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  • Maitland Manipulacion Vertebral 7 Edicion 3

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    MAITLAND MANIPULACION VERTEBRAL 7 EDICION 3

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    INDICE DEL CAPITULO + Introduccién 233 + Exploracién subjetiva 234 Tipo de trastorno 234 | Area delos sintomas 235 | Conducta de los sintomas. 236 Preguntas especiales 236 AAntecedentes. 236 + Planificacién de la exploracién fisica 237 + Exploracion fisica (P/E) 238 Observacion 238 Demostracién funcional 238 Evaluacion breve 238 Cuando aplicar pruebas 240 Secuencias de movimientos combinados 242 Evaluacion dela arteria vertebrobasilar 248 Evaluacion cualificada 252 | Con fines de exploracién y tratamiento, la columns cervical | buede subdividirse en cabeza sobre culio (cervical superior), ut sobre cuelo (cervical media y cuelo sobre tronce feni- | tine) Es mejor considerar la cohumna cervical (Fig 10.1) en tres, partes: la columna cervical superior (de! occipucio C3), que inchuye ia cofumna cervical alta (del occipucioa + Tec + Movil Movimiento del canal vertebral y de los agujeros intervertebrales 252 Prueba «slump tests 257 Descartar la columna cervical como origen de los sintomas del hombro 258 Palpacién 258 Movimientos intervertebrales accesorios pasivas, (PAIVM) 260 Columna cervical superior 262 Columna cervical media 264 Columns cervical inferior 267 Movimientos intervertebrales fisiolégicos pasivos (PPIVM) individuales 267 3s de exploracién y tratamiento 275 jacin 275 Traccién cervical 292 Manipulacin de grado V 297 C2);1a columna cervical baja (C5-C7),y el rea de solapa- ‘miento, la columna cervical media (C3-C3). Los trastornos de la colurnna cervical superior produ cen cefaleas con frecuencia. La columna cervical alta no incluye discos intervertebrales, mientras que la columna cervical superior también incluye la articulacién inter- vertebral C2-C3 en la que hay un disco intervertebral, que necesita tenerse en cuenta, La saan de identifcar la columna cervical alta dentro de la columna cervical superior es que asi puede enfatizarse una parte particu- lar de la palpacién, La columna cervical inferior com- pprende estructuras articulares sinoviales y el disco inter- a 234 MANIPULACION VERTEBRAL Figura 10.1. Zonas dela columra cecal vertebral. Los trastomos disedigenos (que también pue- den afectar a las raices nerviosas) se presentan con ‘mayor frecuencia en la columna cervical baja. Los tras- tomos de la coluumna cervical media suelen ser trastor- 1nos tipo articulacién sinovial,y el dolor de estos niveles puede referirse hacia arriba ohacia abajo, Lasestructuras del canal inserciones dela duramadre y aces nerviosascervicales también son fuentes potenciales desintomasyy de restrccin funcional en esta rein EXPLORACION SUBJETIVA La Tabla 10.1 expone el modelo de exploraci6n, pero algunos puntos necesitan ampliacién. Los pacientes eon trastornos musculoesqueéticas cervcales sueien presenta dlory sintomas asociados, como rigiez, cefar lea o mareo, Us lacalizacin y la descripcin de os sintomas ayudan a menudo a esableer el origen «TIPO» DE TRASTORNO Larespuestaa la «Pregunta I» establece el «tipo» de tras- tomo conel que esté tratando la fisioterapeuta mana, ¥ forma la base para el resto de la exploracion y para las ‘opciones terapéuticas. El «tipo» de trastorno de la columna cervical suele ser dolor, que puede variar de celaleas a dolor cervical local yy dolor de scapula, hombro y brazo asociades. Tabla 10.1 Exploracién subjetiva “Tipon ge tastorne Establecer por que pacient ha sido ered, por qué ha bscado tretamient 1. Dol ier, debilde,irestalida, et 2. Comierzoagudo 23, Posquiigio,reumatismo, MUA, apoyo; racine, Hictoria Recent y previa (tose storie mas aden) La seevenca dl interagatovo sore Ia historia puede servarads brea Erato es de dla, isies rcurenci, ebiidad te? Fegstraren el emaga corpora 1 res y refunded de os srtomas,nscand las reas principales ‘yespectezde es tpes de sintomas 2, Parestesasyanestsi 3, Buea sintoras en ted as reas ascidas, es ec (a) otras areas vertebrates: (b} Ariculacianes por encima ypor dsj dl waste. y (eras arculacons perinentes Conducts de lo intomas Genera 1. Caddo est presetes 0 cuine uct yor qué oeles refers) 2, fecal repose sobre os i (esaciaos/isosacos con as civ tamafolcontenic ea aimohss,inflamacin) Compararoesintoms al levatase pola afina con los del final det da 4. Door ysgide al evantars;duracén de 4. feces actividades (rincipo det cs comarado con fn dele) Particular 1 eOut provor ls sintomas, qué ls avi intensda iitabilidedy? 