SE (COVID-19) pat Tag 1h Wasancae Yama Pewawancara | UP Rewawanearn {_RIDENTITAS Pasi a ma 7 Pasien mM Pel ky fly Kinteria®) Qouepek | 36940 10 9oS-92.00 °4 Nama orang thin? KK] DKagua pobabel Dieses kontir Tettahir : OF 7 OF rayfy Mena ta Bhai aid Te erann Coming ern (PROPEL DIT Romain eae et aturntiin |: Beaaeelowy ei > fretepony poses} 216) a p BUvoRuaa Kuna Petama Bmbut greyed ee temah imainise) a ¥a pT O Tai Taba Dest roo yer otoe B¥a fade B tac tam ‘Baru — amen tau muntah|:G Ya 0 Zak O Tdk Tahu | Rink Bye O1gko Tai Ton iB te bfue B tae tamu Sale ten O¥a Pyiea Teton [pave O¥a Otde B tak Taw Seoaicemmeroean |B Yu Yak tuk Tana |Launaya, sebutkan Scaeepes Gn Sued Tk Tek Z ya Ota Tn tan Kondiel Peayertean Tam Dinbetes at pif AvAkit jant 7 Hipertenae 7 |:D Ya. k Diagnosis Pas imonia (ints atau Radiology Wak B Tak Tahe ARDS Anite Renpitutony Diss Syndrome 8 tak tana Since UakayerseaD, teats Strom a 8 tattan ‘Apakal, pasien mempunval dingnou aims TO Ya re Oak Faw Potogy is ine pohczteanya? Sika fa chute PZ vs ‘Apakah pasien dirawar Ui pamah sae Pa Bita Ya, Nema RS teralchir Tanggal masuk RS terakhir Ruang rawat Tindakan perawatan Hien ada, namacnama RS sebetuinnye Bye Brak Ove Gerke Ova Gian DN 1 Status pasien terakhir © elena aula sh/ Serb tanga akcit O Meninagad, are SN RS, de peedse Dipl dengan Camscarnr— ee 1D Kontak sekamar / boraktftas di ruangan yang sara dengan tasus primar uriah hart Kontak borakth : torsebut saiit as di ruangan yang sama dengan kanus primar eajsk kaaus phmat at uta ebawa in don ror po sual kasus primer 80 | ruven eel ea venetian sktan oot dngen kane prin pate ‘Agakah kontak pemah melah Morawat kasus primar pada snat kasus prior eabit mangantar ke ruman abit 0 Mometuh kasus primer 0 Mencium kasus primer 1 Berabot tangan kasus per 0 Tour ruangan yarg sara {D Beragi makanan dengan kasus primar 01 Makan rramakalterrgat yorg $478 ‘O Minum mamakal tempat yang sama Menggunakan garatatan yang 537 | tenggunakan tot yang saa 4, tnformes! Paparan*) St a ‘Sebutkan tanggal kontak dures! | TAN9a! | kontak dangan kasus konfrmest | Qurasl (dena) ' pasien dalam pangswasan dari jk ontak partams Welk asus primer bergeala | ing: Rumah CO Tompat Ker 0 Kelorrpck tour CD Fositas Kesehatan Cl Lainnya ;____——— Kesenaan Oe 5: Informasi Paparan (Petugee Kesehatan, dial pebla Kontak edslah petogas Reshetan Posisl pekerjaan Kontak fisik dengan kasus konfrmasi! Ya O Tidak ‘Ast pelindung apa yang dpabai [Gown Masher edis C1Sarungtangan Master OSHS, NEU STANDARO FFF FFP —C Kacamata polintuna (g000!) (0 Tidak mamakal APD ‘Apokah mralakukan posed yang meninbukan aeroel: (Ya. Tish; Sebution ‘APO yang dipakal untuk melakukan provadurtersebut Gown CMaskarrads C1 Saangtangan (Masher NIOSH-N3S, AN EU STANOARO FFP? CFFPS. Ci Kacamata polncung (9090) 1D Tidak momrakal APO sa Goi Kort) 1 Kostak rangi skit 1a ta! ea apa Ya. ebutan nana Dara 2380) eng, pl satan ora clan TAT seem a G)Monalar ge pena enmouan gota ens fa? TTangge! onset srbuine gla Tanggatbuantahun) ‘5c. Gejata Lannya “) - Bomangt Cian Orepny Oransren Creanaras Sut prensa © Saco, o Caoare Ruan Comer CD onjngtiis Hing bersaran C Pennies Mente, Cretenganannsemsan —_ OeArmdogs Aa Ys, han {D Geian lan, Aonbia Ya, eabuttan Dipl dengan Camscarnrrantial Kemorbld*) Qamnee Dates CPPOK (nenenma) DH Detaens mum CD Penysict hat yang arte Donnan Dhara Dieinnan carat cD Gargguin eyera! | reuriog 1D Sekt jartung C Gengpean gy ont D Penedma dover organ CO Keharian, Apebie Ya sezutnan semester berace | D Perema C Kaden O Katze Esooam belareran 0 4 ‘C Korams telah vaksmas mtuerza dater wakts 12 bulsn sebete koniak Conga Manus Pree Apapta Ya, targgal vatsnes Vaksinasl 6 negare mena i Kernga teh crversnas PVC, Apabla Ya, angos! vatainast 7. Otetus Kontak, dita! apeblia hontak manderits sab") ‘Gana D Serber (senutean tangpe! Margrye gees) —_§/___— Dvlash sant CO Tdak peram sat O Mennggs! ana tnggst —/—/——— Pena owes Oa O Tidet Tenge Sronct