Lampiran Ill

BPSDM DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH

PELATIHAN KEPEMIMPINAN
ADMINISTRATOR ANGKATAN Ill TAHUN 2021
FORMULIR

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut
gelar pendidikan) BACHTIAR, S.STP Pria Wanita

NIP 19790109 199912 1 001

Tempat & Tanggal Lahir PALU, 9 JANUARI 1979

GRIYA PALUPI PERMAI BLOK Q/1

Alamat Rumah

Email : bachhtiaryasin@gmail.com Telp/HP : 085241128788

Pendidikan S-1 S-2 S-3 Bidang Studi : STPDN

Agama ISLAM
Nama Istrt/Suarni (berikut
FIRDAYANTI KUBAYS
gelar pendidikan)
Riwayat penyakit yang
pernah diderita

lnformasi Lain Merokok Tidak Merokok

DATA INSTANSI
lnstansi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sigi

Jabatan/Eselon Kabid PIAK dan Pemanfaatan Data/III.b

Pangkat/Golongan Pembina/IV.a

Jl. Dayo Savi Desa Kotarindau Kecamatan Dolo

Alamat Kantor Telepon: I Fax: I Email:
“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Kepemimpinan Administrator
Angkatan III secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”

Untuk menjadi perhatian: Sigi, 13 April 2021

1. Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dikirim Ke BPSDM
Daerah Prov. Sulteng melalui Email
rezkidiklat@gmail. com paling lambat tanggat 13 April 2021.

BACHTIAR, S.STP
Nama dan Tanda Tangan