IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DAN KNC
No. Dokumen : SOP/VIII/320/2017
….. No. Revisi : 00
SOP Tgl. Terbit : 20/01/2017
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS Ns. Edi Syahputra, S.Kep

LANGSA LAMA NIP.197310211995031001

1. Pengertian  Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil yang dapat mencederai pasien.

 Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

merupakan kegiatan pemantauan setiap kesalahan pemberian obat dan
kejadian nyaris cedera yang merugikan atau tidak diharapkan yang
terjadi pada pasien karena tindakan yang tidak aman (human error),
pelanggaran, sabotase.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah penanganan apabila terjadi

kesalahan dalam pemberian obat dan KNC.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Nomor :

445/SK-078/2017 tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
2. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas

5. Prosedur / 1. Petugas obat menjelaskan kepada pasien mengenai kegunaan obat,

langkah-langkah dosis dan efek samping obat.
2. Petugas obat memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan kembali hal–hal yang belum dimengerti.
3. Petugas obat menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian
obat dan KNC.
4. Petugas obat melaporkan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
KNC kepada dokter Penanggung Jawab Pasien.
5. Petugas segera melakukan tindakan pencegahan dan penanganan agar
tidak membahayakan keselamatan pasien.
6. Petugas obat memberi laporan insiden dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung ( paling
lambat 2x24 jam) yang berupa:
a. Data pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan KNC
b. Waktu kejadian
c. Insiden yang terjadi
d. Kronologi kejadian
e. Tempat kejadian
7. Atasan memeriksa laporan dan melakukan investigasi terhadap
insiden yang dilaporkan.
8. Atasan melaporkan kejadian singkat ke tim keselamatan pasien
1/3
 puskesmas.
9. Petugas akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta pembelajaran berupa petunjuk Safety Alert ( peringatan untuk
berhati-hati, karena menyangkut keselamatan jiwa) untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Petugas melaporkan laporan rekomendasi dan rencana kerja kepada
atasan.
11. Petugas memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.

6. Bagan Alir

Petugas obat menjelaskan

kepada pasien mengenai
kegunaan obat, dosis, dan
efek samping
Petugas memberikan kesempatan
kepada pasien untuk menanyakan
kembali yang tidak dimengerti

Petugas menerima laporan jika terjadi

kesalahan dalam pemberian
obat/KNC

Petugas melaporkan kesalahan

kepada penanggung jawab pasien

Petugas segera melakukan tindakan

pencegahan dan penanganan

Petugas memberi laporan insiden

dengan mengisi formulir

Petugas memeriksa laporan dan

melakukan investigasi terhadap
pasien
Petugas melaporkan kejadian ke tim
keselamatan pasien puskesmas

Petugas akan membuat laporan dan

rekomendasi untuk perbaikan

Petugas melaporkan laporan

rekomendasi dan rencana kerja

Petugas memberikan
umpan balik kepada unit
kerja terkait

2/3
7. Unit terkait  Farmasi
 Poli Dewasa
 Poli Anak
 Poli Lansia
 Poli KIA/KB
 Poli Gigi
 UGD
 Tim Keselamatan Pasien

3/3