Tenggel neue cat raat set pana meng anatan clakwan Aveos Ys D Tse Dina dengan Camscanner—— MAAN aman tena Hawa “SSeS ena —] omni 4 aannn A LAROAAH A MMH AAAh Ce 8 Bove Woqey ute ee t ‘ TEsy Clorys dt war, eet Ss hye tapht Weak Anat (L] eee [em [rm ten _ (Je te Clea te —— Ss a=, = OO rent ttt Denn TC sttenensepsen en rena engin nen W717 ate j Bon OO _ manure a SOOO 5 Hoo Dipl dengan CamscarnrTOUMULN HRMONONAN LALoRArORUM PIMERESAAN C70-19 LALO peared IL Go Deewee —_ Seton We pie obs er "pay Herta use Aifviane wee reales WONG OD 94 ere so ns Tanationg 66 (09 fim one Bh sone ance | tae 1 sect te tiie tenes tent oO. mnt tens segs et Cy emncon me ne 7 Tee ae Dipl dengan Camscarnr6. FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) na Fasyankes Ty Wawancara : 09 /o3 720 %% Tempat tugas aoe MP Pewawancara = Matha Pewawansara LL de Fao ‘A. IDENTITAS PASIEN Nama a Titeria® | Supe PS, fe Herter tice Alpetane . Kasus probabel - Kasus konfirmas NIK S36 OS2S4LO 994 COCF Kontak erat ‘Nama orang tua] Kr] . Poy] Umar Prahun, on] EaR-IaeT a Tau, Ob) o>, Pl a Feeean | Pekeriaan: idan Tata 7a WU wae OT 77 Kecamaran Serpe Ala: RT/RW ob (ot 7 Kabupaten/Kotal: Tongs ¢ {domisilt) |Sesa/Kelurahan |: awabw bh Telepon/HP chit Scke rede Longitude: Tanita B, INPORMASI KLIS Tanugal pertama | Toe wareeneyeeian, [6/08 Lemah (malaise) | G¥8 B4dk Tee Tahu 7S Riwayat Doman) Nyert oro G¥e Atdk Otek Tahu = Mual atau muntah| OYa Stak O Tae Tahu E ye Cidk Tahu | Nyeri abdomen OYa otdk GT wae re Cet tans | blate Ya Stak O Tak Tana IP a a '¢ Tahu | Lainnya, sebutkan| | O¥a Btdk OTdk Tahu yer seta | Ova ¥ tae Stak Take Hart Dyas 2 ian GangranimunSlo| Tye Tae Diabetes OYa Aue jgsl nial Kronis’ |;Q Ya [2 14k Penyakatjantung |) CYa Saga nea ackrons, [Ova Grae Hipertenat Sve “tdi prok Ova Gr Kegnniasnn P Gva “Gera va eeburkan) “atau Rraioleait ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome} Diagnosis Lainnya, scbutkan | = Dae Tan Oya ff tdk G Tdk Tahu ‘Apakah pasicn tempunya Giagnows ata sfiotogs lan untuk penyakst pernafasannyn? Sika YA, sebutkan, Apnkah pasien Girwwnt di rumel Ova tak sakit Bila Ya, Natiw RS terwkhir Tanggal masuk RS. teralchir i Runng rmwat airawat dy ICU. intubast Tindalean pel wratan = pengyninann EMCOM) nama PS Status pasion teiakh To Ye (Fak 0 Fak Taw | Meninexal | Dipl dengan CamscarnrTempar Pengarbitan ESD Pengatitulan, Lawn, seithan | D. FARTOR RIWAYAT PERJALAMAN Dalam 4 hat sebelum s, kit, apakah memutika tiwayat perjalanan dati fi dar negeri? Oya Atak otek Tame E New Toa [tal resiaianan [Tama dene ->——_______| | Dalam 1 han sebelan Thema iw, nisi tokal? OVa Tek O Yee tobe Kota Se p——_________ | Dulas 14 hart webelum & Hwnyat tinge! ke area t 131 tokal Provins Dadam 14 hae sebeh dengan kasus suspel/protable COVID-19 Narnia Alamat i npakah memiiny i Saki npakah jemi Kontak OYe Fak 6 Tak tana Kota OTWk 0 Ték Tahu Tal Kontak per tara Httuangan == | Dina dengan CamScamerTARTOR KONTAK/FAPARAN (lanfutaa} | jaja 14 han eebelumm sali, apakah gortak eral dengan kastis konGstansl dan Gia) Tak 0 Tak Tabu probanle COVID 19 | vans | ‘Auumat [amumenn | Tp toes Pinta apa pani versa laser TAPA Oo onan mibatuhioan inYa (ite © Tak Tana | Ferawatan Kumuah Sait | yang udak diketahut penyeis Paka paw sik Ya Sev anjing 5 ewan Lain, Tang peta enchant? Va Ta Te Ta elindung dirt (APD) apa yang ortiown “Masker medin J Sarune dipala saat mclakukan perawatan peda panien —_jf\laaker NIOSH bel) Kenfiernasi? Series “Prkacamata pelinduns leea!e! ‘0 Tidake memakai APD | Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan: 0) Ya fie. sebutkan | exosal? [ E DATTAR RONTAH ERAT EASUS™ | 4 | | | Ro. HF 7eelp | Anhias J Hob. dg Umer yang dapat | konsak ye=g eo | Aikubung! | dilakakes j G ve ad ye ( ftevene Aree dale perma asederen | fies fovied feseserarye Dina dengan CamScameree Feciien BASTEN, ROTATONGERANG SELATBM are + 3e0323Nb079003 = eames Sen ware te eo > me SEUMUR HIDUP = a5 Dipl dengan Camscarnr