TAHUN : 2019

BIODATA PNS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

1
Nama
Nomor Induk Pegawai
Nomor Seri Karpeg
Tempat/ Tanggal Lahir
Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT
Pangkat/Gol.Ruang
Pendidikan
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Gol.Ruang
Unit Organisasi : Puskesmas Ranai
Kabupaten/Kota : Natuna
Propinsi : Kepulauan Riau
NIP. 19840104 200604 2 009

ATASAN LANGSUNG
1
Nama NAZRI, S.Kep., Ners
NIP NIP. 19761206 199703 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
Jabatan Ka. Puskesmas Ranai
Unit Kerja Puskesmas Ranai
19761206 199703 1 001

PENGUSUL
1
Nama NAZRI, S.Kep, Ners
NIP NIP. 19761206 199703 1 001

TIM PENILAI

TERIJUN AZRIANTO, SKM NIP. 19750603 199602 1 003

FIRMAN EDDY, S. Kep NIP. 19700407 198912 1 002

JUANDA, AMK NIP. 19661010 198811 1 004 Ranai, Juli 2020
ELITA NOPRIANTIH, Amd.K NIP. 1980 Ranai, Januari 2021
 2019 Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Juni 2020
Masa Penilaian : Juli 2020 s/d Desember 2020
2 Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Desember 2020
Nama
Nomor Induk Pegawai
Nomor Seri Karpeg
Tempat/ Tanggal Lahir
Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT
Pangkat/Gol.Ruang
Pendidikan
Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Ranai

Ranai, Februari 2019 Ranai, Agustus 2019 BULAN: Januari 2019 BULAN: Juli 2019
Ranai, Maret 2019 Ranai, September 2019 BULAN: Februari 2019 BULAN: Agustus 2019
Ranai, April 2019 Ranai, Oktober 2019 BULAN: Maret 2019 BULAN: September 2019
Ranai, Mei 2019 Ranai, Nopember 2019 BULAN: April 2019 BULAN: Oktober 2019
Ranai, Juni 2019 Ranai, Desember 2019 BULAN: Mei 2019 BULAN: Nopember 2019
Ranai, Juli 2019 Ranai, Januari 2020 BULAN: Juni 2019 BULAN: Desember 2019
Pegawai Yang Bersangkutan

2
Nama NAZRI, S.Kep, Ners
NIP NIP. 19761206 199703 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
Jabatan Ka. Puskesmas Ranai
Unit Kerja Puskesmas Ranai
19761206 199703 1 001

2
Nama NAZRI, S.Kep, Ners Ka. Puskesmas Ranai
NIP NIP. 19761206 199703 1 001 Ka. Puskesmas Ranai

Ketua Tim Penilai Angka Kredit

Jabatan Fungsional Perawat
Kabupaten Natuna
BULAN: Juli 2019
BULAN: Agustus 2019
BULAN: September 2019
BULAN: Oktober 2019
BULAN: Nopember 2019
BULAN: Desember 2019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN JANUARI 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular
 3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Januari 2021

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN FEBRUARI 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular
 3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Februari 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

 NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN MARET 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
 pada anggota keluarga dengan penyakit menular

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1 2
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 1 1 1 3
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Maret 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan
 NAZRI, S.Kep, Ners 0
NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN APRIL 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
 a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 3
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 1 1 2
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
 3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, April 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN MEI 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
 Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
 tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Mei 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN JUNI 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
 1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
 sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Juni 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN JULI 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
 a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1 2
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 1 1 2
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
 B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Juli 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN AGUSTUS 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
 3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1 2
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 1 1 2
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
 b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, September 2020

0 Pegawai yang bersangkutan

0 0
0 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN OKTOBER 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : 0
NIP : 0 Kabupaten/Kota : 0
Jabatan : 0 Propinsi : 0
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat 0
 b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu 1 1 2
2) Keluarga 1 1
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan 0
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 2
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu 1 1 2
b) Keluarga 1 1
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu 1 1 2
b) Keluarga 1 1
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang 0
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan 1 1 2
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien 1 1
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya 0
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular 0

