MODELOS DE EVOLUÇÃO NO PRONTUÁRIO – HOSPITAL

DATA
Paciente, sexo ___, __anos, diagnóstico de ___________________________; Ao
exame físico:__________; diagnóstico nutricional de (obesidade / sobrepeso / eutrofia /
baixo peso) segundo (peso atual / peso habitual / CB / IMC / outro). Apresentando
necessidades energéticas diárias de _____ Kcal; recebendo dieta via oral (se oral,
caracteriza a dieta) ou Terapia Nutricional Enteral (TNE) com fórmula polimérica
industrializada ou hidrolisada (caracteriza a dieta), volume, fracionamento.
Paciente tolerando (bem ou não) dieta recebida, sem demais intercorrências ou
apresentando ____(Diarreia? Constipação? Vômito? Edema? Distensão abdominal?.
Evolução ponderal (manutenção ou ganho ou perda).
Parâmetros atuais:
Peso:
Conduta: Mantida ou Descrever alteração feita

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MODELO 2
Data
Paciente ________ segue clinicamente (estável/instável), com/sem intercorrências
clínicas (hipotermia, hiperglicemia e hipotensão, náuseas, tosse). Permanece
hemodinamicamente (estável/instável). Aceita bem a dieta (enteral/oral), sem distensão
abdominal ou êmese. Eliminações esfincterianas ausentes por ____ dias. Diurese
ausente/presente; anúrico. Concilia o ciclo sono-vigília. Acamado/deambulando.

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MODELO 3
Data
Paciente _____ com quadro/doença x , internou para realização de exames. Sem queixas
no momento, refere apetite preservado e não refere alteração ponderal. Na triagem
(NRS-2002, MAN, Strong kids...) foi classificado sem risco nutricional. Será mantida a
observação da ingestão alimentar.
Conduta: Manter ou descrever mudanças
Será reavaliado se houver intercorrência ou em sete dias.
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MODELO 4
EX.
Dieta enteral (NovaSource Senior), normoglicídica, normolipídica, hiperproteica (1,5
g/kg/dia) e normocalórica, fornecendo 1.594,25 kcal/dia (iniciando com 25 kcal/kg de
peso ideal, tendo como objetivo atingir 30 kcal/kg), fracionada em 7 tomadas de 170
mL.
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MODELO 5
EXEMPLO DE AVALIAÇÃO BEM COMPLETA A NÍVEL DE ATENDIMENTO
NUTRICIONAL INTEGRAL
Data
Paciente no leito, acordado, responsivo, acompanhado do filho. Acompanhante refere
constipação há 6 dias e hábito urinário sem alterações. Paciente reiniciou dieta via oral
na noite de ontem e o filho relatou que teve uma ingestão alimentar satisfatória, apesar
de não ter ingerido toda a dieta oferecida. Paciente portador das doenças crônicas:
hipertensão arterial, diabetes mellitus, DPOC estágio IV e internou para investigar
massa pulmonar.
Exames bioquímicos atuais da internação: Foi realizada avaliação das funções renais e
hepáticas e os valores assinalam que os exames referentes a função renal se
apresentaram dentro da normalidade, enquanto que a função hepática está alterada.
Creatinina: 0,54 mg/dl (VN: 0,7 - 1,5 mg) Ureia: 19 mg/dl (VN: 10,0 - 50,0 mg/dL)
Sódio: 136,7 mmol/l (VN: 135,0 a 145,0 mmol/L) Potássio: 3,9 mmol/l (VN: 3,5 a 5,0
mmol/L) TGO: 126 u/l (VN: 15 – 37 u/l) TGP: 101 u/l (VN: 30- 65 u/l)
Medicações em uso durante a internação: Continua tomando Vitamina D+ Carbonato de
Cálcio(que consumia no domicílio). Morfina, Dipirona Sódica, Lactulose xarope e
Bromoprida. Em função do uso de opióides para atenuar a dor, será monitorado o
funcionamento intestinal. Não foi realizada avaliação do estado nutricional pelas
condições do paciente. Incluo o: Peso estimado = 60,5kg (Rabito, 2006) e Altura
estimada = 1,70m (Chumlea, 1987). Paciente apresentou um aumento de 500g em
relação ao peso da internação (Peso: 60,0 kg), possivelmente por hidratação.
Necessidades Energéticas e Nutricionais: GEB = 1200kcal GET = 1450kcal Proteína =
65g -97,5g (1,0 -1,5g/kg/dia)
Aceitação dieta hospitalar foi maior que 70%, todavia, preferiu o consumo de alimentos
proteicos. As refeições complementares foram aceitas totalmente.
O paciente vem recebendo dieta por via SNE com 1.0 kcal/ml totalizando 400Kcal com
20g de proteína (para diabéticos, 200ml 2x/dia), associada a dieta pastosa devido à falta
da prótese dentária. Está sendo realizada a reintrodução da alimentação via oral e
progrediremos a dieta para via oral exclusiva e suspensão da SNE. A dieta de
consistência branda, conforme preferência da paciente, especial para paciente diabético
(sem sacarose, rica em fibras, com restrição em gorduras saturas) e hipossódica com 2g
sal/refeição 2000 kcal com lanche noturno, oferecendo 2000 kcal e 90g de proteína.
Oferta total de 2400 kcal e 110g de proteína.
Conduta: - Dieta Branda (2400 kcal e 110g de proteína) hipossódica (2g sal/refeição) e
para diabetes (sem sacarose, rica em fibras, com restrição em gorduras saturas) e
suspenção da SNE. - Discuto com residente para suspender a SNE devido aceitação
satisfatória da via oral que atende as necessidades nutricionais do paciente.
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