DOCUMENTOS DE INGRESO PARA EMPLEADOS

1. Ficha personal (la empresa)

2. Curriculum documentado (certificados de estudio y trabajo)
3. Antecedentes policiales
4. Antecedentes penales*
5. 01 foto tamaño carnet a color
6. 02 copias de DNI del trabajador
7. Declaración jurada de domicilio (la empresa)
8. Autorización de apertura de cuenta sueldo y CTS (la empresa)
9. Elección de régimen pensionario (la empresa)
10. Compromiso de confidencialidad (la empresa)
11. Declaración de riesgos y políticas de seguridad (la empresa)
12. Declaración jurada de renta de 5ta. (de si haber recibido deberá adjuntar la copia del certificado).
13. Copia carnet de sanidad** (vencimiento no menor a 3 meses)
14. Copia carnet de vacunas** (influenza, hepatitis B, tétano)
15. Copia constancia de habilidad** (vencimiento no menor a 3 meses)
16. Licencia de conducir vigente***

REGISTRO DE DERECHOHABIENTES (SUNAT-ESSALUD)

1. Copia de partida de matrimonio civil o reconocimiento de unión de hecho.
2. Copia de DNI del concubino (a) o esposo (a).
3. Copia de DNI o partida de nacimiento de los hijos menores de 18 años.

PERSONAL EXTRANJERO:
1. Copia de pasaporte vigente
2. Certificado de movimiento migratorio
3. Certificado de Interpol
Carnet de extranjería.

*Los antecedentes penales se solicitará al personal en posiciones de liderazgo (supervisores, jefes y/o gerentes) y al personal
destacado en clientes que lo exijan.

**Se solicitará al personal médico y de operaciones que esté asignado a los laboratorios.
***Para posiciones de Driver o Motorizado.

Código/Versión/F. aprobación: F-RH-05 / 03 / 17/03/2020

 Código: F-RH-04
FICHA ÚNICA DE PERSONAL Versión: 01
Fecha de aprobación:12/03/2018

I. DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
SUAZO BORJA PEDRO ZENON
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO
LIMA LIMA LIMA Día 5 Mes12 Año 1989 31 M

DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA GRUPO SANGUÍNEO

N° 46144950 N° O+

SI ES EXTRANJERO : ¿CUENTA CON PERMISO PARA LABORAR EN PERÚ? SI NO

SI ES EXTRANJERO : ¿CUENTA CON CONDICIÓN DE DOMICILIADO? SI NO
CUENTA BANCARIA: BANCO SOLES DÓLARES N° CUENTA
BANCO FALABELLA SI 05420180010061710299
DOMICILIO:
PROVINCIA DISTRITO URB. / ZONA / AGRUP. AV./ JR./ CALLE N° DPTO.
LIMA SJL HYASCAR MZ.A LT. 3 MANO DE DIOS II ESTAPA
TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
989219701 PEDROSUAZO2014@GMAIL.COM

ESTADO O SITUACIÓN CIVIL:

SOLTERO (A) X CASADO DIVORCIADO (A) VIUDO (A) CONVIVIENTE (A)
VIVE
FECHA
COMPOSICIÓN FAMILIAR: CON
NACIMIENTO EDAD SEXO PARENTESCO DEPENDE N° DNI
USTED DE USTED
1.-LUCIA BORJA AGUILAR 02/03/1970 51 M F MADRE SI SI 41896570

2.-MARIBEL SUAZO BORJA 27/05/1999 22 M F HERMANA SI 73458763

3.- M F
4.- M F
5.- M F
TIENE PARIENTES EN LA CIA? SI NO ÁREA DE TRABAJO:
M F
NOMBRE Y DOMICILIO DE UNA PERSONA CON QUIÉN COMUNICARSE EN CASO DE EMERGENCIA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES AFINIDAD
BORJA AGUILAR LUCIA MADRE
DOMICILIO:
DISTRITO URB. ZONA. AGRUP. AV.JR.CALLE N° TELÉFONO
SJL HUASCAR MZ. A LT. 3 MANO DE DIOS II
ETAPA

II. CONDICIÓN Y UBICACIÓN LABORAL:

* Para ser llenado por el Asistente de RRHH
MODALIDAD DE CONTRATO
CONTRATO PLAZO FIJO CONTRATO PLAZO INDETERMINADO
SUPLENCIA TEMPORALIDAD A PLAZO FIJO TIEMPO PARCIAL(Menor a 24 horas semanales)
FECHA DE INGRESO CARGO UNIDAD DE GESTIÓN DONDE LABORA
Día Mes Año
REMUNERACIÓN RÉGIMEN DE PENSIONES
D. LEY 19990 ( )
AFP:
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Código: F-RH-04
FICHA ÚNICA DE PERSONAL Versión: 01
Fecha de aprobación:12/03/2018