2. JAlgus posciones mantenidsprovocan les sinters? 4. Son irdlors ls movimiertos pis? Preguntas especiales Tien el pciente marea asoialartera vertebral? 2. Tene! pacietehormigue bilsteral en ls manos vo ies, ‘agin aston dea marcha (ignos mecuares!? 4. Estado general y peda de peso importante antecedents medics) 4 10 stills est tomando pare ésta para otras enfermedades lesteoporosis por uso prolongao de coiaides? 5. dehan hecho radigrafisrecemterente? Historia 1. Deest tague 2. De ataquesprevioso de sitomas sodas 5. {En mejrandoo empeorando ls sntomas? 4 Tratamiento previo ysuefeta 5. Hstoria soSoecoromics, cuando coresponda ESALTAR CON ASTERISCOS LOS HALLAZGOS PRINCIPALES Planfca la exploracién ajetiva Duee asa id decir «cae un duwor braz ar Ep aca no ses eli gem, >] mas cervi L sic degre cervitale cuel. Br refer’ 40x tordeicac ARE DI supraese gue pec oe op mac’Anr 1. Com yi auey 1 nb 2, Sraxt mada kos ws si Debe establecerse un nexo consistente entre el dolor y Jas actividades del cuello. Por ejemplo, el paciente puede decir «cada vez que miro por encima del hombro me da un dolor agudo en la escépula. Los movimientos del brazo parecen estar bier, En ocasiones, el principal sintoma de consulta puede zo ser el dolor. Puede haber consultado por mareo, por ejemplo. La fisioterapeuta manual debe establecer si hay tuna relacion entre la conducta o el comienzo de los sinto- ras cervicales y el mareo. a fisioterapeuta manual también debe ser consciente de que, en ocasiones, el paciente puede presentar dolor cervical en ausencia de cualquier signo comparable en el cuello, En tales casos es probable que el dolor esté siendo teferido descle otro sitio, como el hombro, la columna tordciea las visceras, AREA DE LOS SINTOMAS Columna cervical superior (Cuando un paciente refiere dolor suboccipital, debe esta- blecerse con precisién su localizaci6n porque ayuda a , «fafa». Esto se evaltia usando el dorso de los dedos. Alteraciones de los tejidos blandos Para ganarse la confianza del pacienteel segundo paso debe ser usar las manos y los dedos de forma general sobre la parte posterior del cuello y la zona de la fosa supraespinosa adyacente con un masse relajante, tipo amasamiento, durante el que e puede obtener unaimpre- Sin general del estado dels tejdos blandos superfica- les. Nose necesitan més que unos segundos, yes inesti- ‘able para ganarse la confianza del paciente aprensivo 6 del paciente con un cuellosumamente sensible. Para empezar la parte més positiva de laexplorackén de os tejidos blandos, las puntas de los tes dedos medios (Fig. 1038) deben palpar la region suboccipital desde la linea nucal superior hasta elatlas. Para hacerlo, lapresiGn elas puntas de los deios debe dirigirse hacia os ojos del paciente, y se debe palpar el tejido con un movimiento ‘medial-aieral ya la vez, con un movimiento posteroan- terior. La palpacién continta por ahora usando toda la extensidn de los pulpejos de los dedos medio e indice de cada mano en la zona de depresi6n laminar (es decir, cies la cara lateral dela apofisisespinosa hasta el borde Jateral del plar articular), de C17 (Fig. 10.39)-La técnica supone mover ambas manos rtmicamente, moviendo la Pie aribay abajo con los pulpejos de ls dedos todo lo que dé desi, mientras se deprimen los vientres muscula- res losdeméstefidos bandos. El objetivo es notar2onas de engrosamiento, tumefaccin y tensin en los tejidos blandos y también anomalias del contomo éseo general Una verse han realizado dos o tres movimnientos hacia arriba y hacia abajo en la regidn cervical superior, se Figu. 10 debuid rep re puewe ¥ alg a2 sign er dedes, § pal, jo hin trarond que pue det. ad frecvent one] a fosa ato sde la jos Oa Figura 10.29 Falpcin de osteo bandos condos dedos eben deslizar los dedos en diecci6n caudal 2-3 em y repetir el proceso, Se sigue as, bajando por el cuello en unas cuatro elapas, hasta