Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 008510010222P000034

008510010222P000034
FKTP : PUSKESMAS MUARABELIDA(00851001)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUARA ENIM(0085)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS Dr AK GANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BURHAN Umur : 36 Tahun : 01-Jul-1985

No. Kartu BPJS : 0000310952349 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Corneal transplant status (Z94.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 February 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Feb-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 10:00 - 14:00, 14:00 - 15:00

dr. Wijian Kayangananto
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-May-2022