III. EDUCACIÓN
ESTADO* FECHA
GRADO DE INSTRUCCIÓN INSTITUCIÓN NIVEL ALCANZADO
C I E INICIO FIN
PRIMARIA INDEPENDENCIA AMARICANA 145

SECUNDARIA MARIO FLORIAN 134

TÉCNICO SUPERIOR I.S. DANIEL A. CARRION

UNIVERSITARIO U. P NORBERT WIENER

* C:Completo.I:Incompleto.E:En curso

IV. FORMACIÓN
ESTADO** FECHA
DENOMINACIÓN INSTITUCIÓN EC Eg T INICIO FIN

** EC:En Curso.Eg:Egresado.T:Titulado

COLEGIO PROFESIONAL*
COLEGIO PROFESIONAL Nº COLEGIATURA RNE**

* Cuando no aplique este item colocar una raya en los espacios

**Registro Nacional de Especialidad
OTRAS CAPACITACIONES (Cursos, diplomados y otros)
ESTADO* FECHA
DENOMINACIÓN INSTITUCIÓN HORAS
EC Eg INICIO FIN
INGLES BRITANICO
EXCEL FINANCIERO UNI

* EC:En Curso.Eg:Egresado.
IDIOMAS QUE DOMINA (Aparte del castellano)
NIVEL* ESTADO^ FECHA
IDIOMA INSTITUCIÓN
B I A C I E INICIO FIN
INGLES BRITANICO SI

*B: Básico.I: IntermedioA: Avanzado

^C: CompletoI: IncompletoE: En curso

¿TIENE UD. SEGURO MÉDICO PRIVADO?

Sí
¿Dónde?:
No
Mediante la presente, autorizo la aplicacación de evaluaciones requeridas para el puesto que postulo y declaro bajo JURAMENTO,
la veracidad de la información proporcionada en esta ficha, asumiendo la responsabilidad en caso de comprobarse lo contrario, de
acuerdo con la Ley de Simplificación Administrativa N° 25035 y su Reglamento.

Lima, de
…………………………………………………………………………………..
V°B° RECURSOS HUMANOS

……………………………………………………….
FIRMA DEL TRABAJADOR
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 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo,…Pedro Suazo Borja...................................................................................................,

identificado (a) con DNI Nº 46144950......................, en pleno ejercicio de mis Derechos
Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la
Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi
domicilio actual se encuentra ubicado en:
Mz. A Lt. 3 Mano de Dios II etapa huascar SJL
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé Pública, falsificación

de Documentos, (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV
inciso 1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley
de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,…03………de AGOSTO............del 2021

Firma Huella Digital

 DECLARACION DE CONOCIMIENTO DE RIESGOS
LABORALES Y DE LA POLITICA DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
(Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)

Yo,… .Pedro Suazo Borja.......................................................... , identificado (a) con DNI Nº

46144950………………., DECLARO BAJO JURAMENTO que se me ha
proporcionado información y conozco los riesgos biológicos a los que estoy expuesto
debido a la naturaleza de mis funciones en el laboratorio; así mismo declaro conocer las
políticas y recomendaciones en materia de seguridad y salud en mi puesto de trabajo y me
comprometo a participar activamente en las actividades relacionadas a este tema de acuerdo
al Art. 79 de la Ley N° 29783.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,…03………de Agosto.................de 2021

Firma Huella Digital

 AUTORIZACION PARA APERTURA DE CUENTA C.T.S.

YO …………………………………………………………………………………………………………....
AUTORIZO A LA EMPRESA Unilabs Pathology Diagnostics Services S.A.C.
APERTURAR MI CUENTA CTS ( COMPENSACION POR TIEMPO DE SERVICIOS)
EN EL BANCO ……………………………………………………………………………........
MONEDA ………………………………………………………………………………………….

FECHA …………DE.....................DE 2021

……………………………………………..
FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI …………………………………….
 FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI
Carné de extranjería
Pasaporte
Otro N°
5. SEXO F M
6. FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año
Avenida Calle Jirón Otros:

Distrito
7. DOMICILIO Provincia
Departamento

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
2. N° DE RUC:
3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL:

APF
III. DATOS DEL VÍNCULO LABORAL
1. FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL: Día Mes Año
2. REMUNERACIÓN:

IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP)

Firma del trabajador:

 201__

2021
Ciudad de , de de de
Base legal : R.M. 112-2013-TR
 DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE

RENTAS DE QUINTA CATEGORIA AÑO

2021

Señores: Unilabs Pathology Diagnostics Services S.A.C.

