REQUERIMENTO DE DESLIGAMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

DADOS DO PROFISSIONAL

NOME

CATEGORIA ☐ CD ☐ TPD Nº CRO

DADOS DA EMPRESA

RAZÃO SOCIAL

NÚMERO DE INSCRIÇÃO (EPAO)

CATEGORIA ☐ EPAO (CLÍNICA) ☐ EPO (DENTAL) ☐ LB (LABORATÓRIO)

DATA DO DESLIGAMENTO DA RESPONSABILIDADE

TÉCNICA
NOME DO SÓCIO ADMINISTRADOR

CPF DO SÓCIO ADMINISTRADOR

Ilmo. Sr. Presidente do Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais,

Eu, profissional acima identificado, venho, respeitosamente, requerer o meu desligamento da função de responsável
técnico(a) da entidade também qualificada acima, nos termos do Art. 90, § 5º, da Resolução n 63/2005 do Conselho
Federal de Odontologia.

Informo, por fim, que o(a) responsável administrativo(a) está ciente deste pedido de afastamento da
responsabilidade técnica, conforme assinatura que consta abaixo.

Nestes termos, pede deferimento.

Local ______________________________________________.

Data ____/_____/_______.

_____________________________________________ _____________________________________________________
Assinatura do profissional Assinatura do sócio administrador

Importante – Leia atentamente

O Certificado de Registro e Inscrição da empresa é o documento pelo qual é identificado o
registro da EPAO no CRO-MG e nele consta o nome do responsável técnico pelo
estabelecimento. Sua devolução é de extrema importância para a segurança do profissional que
solicita o desligamento da responsabilidade técnica. Muito embora não seja obrigatória,
sugerimos que entre em contato com o sócio administrador ou responsável pela empresa para
que seja feita a restituição do documento ao Conselho.