alcanzar el nivel de C7. Se puede volver a un nivel determinado si se detect all alguna anomalia. Una vez que se ha obtenido la impre sign general y més groseza con todo el pulpejo de los dedos, se debe repetir el procedimiento con la punta del pulpejo de un solo dedo de cada mano (Fig. 10.40) hacer ‘inca en la exploracién de las zonas donde se encon- traron discrepancias con la normalidad. Debe hacerse una determinacién razonablemente pre cisa del sitio y del tipo de anomalia tisular, de manera aque pueda realizarse mas tarde una determinacion mas detallada. Eneste momento de la exploracin los hallazgos mas frecuentes om 1, Tensién general del tejido muscular alo largo de casi toda la longitud de un Jado de la columna cervical. Figura 10.40 Papacon de os tejidos bandos con un dedo Columna cervical Zonas locales de engrosamiento inmediatamente adyacentes a una o mas apstisis espinosas, Zonas locales de engrosamiento en la mayor parte de Ja masa muscular de la zona de la depresién medio laminar 4, Engrosamiento blando sobre el pilar articular poste rior en un nivel intervertebral o més. 5, Engrosamiento seo duro y prominencia sobre los borces lateral y posterolateral del pilar articular 6. Tension del ligamento nucal o engrosamiento locali zado de una parte de éste. Alteraciones dseas y pruebas o test de posicién A continuacién se palpan los puntos 6seos y los espacios interespinosos. Primero se utiliza la punta del pulgar de cada mano para palpar el contorno 6seo de las apotisis| espinosas Hay dos planos importantes en los que evaluar la posicién de las ap6fisis espinosas: el primero es que eben quedar en el centro del plano sagital, y el segundo es que desde C2-6 deben quedar, aproximadamente, a lo largo de un arco de un tinico circulo sagital. Es decir, las apofisis espinosas deben cambiar uniformemente a lo Jargo de la curva lorddtica cervical normal. Sin embargo, al interpretar las posiciones en este plano se deben tener en cuenta las variaciones normales respecto a la profun didad de C3 y la prominencia de C6 y c1-2 Elpaciente ests en decibito prono y apoya la frente en las palmas de las manos mientras la fisioterapeuta palpa entre las apofisis espinosas ce C2 y el occipucio para com probar si es palpable el tubérculo posterior de Cl. Desde este punto palpabilateralmente a través de los mésculos suboccipitales relajados, moviéndase lateralmente hasta alcanzar la punta de la apofisis transversa, Debe evaluar- sea relacién que guarda cada lado de Ci con el eccipucio y con C2, Para ayudar a encontrar este hallazgo se palpa también a punta de C1 lateralmente para evaluar su rela- ‘dn con la cara anterior de la ap6fisis mastoides La apofisis espinosa de C2 varia mucho de forma y tubércules. Puede tener un solo tubérculo lateral y pare cer, asi, queesté rotada, Si hay rotacién, un pilarartcul de C2 seré mas prominente que el otro. La radiografia también mostraré la forma dela apéfisisespinosa de C2. 2-7 Las apéfisisespinosas son poco fiables como inica fuente de informacién con respecto a la posicién de las vértebras. Con frecuencia quedan a un lado sin haber ninguna rota- 259 | } f 60 _MANIPULACION VERTEBRAL cidn de las vértebras, yes frecuente la ausencia de uno u otto de los tubérculos terminales de las apéfisis espinosas bifidas. Sin embargo, como son accesibles, se palpan pri- ‘mero. Si una apisis espinosa no esté central, se palpan el pilar articular y el espacio interlaminar para valorar si su pposicién indica alguna rotacin o flexion lateral de la vér~ tebra, Con practica, también es posible apreciar una equeria pérdida de la lordosis cervical normal, especial mente entre C2 y C5. De manera similar, es fécilmente palpable una proximidad anormal de las apdfisis espino- sas de Cé.a C7 (que es un hallazgo bastante frecuente), ‘También se palpa el pilar articular lateralmente y las ap6lisis transversas anterolateralmente. Se puede esti- ‘mar la edad de cualquier engrosamiento de los tejidos bandos por su durezao blandura, y pueden notarse cla- ramente las exostosis de la articulacién cigapofisaria, El eélculo de cualquier anomalia de posicion cela vér- tebra debe hacerse mediante una correlacién de los tres| huallazgos:el primero es la posicidn de la apis espinosa, el segundo es la prominencia y depresién de los pilares articulares opuestos de la misma vértebra, y el tercero la confirmacién por los hallazgos radiolégicos, Es frecuente el desplazamiento de una apofisis espinose lateralmente sin ninguna rotacién acompafiante de a vertebra, Los tres hallazgos fiables més frecuentes son: 1. Prominencia de una apéfisis espinosa asociada con un recozrido articular limitado y dolor. 