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1 2
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 1 1 2
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
 1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Oktober 2020

0 Pegawai yang bersangkutan

0 0
0 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN NOVEMBER 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : 0
NIP : 0 Kabupaten/Kota : 0
Jabatan : 0 Propinsi : 0
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya 0
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular 0

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
 2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, November 2020

0 Pegawai yang bersangkutan

0 0
0 0

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN DESEMBER 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : 0
NIP : 0 Kabupaten/Kota : 0
Jabatan : 0 Propinsi : 0
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu
2) Keluarga
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu
b) Keluarga
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular

3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
 pada individu 1 1
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Desember 2020

0 Pegawai yang bersangkutan

0 0
0 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat 0 0 0 0 0 0 0
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0 0 0 0 0
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan 0 0 0 0 0 0 0
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0 0 0 0 0 0 0
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu 0 0 0 0 0 0 0
b) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu 0 0 0 0 0 0 0
b) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya 0 0 0 0 0 0 0
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1)Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0 0 2 3 0 0 5
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 0 0 3 2 0 0 5
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Juni 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN 2020
Nama : 0 Unit Organisasi : Puskesmas Ranai
NIP : 0 Kabupaten/Kota : Natuna
Jabatan : 0 Propinsi : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : 0

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
JULI AGT SEP OKT NOV DES
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
2. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 0
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1) Individu 0 0 0 2 0 0 0 2
2) Keluarga 0 0 0 1 0 0 0 1
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0 0 0 2 0 0 0 2
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 1 0 0 0 1
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu 0 0 0 2 0 0 0 2
b) Keluarga 0 0 0 1 0 0 0 1
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu 0 0 0 2 0 0 0 2
b) Keluarga 0 0 0 1 0 0 0 1
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi keperawatan 0 0 0 2 0 0 0 2
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien 0 0 0 1 0 0 0 1
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya 0 0 0 0 0 0 0 0
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1)Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 2 0 2 2 0 1 0 7
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 2 0 2 2 0 1 0 7
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan
3) Evaluasi keperawatan
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 1 0 1 1 0 0 0 3

C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Mengetahui : Ranai, Desember 2020

Ka. Puskesmas Ranai Pegawai yang bersangkutan

NAZRI, S.Kep, Ners 0

NIP. 19761206 199703 1 001 0
0
0

0 0
0
0 2
0 1
0
0 0
0 2
0 1
0
0
0 2
0 1
0
0 2
0 1
0
0
0 0
0
0
0
0 2
0
0 1
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
5 7
0
0
5 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 3
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAZRI, S.Kep, Ners
NIP : 19761206 199703 1 001
Pangkat/Gol.Ruang: Penata / III.c
Jabatan : Ka. Puskesmas Ranai
Unit Kerja : Puskesmas Ranai

Menerangkan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol.Ruang: 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Uraian Kegiatan Satuan Jum Volume Jum KET Bk

No. Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK Fisik
A. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional Januari
B. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai: s/d
1. Pengurus aktif Juni
2. Anggota aktif 2020
C. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
1. Ketua/ Wakil Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
E. Keanggotaan komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui :
Ka. Puskesmas Ranai

NAZRI, S.Kep, Ners

NIP. 19761206 199703 1 001
Jum KET Bk
AK Fisik
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAZRI, S.Kep, Ners
NIP : 19761206 199703 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Ka. Puskesmas Ranai
Unit Kerja : Puskesmas Ranai

Menerangkan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol.Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Uraian Kegiatan Jumlah Jumlah Keteranga

Satuan Angka
No. Tanggal Volume Angka n/ Bukti
Hasil Kredit
Pelayanan Keperawatan Kegiatan Kredit Fisik
1. Asuhan Keperawatan Januari
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada s/d
Masyarakat Juni Laporan
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada: 2020
1) Individu Laporan
2) Keluarga Laporan
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan Laporan
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu Laporan
b) Keluarga Laporan
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu Laporan
b) Keluarga Laporan
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang Pertindakan
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan Pertindakan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien Pertindakan
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya Pertindakan
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular Pertindakan
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu Perlaporan
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan Perpasien
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan Perpasien
3) Evaluasi keperawatan Perpasien
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:

