces Esto puede aumentar a varios litos al dis en personas con dia- trea intensa. Por esta razon la darrea intensa puede poner en peligro la vida sino se corrige en unos dias 285 http://booksmedicos.org re Ae) a) Unidad V Los liquidos corporales y los riftones Tabla 25-1 Ingresos y pérdidas de agua diaros (mela) Normal _Ejercicio intenso ¥y prolongado. Ingresos Luis ingeridos 2.100 2 Del metabolisme 200 200 Total de ingresos 2.300 ? Pérdidas Insensibles: pel 350 350 Insensibles: pulmones 350 650 Sudor 100 5.000 Heces: 100 100 rina 1.400 500 ‘Total de pérdidas 2300 6600 Pérdida de agua por los riniones. El resto del agua perdida se excreta en la orna por los ritones. Hay muiples mecanis- ‘mos que contolan la intensdad dela producién de rina. De hecho, el medio més importante por el que el cuerpo mantiene un equlrio entre los ingresosy las pérdidas asi como el equl- brio entre el ingrso y la slide dela mayoria dels electzlitos ‘en el cuerpo, es controlando la intensidad con la que los ri8o- nes exretan estas sustancas. Por ejemplo, el volumen de orina puede ser tan slo de 051/dia on una persona deshidratada o tan alta como de 201/da en una persona que a bebido cantidades, ‘enormes de agua Esta variablidad en la ingestién tambien es cierta para la mayoria de los electrlitos del cuerpo, como el sodio, el cloro yyel potasio. En algunas personas, laingestién de sodio puede ser tan sélo de 20 mEq/dia, mientras que en otros puede ser tan alta como de 300-500 mE q/dia, Los rifiones se enfrentan a la tarea de ajustar la intensidad de la excrecién de agua y clectlitos para que se equipare de manera precisa con la ingestion de estas sustancia, asi como de compensar las pérdidas excesivas de liquidos y electélitos que se producen en cierto estados morbosos. En los capitulos 26 a 30 expo- nemos los mecanismos que permiten alos vifiones realizar cstas tareas notables Compartimientos del liquido corporal El liquido corporal total se distribuye sobre todo entre dos compartimientos: el liquido extracelular y el liquida intra- celular (fig. 5-1). Elliquido extracelular se divide en el iquido Interstcial y él plasma sanguineo. Existe otro pequefio compartimiento de liquido que se denomina liquido transcelular. Este compastimiento com- prende el liquido de los espacios sinovial, peritoneal, peri- Ccérdico e intracelular, asi como el liquido cefalorraquideo: suele considerarse un tipo especializado de iquido extrace Jular, aunque en algunos casos su composicion puede diferit de forma acentuada de la del plasma o de a del iquido inters- ticial. Todos los iquidos transcelulares constituyen alrede- dorde1a2I. 286 INGRESOS Figura 25-1 Resumen de la regulacién del liquido corporal Incluidos los principales compartimientos liquidos del cuerpo y las membranas que los separan. Los valores mastrades son para una persona media con un peso de 7Okg, En el varén adulto medio de 70kg, el agua corporal total es alrededor del 60% del peso corporal o unos 42. Este por- centaje puede cambiar dependiendo de la edad, el sexo y el grado de obesidad. A medida que una persona envejece, el porcentaje del agua corporal total que es iquido se reduce sradualmente. Esto se debe en parte al hecho de que e enve- jecimiento suele acompanarse de un aumento del porcentaje del peso corporal que es grasa, lo que reduce el porcentaje de agua en el eerpo. Debido a que las mujeres tienen normalmente més grasa corporal que los varones, sus promedios totales de agua fen el organismo son aproximadamente de un 50% del peso corporal. En bebés prematuros y neonatos, el agua total en cl organismo esta situada en el 70-75% del peso corporal ‘Luego, cuando se comenten los compartimientos «medios» eliquido corporal, deberemos tener en cuenta que hay varia- ciones dependiendo de [a edad, el sexo y el porcentaje de rasa corporal Alrededor de 28 2 42 | de liquido corporal estan