TIM PELAKSANA KEGIATAN

KECAMATAN .................
DESA.....................

.................., .........................2021

Nomor : ......................... Kepada

Lampiran : - Yth. Sdr. Kasi/Kaur.............
Perihal : Laporan Kemajuan di
Pelaksanaan Pengadaan ..............................

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : ...........................

Tahun ................. tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan, maka
dengan ini kami laporkan di pertengahan masa waktu penyelesaian
pekerjaan sesuai perjanjian untuk pekerjaan ...............................volume
………… di lokasi …………………………telah mencapai kemajuan
pekerjaan ……%

Demikian atas perhatianya diucapkan terima kasih

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

.............................................

..............................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
KECAMATAN .................
DESA.....................

.................., .........................20......

Nomor : ......................... Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Sdr. Kasi/Kaur.............
Perihal : Laporan Hasil Pekerjaan di
..............................

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : ...........................

Tahun ................. tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan, maka
dengan ini kami laporkan bahwa pekerjaan ............................... volume
………… di lokasi ………………………… telah selesai dilaksanakan pada
tanggal ..................... Adapun dokumen pelaksanaan
pekerjaan............................................ sebagaimana terlampir

Demikian atas perhatianya diucapkan terima kasih

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

.............................................

..............................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
Nomor : .................2021
_______________________________________________________________________

Pada hari ini.................tanggal .................bulan ....................tahun............... bertempat di

Balai Desa ............................., telah dilaksanakan serah terima hasil
pekerjaan......................... antara :
I. Nama : ...............................................
Jabatan : Kasi/Kaur...........................
Alamat : ................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Alamat : ................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan
kegiatan ................................................... Volume ……………….. (Satuan
Menyesuakan) di Lokasi …………………………………….. dalam keadaan baik
selesai 100% dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kegiatan ......................................... Volume ……………….. (Satuan Menyesuakan)
di Lokasi …………………………………….. dalam keadaan baik selesai 100%
kepada PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

.............................,.............2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kasi/Kaur........................ Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
................................................

........................................... ........................................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
Nomor : .................20......
_______________________________________________________________________

Pada hari ini.................tanggal .................bulan ....................tahun............... bertempat di

Balai Desa ............................., telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan
......................... antara :
I. Nama : ................................................
Jabatan : Kepala Desa...........................
Alamat : ................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ................................................
Jabatan : Kasi/Kaur ……………………..
Alamat : ................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan
kegiatan ................................................... Volume ……………….. (Satuan
Menyesuakan) di Lokasi …………………………………….. dalam keadaan baik
selesai 100% dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kegiatan ......................................... Volume ……………….. (Satuan Menyesuakan)
di Lokasi …………………………………….. dalam keadaan baik selesai 100%
kepada PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

.............................,.............2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa........................ Kasi/Kaur ……………………

........................................... ........................................