FORMULIR AUDIT MANAGEMEN RESIKO KESELAMATAN

UNTUK PENYEWA LAHAN/TENAN

RSU...........
TANGGAL :……………………………

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Cek Ketersediaan Alat 1. Kondisi APAR

PemadamApi Ringan. a. Tekanan dalam area hijau
(Apar) b. Kondisi tabung layak dan
terverifikasi damkar kota
c. Jenis apar sesuai dengan
klasifikasi kebakaran area
2. Peletakan apar ,mengantung 120 cm
dari dasar lantai ke hendle/atau
dilantai dengan alas anti konduktor
2 Instalasi listrik yang Pengaturan
standar sni 1. Mengunakan barang listrik yang
terstandar sni
2. Semua instalasi harus tertutup dalam
pipa pengaman.
3. Instalasi listrik memiliki pengaman
terpisah dengan instalasi sumber
4. Maksimal stop kontak hanya
memakai 4 pole tidak boleh di cabang
susun,

3 Peralatan produksi yang

safety 1. Tidak diperkenankan melakukan
penimbunan bahan bakar cair /gas
2. Memisahkan sekat permanen antara
alat kompor/sebagainya dengan
bahan mudah terbakar
3. Ruang produksi harus memiliki sistem
tata udara buang yang maksimal
4. Ruang kerja produksi harus bersih dan
rapi hindari barang barang
menggantung.
5. Tidak diperkenankan menggunakan
kompor tekanan tinggi manual (jos).
6. Selalu mengunakan APD pada saat
produksi berlangsung.
7. Tersedianya

1
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang
bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah
harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara penggunaannya

1. Lantai bersih dari debu dan sampah

Penanganan bahan 2. Permukaan lingkungan bersih/tidak
4 berbahaya dan beracun berdebu
dengan benar dan aman 3. Lawa – lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin

5 Cara pengangkutan hasil 1. Alat pengangkutan /kereta produksi

produksi harus bersih (tidak bau)
2. Hasil produksi yang beruapa makan
konsumsi harus memiliki batas
kadaluarsa

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan
Petugas Audit

(...................................)