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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 31609-2147617327
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : ALVARO ZULUAGA GIRALDO
Dirección : CR 16 BIS N 10 18 BRR SAN EUGENIO
Departamento : RISARALDA
Telefono Celular : 3225619167
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CGI COLOMBIA SAS
Dirección : CN 10 48 109
Municipio : Pereira
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :R52.2
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 04 Oct 2021 09:07 AM
Código : EPS002
Documento : 18598095
Fecha Nacimiento : 23 Jun 1973
Telefono :0
Municipio : Santa rosa de cabal
E-Mail : Lorena.thomy@hotmail.com
Nit : 900772067 Código : 31609
Telefono : 3138596 311 218 6049
Departamento : RISARALDA
Regimen : Contributivo - POS - Evento
Fecha Vencimiento : 02 Abr 2022
Nap Anterior : 06209-2128621346
No. Solicitud : 10042021038853
No. Prescripción:

8902640200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 55 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NataliaLuG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES