FORMULIR PENDAFTARAN. NSI lus 1 dan 2 Tahun 2022 FRM-SEKR-002 Nama Laboratorium RSUD PR. KAwsOrD. DIATIWIgowo (Sten Pemerintah)* ‘Nama Penanggung Jawab DR. TCA, AOIISTYA «Spek» ‘Telp/HP Penanggung Jawab Lab OMY 943901 ont 2Ol% yp... OBU LT LOE ‘Namat Lengkap/Surat Menyurat Sr SE ORe,... BEL. - Kode Pos: 76! 36. Propins.... ETIM,...s Nomor Telephone O42 973901 on... 20%. Nomor Faksimili oes mo a ‘Alamat E - Mail Alfadewi @ yahoo, com (Keterangan * Pith Salah satu * Harap Diisi dengan lengkap) Dengan ini mendaftarkan dir sebagai pserta Program INAEQAS Sikius 1 dan 2 tahun 2022 untuk bidang (Ber tend X untuk yang dpi) DX] KIMIA KLINIK Rp 1.600.000 (Satujuta enamratus ribu rupiah) — COBAS- CU BX] GLUKOSAMETER POCT Rp. 500.000 (Lima ratusrbu rupiah) pcouctetic [2X] HEMATOLOGI Rp 1.400.000 (Satu uta empat ratus ribu rupiah) © Gy 1000 HEMOSTASIS Rp 800.000 Delapan ratusrbu rupiah) Syrmex cn CO BK] URINALISIS Rp 1.000.000 (Satu uta rupiah) comepls(heay - Pembayaran ditujukan ke Bank Mandiri KCP JKT RS Kanker Dhamais ‘No rekening : 117 000 633 5707 an Badan Khusus PKEL Formuli pendaftaran dan bukti pembayaren harap diemail/ WA ke Sekretariat INAEQAS. Keterangan lebih lenjut dapat menghubungi nomor 08 18-0880-5263. Pendattaran paling lambat tanggal 15 Maret 2022. Atas pethatiannya kami ucapkan toimakasih Mohon dipethatikan : ¢ Formulir pendaftaran tanpa bukti pembayaran atau bukti pembayaran tanpa formulir pendaftaran tidak akan dilayani. ‘+ Cantumkan nama Lab Peserta pada lembar bukti pembayaran. bukti pembayaran tanpa nama peserta dapat menimbulkan kesalahan pendaftaranBut! TRavstEr : mip eum |. 600,090 OST Tis (2, aD DGbankaltimtara Ret 22030251 Waktu Status Transaksi Transfer Dari Transfer ke Jumlah Biaya Jumlah yang Didebit Deskripsi Jenis Transter Referensi Nomor PelangganBUkT! Tredcrer WAG @ar GUKora meTER ACCU CHER m-Transfer m-Transfer : BERHASIL 10/02 15:26:40 008 - Mandiri 1170006335707 BADAN KHUSUS PKEL Rp 500,000.00Hematowos XN (000 xu 3s0 DATEL TN “a tay See arr TE me Tarr a AT ewen " eters a ‘hae jurayade ae yeion (| weaeste ‘sBrey> jwapuodsas vapuodsavoy weg eho Eur Us TT lettopr neo! wml] equine g, Prreyeree N