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Identificada(o) con DNI N° ................................. declaro SI ( ) NO (X), haber tenido ingresos de

5ta. Categoría del periodo 2021 en otro empleador.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de que la información que proporciono resulte ser falsa, declaro haber incurrido En el
Delito Contra la Fe Publica, falsificación de documentos, Artículo 427° del código penal, en
concordancia con el Articulo IV Inciso 1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” del Título
Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N° 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

FECHA : ………./………../……………

Nombres y APELLIDOS : ……………………………………………………………………..

DNI N° ………………………………………….

FIRMA
 Código: OD-RH-02
Elaborado por: Eduardo Ugarriza Revisado
por: Rommy Cáceres / Cecilia Reategui
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD Aprobado por: Cecilia Reátegui Versión: 01
Fecha de aprob.: 17/07/2018

Conste por el presente documento, el Acuerdo de Confidencialidad que suscribe

[…………………………………………………………………………………………..…………....], identificado
con DNI N° [……………………….] y con domicilio en [...........................................................]
Nº [……………], Distrito de [………………..], Provincia y Departamento de Lima, a quien en
adelante se le denominará EL TRABAJADOR, en los términos y condiciones siguientes:

Durante el desarrollo del contrato de trabajo, EL TRABAJADOR tendrá acceso a información

comercial y/o técnica, conocimientos, datos, archivos, programas, métodos, sistemas,
compilaciones de datos y análisis, técnicas, sistemas, programas de cómputo, investigaciones,
registros, reportes, manuales, documentación, modelos, listas de pacientes y proveedores,
datos y bases de datos relacionadas con estos, modelos económicos, knowhow de propiedad
de LA EMPRESA o de las empresas vinculadas, así como, en general, a toda la información
empresarial, industrial o comercial con valor real o potencial de LA EMPRESA o de sus
empresas relacionadas.

Dicha información (en “Información Confidencial”), pudo haber sido proporcionada de manera
escrita, oral, por medios electrónicos o digitales, o bien, por virtud de revisión de libros,
expedientes o documentos.

Por medio del presente documento, EL TRABAJADOR se compromete a mantener reserva y

confidencialidad absoluta en relación con la Información Confidencial y documentación
obtenida con ocasión de su empleo para LA EMPRESA, en los términos y condiciones que se
pactan a continuación:

1. EL TRABAJADOR se compromete a observar ante cualquier, entidad pública o privada

una discreción y reserva absoluta sobre la Información Confidencial de LA EMPRESA a
la que hubiera tenido acceso con motivo de la prestación de sus servicios para LA
EMPRESA. Esta reserva incluye todas las actividades, negocios, trámites y similares en
los que hubiera estado involucrado LA EMPRESA, o sus empresas vinculadas.

2. EL TRABAJADOR se compromete a no usar para ningún propósito, en provecho propio

o de terceros, cualquier Información Confidencial vinculada a LA EMPRESA o sus
empresas vinculadas, sea cual sea la naturaleza de la información.

3. EL TRABAJADOR se obliga a no revelar a ninguna persona que labore o preste servicios

para LA EMPRESA, ningún tipo de Información Confidencial relacionada con LA
EMPRESA.

4. En caso alguna persona o entidad con autoridad para ello ordenara a EL TRABAJADOR
que revele cualquier información relacionada con LA EMPRESA, sea o no Información
Confidencial, éste deberá (i) informar de inmediato a LA EMPRESA de este hecho y (ii)
intentar por todos los medios legales posibles a su alcance evitar proporcionar esa
información.

5. Las obligaciones que EL TRABAJADOR asume en este acuerdo regirán durante toda la
contratación. Asimismo, la confidencialidad persistirá ante un cese por un plazo de
cinco
(5) años, computados a partir de la fecha del cese. El incumplimiento de la obligación de
confidencialidad por parte de EL TRABAJADOR faculta a LA EMPRESA a adoptar las
 Código: OD-RH-02
Elaborado por: Eduardo Ugarriza Revisado
por: Rommy Cáceres / Cecilia Reategui
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD Aprobado por: Cecilia Reátegui Versión: 01
Fecha de aprob.: 17/07/2018

medidas que estime necesarias en relación al mencionado incumplimiento, lo que incluye,

entre otras, la posibilidad de iniciar una acción de daños y perjuicios contra el mismo.

6. EL TRABAJADOR declara conocer que, de acuerdo con el artículo 165 del Código Penal,
la violación de este acuerdo supone la comisión del delito de violación del secreto
profesional.

7. EL TRABAJADOR tiene terminantemente prohibido formular declaraciones públicas o

periodísticas en nombre de la empresa o cualquier empresa vinculada, excepto en los
casos en que se encuentren debidamente facultados para ello por parte de la Gerencia.

A través de este documento firmo de puño y letra mi compromiso de lo estipulado líneas arriba.

Nombre:……………………………………….

Área : …………………………………………

Fecha : ………………………………..

Firma