ANEXO N’ 2: Formato de Consentimiento Informado para la Vacunacin contra la COVID-19 HOJA INFORMATIVA SOBRE LA VACUNA CONTRA LA COVID-19 La pandemia ocasionada por la COVID-19 ha producido hasta el momento, mas de 113 millones de casos y mas de 2,5 millones de muertes a lo largo de todo el mundo. La COVID-19 es Ia enfermedad producida por un nuevo coronavirus, llamado SARS Cov-2, aparecido en China en diciembre de! 2019. Se estima que el 85% de los casos de infeccién por este virus presentardn sintomas leves, un 15% sintomias moderados y un 5% sintomas severos que pueden llevar a la muerte. Desde la identificacion del virus causante de la pandemia se han ido desarrollando diversas vacunas contra la COVID-19 y algunas ya se encuentran disponibles para su uso en el contexto de la emergencia sanitaria. La vacunacién es la principal herramienta para la prevencién de la COVID-19 y se espera que cuando la mayorla de la poblacién se encuentre vacunada (entre el 70- 85%), la transmisién del virus en la comunidad sea minima. Las vacunas contra la COVID-1 9 reducen significativamente la posibilidad de presentar sintomas 0 complicaciones a causa de la infeccién pore! SARS-CoV-2. Se le esté ofreciendo a usted una vacuna, aprobada por el Ministerio de Salud, contra la COVID-19. Las caracteristicas de la vacuna, el procedimiento para la vacunacién, asi como los beneficios y los riesgos de esta, ser4n informados y explicados por el personal de salud a cargo. Luego de ello, usted decidir voluntariamente continuar con el proceso de vacunacién. De manera general, la mayorla de los eventos adversos presentados por los vacunados se localizan en el lugar de la inyeccién: dolor, ligera hinchazén, enrojecimiento. Se han reportado algunas reacciones sistémicas como dolor de cabeza, malestar general, dolores musculares 0 cansancio. Estas reacciones se resuelven entre 48 a 72 horas después de la vacunacién. Posterior a recibir la vacuna, usted se quedara 30 minutos en observacién, para posteriormente retirarse Se le hard entrega de una cartilla, donde se registra la vacunacién y que deberd conservar para dosis posteriores de la vacuna. En caso presentara alguna molestla, debe acercarse inmediatamente al establecimiento de salud mas cercano a su domicillo. Firma o huella digital del paciente o apoderado DNI:“NING “NING ‘eupmmona: & @w0) A euudpur ant p6q quequesaidas 0 Pryes ep auotued ap oyes A eu auaced 199 MBN Bony 0 PUL ‘OLAERILLNERSNOD T30 OLNSIWELSISIO / VIBOLVIOASY NING NINO CHURRURUORUCD fo Bud, A GULOR ond SFIS ap LOLA fp O85 A Buy pba 0 ascents eR, “S-ON0D ‘e702 euros; anbye aw pryes ap jevosiad ja anb exed owuarumsasued ws AOp ( ) ON (5 swath exnewou e| 2p cwwanuydusn> ud ‘eueuryor euoy Ua A soxpaVaD SIU ap fvmonsn pets Sep unas Sse See GY-OAD) #1 U0 EUORA A {61-Q1N0D 106 oop cHuaURas va hoV9 0 seUeUIRS Sop SEW $8] U2 ‘GT-GADD & (egenud eum Pongo opep ay 061-00) vo? sayquedwen sewows OBV0i( }ON( JIS ng 009 $< ‘on to tore a OGVVE¥O OLNANNLLNISNOD 20 NOISTNEG leeeeerieetenreeireslieerrererriremnaaie ie EE arc ol “hye ns 9p Spndap {599 06 e78ey uppeunsen e Laysod 2s ‘fs sa sewundaud ¢ se ap eure « esandsal eS “{eauenp 0 soywipn ‘seasngu ‘equed 23 ap 10;0p ‘ayeyp0 Pp A orsnB Rp eppa9d “erage? ap LOI ‘saer0ds02 0 savepEMW S.0!9 “cine; ‘ane ap eve) ‘sendsas eed peynoip ‘soy “souyoje>s@ “aunay,SeIp YT SOWRYN 50; ua opmuan ey © ayuauyENIDe 2ua? Ze ua UaVETO U2 $153? £6T-CIAD U2 OANISOG OM ‘anb waynye uo @32¢U00 Opa) ey? ‘SeURWAS FOP SeWHIN Se U3 {61-01N) 404 opearoywow opus se awuIWFENDE © 6T-CNAOD U2 ONysOd opep ey? ‘URWas Sop seurYN Se) 6-Q1N00 1 VALNOD YNTOWA VI30 NODVONAY Weve ats 30 TwNOSYI< 13 Vv GvOrIaION 34 SORIA 9.N OX3NVPROTOCOLO PARA LA VACUNACION CONTRA LA COVID-19 PARA PERSONAS DE 5 A 11 ANOS DE EDAD ANEXO N‘ 04 EXPRESION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO POG! Edad: . del 2022 Hore: “con de condicién como declare lo Que .. con ONI. S1() NO (" ) tiono sintomas compatibles con COVID-19; o ha dado positivo @ una prueba & COVID-18, en las Ullimas dossemanas; 0 es\oy en soguimlento clinico por COVID-19. S1( ) NO) tiene contacto con algulen que dio positivo 8 la COVID-18, en las ditimas dos semanas; o estuvo en cuarentens, En ese sentido, he sido informedo (a) de los beneficios y os potenciales efectos adversos do la Vacuna contra ja COVID-18 y, rosuollas todas las preguntes y dudas al respocto, consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de le normativa vigente; SI(_) NO ( ) doy mi consentimiento para que el personal de salud aplique ls vacuna contre la COVID-19 a wella digital do! padre/madro, tutor, o Firma y sollo del personal de salud que familiar mayor de edad Informa y toma el consentimiento “ONIN' 7 “TWeterowo, Revocatoria / Desistimlento del consentimiento Fecho:.... de... dol 2022 Hore: Firma o huella digital del pedre/madre, tutor, 0 Firma y selio de! personal de salud que femiliar mayor de odad informa y toma el consentimiento DNIN' ONI: N*