dentro de los 200 billones de célulasy se les denomina en conjunto liguido Intracelular. Luego el liquido intracelular constituye alzede. dor del 40% del peso corporal total en una persona «media». Elliquido de cada célula contiene su mezcla individual de diferentes constituyentes, pero las concentraciones de estas sustancias son similares de una eélula a otra. De hecho, la ‘composicién de los liquidos celulares es muy similar incluso en animales diferentes, desde los microorganismos més pri itivos alos seres humanos. Por esta razén, el liquido intra celular de todas las células juntas se considera un solo gran compartimiento de liquido. http://booksmedicos.org mpartimiento del liquido extracelular os los liquidos del exterior de las eélulas se denominan conjunto liquido extracelular. Todos estos liquides cons- alrededor del 20% del peso corporal,o unos 141.en un. "ses adulto normal de 70kg. Los dos compartimientas més ‘gees del liquido extracelular son el liguido intersticia, ‘ge supone hasta mas de tres cuartas partes (11 I) del liquido “ee=acelular, y el plasma, que supone casi una cuarta parte {$= iquido extracelular 0 unos 3 | El plasma es la parte no Setelar de la sangre; intercambia sustancias continuamente ‘el liquido intersticial a través de poros de las membra ‘= capilares. Estos poros son muy permeables a casi todos ‘ee solutos del Uquido extracelular excepto a las proteinas. ‘eez0 los liquidas extracelulares se estin mezclando cons- essemente, de manera que el plasma y el liquido intersicial ‘senen casi la misma composicion excepto en lo referente a Ss proteinas, que estan més concentradas en el plasma. Volumen sanguineo {Le sangre contiene iquido extracelular (el liquide del plasma) liquido intracelular (el liquido de los eritrocitos). Sin ‘=xbargo, la sangre se considera un compartimiento liquido separado porque esta contenida en su propia cémara, el apa sto circulatorio. El volumen sanguineo es especialmente mportante en el control de la dinsmica cardiovascular. El volumen sanguineo medio de los adultos es de alrede- or del7% del peso corporal ode unos 5, Alrededor del 60% ela sangre es plasma y el 40% son eritrocitos, pero estos porcentajes pueden variar considerablemente en diferentes personas dependiendo del sexo, el peso y otras factores. Hematocrito (volumen del conjunto de los eri- trocitos). Elheratocrto esl fraccién dela sangre compuesta Se eritroctos, lo que se determina centrfugando la sangre en un scubo de hematocrito» hasta que todas las células se apelma- zane el fondo del tubo. Es imposible juntar completamente los eitroitos; luego alrededor de un 3-4% del plasma permanece scrapado entre las células,y el hematocrito verdadero es solo de rededor de un 96% del hematocrto medido. En los varones, el hematocrito medido es normalmente de alrededor de 0.4 y en las mujeres de alrededor de 0,36. En 1a anemia grave, el hematocrito puede reducirse hasta tan 56001, un valor que apenas es suficiente para apoyar la vida. Por el contrario, hay algunos trastornos en los que hay una produccion excesiva de eritrocitos, lo que provoca una polic- ‘emia. En estos trastornos, el hematocrito puede aumentar 2068. Constituyentes de los liquidos extracelular e intracelular = Las comparaciones entre la composicién del liquido extrace- = ular, incluidos el plasma y el iquido intersticial el liquido intracelular se muestran en las figuras 25-2 y 25-3 y en la bla 25-2 ‘Capitulo 25 Los compartimientos del liquido corporal: liquidos extracelular e intracelular; edema sici6n iénica del plasma y del liquido Similar Debido a que el plasma y el liquido interstcial estén sepa rados s6lo por membranas capilares muy permeables, su ‘composicidn idnica es similar. La diferencia mas importante entre estos das compartimientos es la mayor concentracin de proteinas en el plasma: debido x que los capilares tienen tuna permeabilidad