2. Prominencia de un nivel del pilar articular 3. Una proximidad anormal de las apofisis espinosas| de ce, Las exostosis asociadas con las articulaciones cigapo- fisarias son féciles de encontrar. Valorar la rlacisn de los «cambios con el trastorno del paciente depende de la cali- dad del teido blando que hay alrededor de la articula- cin y también de la calidad del dolar que puede provo- ‘arse moviendo la articulacién durante la palpacin MOVIMIENTOS INTERVERTEBRALES ACCESORIOS PASIVOS (PAIVM) Primero seevalia ©! movimiente moviendo la punta de os pu- igaresrépidamente pore columna hacia aria y hacia abajo, 5 apofiss el pla articular, De esta manera puede determinar- se.una impresién general de movldad comparative realzando dos oes osclaciones a cada nivel co El movimiento se evahia, primero, usando presién con las puntas de los pulgares contra las apotisis espino- 2s, Se ealizan dos o tres movimientos oscilatorios pos- teroanteriores en cada nivel, moviéndose con bastante rapidez hacia arriba y hacia abajo por la columna, hasta determinar una impresién general de movimiento com- pparativo, tanto en calidad como en recorrido. Los movimientos creados por la presién sobre las ap6tisis espinosas pueden evaluarse con mayor preci siOn variando la direccin de las presiones,inclinandolas| ala izquierda, a la derecha, craneal y caudalmente. Tam- bién pueden usarse combinaciones de estas inclinaciones (véanse pags, 157-161). No s6lo debe variarse la direc- cidn de la presién, sino también el punto preciso de con- tacto sobre la apofisis espinosa, lo que producira un cam Dio del movimiento que tiene lugar en la articulacién intervertebral. Se realiza el mismo procedimiento sobre el pilar articular de cada nivel, medialmente y mas late ralmente (Fig. 10.41), comparando el movimiento relati- vode los niveles adyacentes y, también, el que se encuen- tra en un nivel intervertebral a la izquierda con el movimiento al mismo nivel ala derecha. Las variaciones de a incinaciény del punto de contact proéu- Citin un cambio de movimiento que se produce en la articula- cid intervertebral oen fs artculacion cigapoisaria Se aplican variaciones similares de direccin y de con- tacto al pilar articular. Sin embargo, uno de los movi- mientos de prueba més sities en la columna cervical media y superior se consigue al aplicar la presién del pulgar en una direccién combinada posteroanterior y ‘medial. Esta direccién de movimiento produce un desli- zamiento maximo de la articulacién cigapofisaria inme- diatamente por debajo de los pulgares. $i se realiza esta di- reccién de movimiento desde el principio hasta el final de su recorrido total ~es decis, desde una abertura maxi- sma de los agujeros (levantando el cuello posterior y ate- ralmente) hasta un cierre méximo de éstos- se obtiene facilmente una valoracién muy valiosa de la flexibilidad ¥ de la calidad de movimiento de la articulacién cigapo- fisaria, La técnica para el componente de levantamiento de este movimiento se ve facilitada enganchando el mefiique bajo el ment6n det paciente (Fig. 10.424), Tam- bién pueden aplicarse estas presiones unilaterales poste roanteriores variando las posiciones de la mano y del dedo de manera que produzcan un movimiento rotato- rioodeflexién lateral, Las anomalias de movimiento que se pueden encon- trar son: recorrido articular limitado 0 hipomovilidad; resistencia al movimiento alo lango del recorrido debida a crepitaci6n, rigidez 0 espasmo muscular, y diferentes ‘cualidades de sensacin final (end-fe). ‘Alhacer determinaciones es importante destacar que tuna articulacién hipomévil o una articulacion hipermo- vil no es necesariamente una articulacién dolorosa. Sin embargo, deben apreciarse la calidad del movimiento —— Figura 10. aire Figut. 10 yla spl las

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