BIODATA PENGHUNI KOST PUTRI

IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………….
2. Nama Panggilan
: ………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………………………………….
5. Status Pernikahan
: ………………………………………………………………………….
6. Alamat Asal ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
7. Sekolah/Tempat Kerja
: ………………………………………………………………………….
8 Prodi/Jurusan/Jabatan
: ………………………………………………………………………….

9. No Hp (termasuk WA) : ………………………………………………………………………….

IDENTITAS ORANGTUA/WALI
1. Nama Ayah
: ………………………………………………………………………….
2 Pekerjaan
: ………………………………………………………………………….
3 No. Hp (termasuk WA)
: ………………………………………………………………………….
4 Alamat
: ………………………………………………………………………….
5 Nama Ibu : ………………………………………………………………………….
6 Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
7 No. Hp (termasuk WA) : ………………………………………………………………………….
8 Alamat
: ………………………………………………………………………….
*mohon dilampirkan fotocopy KTP/Kartu mahasiswa/SIM

Mataram, ………………… 2022

Pas foto

(…………………………………)