baja a las proteins plasméticas, s6lo pequefas cantidades de proteinas pasan a los espacios inters ticiales en la mayoria de ls tejidos. Debido al efecto Donnan, la concentracién de iones con carga positiva (cationes) es ligeramente superior en el plasma {alrededor de un 2%) que en el liquido interstical. Las pro- teinas plasmticas tienen una carga negativa neta y por ello tienden a ligar cationes, como iones sodio o potasio, man- teniendo cantidades extre de estos cationes en el plasma junto a las proteinas plasmatices. Por el contrario, los iones con carga negativa (aniones) tienden a tener una concentra ion ligeramente superior en el iquido interstcial que en el plasma, porque las cargas negativas de las proteinas plasma: ticas repelen a los aniones con carga negativa. Pero, con unt sentido practico, las concentraciones de iones en el liquido intersticial y en el plasma se consideran aproximadamente iguales. En referencia de nuevo a la figure 25-2, podemos ver que ¢! liquido extracelular,incluidos el plasma y el liquido inters- tical, contiene grandes cantidades de iones sodio y cloro, cantidades razonablemente grandes de iones bicarbonato, pero sélo cantidades pequefas de iones potasi, calcio, mag- nesio,fosfato y écidos organicos. La composicién de liquido extracelular esta cuidadosamente regulada por diversos mecanismos, pero especialmente por los rinones, como se comenta més adelante. Esto permite a las células permanecer baftadas continuamente en un iquido que contiene la concentracién adecuada de electrdlitos y nuteientes para une fancién dptimea de ia célula Constituyentes del liquido intracelular 1 liquido intracelular esta separado del liquido extracelular por una membrana celular que es muy permeable al agua, eto no ala mayoria de los electrlitos del cuerpo. Al contrario que el liquido extracelular, el liquido intra- celular contiene s6lo minimas cantidades de iones sodio y «loro y casi ningin ion calcio, En cambio, contiene grandes cantidades de iones potasio y fosfato mas cantidades mode- radas de iones magnesio y sulfato, todos los cusles estén en cconcentraciones bajas en elliquido extracelular. Ademés, las <élulas contienen grandes cantidades de proteinas, casi cua- tro veces mis que en el plasma, Medida de los volumenes de liquido en los diferentes compartimientos hidricos del cuerpo: el principio de la dilucién del indicador El volumen de un compartimiento liquido en el cuerpo puede medirse colocando una sustancia indicadora en el ‘compartimiento, permitiendo que se disperse de forma 287 http://booksmedicos.org re Aen a) Unidad V_ Los iguidos corporales y os rifones w Aniones lg 100 ; | Fessiids: 20 moi so E 5 Fe $ i | — cots 10 maa 2 3 : & io 3 | — rasa neta 125 mp 2 Glucosa: 100 mg/d! 120 ree: 18 mo Figura 25-2 Principles cationesy aniones de os iquidos intrace- ‘Acido léctico: 10 mg/at Idle extacellar es encenvecones de Co" MB repe- =a Aco ie: 2 maid Sentara sua de exes dstones Las concertoihes ostafas Creating 15 m9 representa otal de onesies en compels Sotrasne 98m Sales bares: canes Figura 253 Sustarcis diferentes alos electitos presente en cps Tabla 25-2 Sustancias osmolares en ls liquidos extracelula eintracelular Plasma (mOsm/IH,0) _Intersticial (mOsm/IH,0) _Intracelular (mOsm/t H,0) Nav ae 139 4 « 42 4 140 can 3 1 ° Mer os o7 2 ct 108 108 4 HCO, 24 283 10 HPO, H,P0, 2 2 " so; os os 1 Fosfocreatina 4s Carnosina 4 ‘Aminoscidos 2 2 8 Creati 02 02 9 Lactato w 1a 4s Tifosfato de adenosina 5 Monofosfato de hexosa 37 Glucosa 56 56 Proteina ww 02 4 Urea 4 4 4 Otros 48 39 10 mOsmiltotales 2018 3008 3012 ‘Actividad osmolarcorregida (mOsm) 22 281 281 Presin osmética total a 37°C (mmHg) 5.443 5.423 5.423 288 http://booksmedicos.org Capitulo 25 Los compartimientos del liquide corporal: lquidos extracelular e intracelular; edema earn

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