Perdokume
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat n
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan Per kali
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan Per kali

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui :
Ka. Puskesmas Ranai

NAZRI, S.Kep, Ners

NIP. 19761206 199703 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAZRI, S.Kep, Ners
NIP : 19761206 199703 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Ka. Puskesmas Ranai
Unit Kerja : Puskesmas Ranai

Menerangkan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol.Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Jumlah Jumlah Keteranga

Uraian Kegiatan Satuan Angka
No. Tanggal Volume Angka n/ Bukti
Pelayanan Keperawatan Hasil Kredit
Kegiatan Kredit Fisik
1. Asuhan Keperawatan Juli
a. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada s/d
Masyarakat Desember Laporan 2 0.13 0.260
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada: 2020
1) Individu Laporan 11 0.12 1.320
2) Keluarga Laporan 3 0.12 0.360
c. Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan Laporan 2 0.11 0.220
d. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 8 0.21 1.680
e. Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 1 0.24 0.240
f. Menyusun rencana tindakan keperawatan
1) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
a) Individu Laporan 12 0.17 2.040
b) Keluarga Laporan 3 0.17 0.510
2) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
a) Individu Laporan 11 0.24 2.640
b) Keluarga Laporan 3 0.13 0.390
g. Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang Pertindakan 5 0.15 0.750
h. Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan Pertindakan 4 0.09 0.360
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien Pertindakan 3 0.14 0.420
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya Pertindakan 2 0.14 0.280
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular Pertindakan 2 0.14 0.280
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 11 0.03 0.330
g. Melakukan evaluasi keperawatan
1) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu Perlaporan 11 0.20 2.200
h. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1) Perencanaan keperawatan Perpasien 0 0
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan Perpasien 0 0
3) Evaluasi keperawatan Perpasien 0 0
2. Pengelolaan keperawatan
a. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
Perdokume
0 0
1) Menyusun rencana kegiatan individu perawat n
3. Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan Per kali 0 0
b. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan Per kali 6 0.25 1.500
15.780
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui :
Ka. Puskesmas Ranai

NAZRI, S.Kep, Ners

NIP. 19761206 199703 1 001
0 2 2
0 0 0
0 11 11
0 3 3
0 0 0
0 2 2
0 8 8
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 12 12
0 3 3
0 0 0
0 11 11
0 3 3
0 0 0
0 0 0
0 5 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 4 4
0 0 0
0 3 3
0 0 0
0 0 0
0 2 2
0 0 0
0 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 11 11
0 0 0
0 0 0
0 11 11
0 0 0
0 0 0
00 0
00 0
00 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
00 0
0 0 0
0 0 0
0 6 6
15.780
0.000
15.780
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Nomor: .
Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Juni 2020

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama -
2. Nomor Induk Pegawai -
3. Nomor Seri Karpeg -
4. Tempat/ Tanggal Lahir -
5. Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT -
6. Jenis Kelamin -
7. Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka kreditnya -
8. Jabatan -
9. Unit Kerja -
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
b. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
c. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN (1)

2. PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Asuhan Keperawatan
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
2) Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
a) Individu
b) Keluarga
3) Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
4) Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
5) Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6) Menyusun rencana tindakan keperawatan
a) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
(1) Individu
(2) Keluarga
b) Menetapkan tindakan keperawatan pada:
(1) Individu
(2) Keluarga
7) Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
8) Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
9) Melakukan evaluasi keperawatan
a) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
10) Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
 tahap:
a) Perencanaan keperawatan
b) Pelaksanaan tindakan keperawatan
c) Evaluasi keperawatan

b. Pengelolaan keperawatan
1) Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
c. Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
2) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
JUMLAH

PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
a. ..................................................................
b. ..................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA (JUMLAH
SUB UNSUR 1 + SUB UNSUR 2)
B. UNSUR PENUNJANG
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
2. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
IV. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/ teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Ranai, Juli 2020

Pegawai Yang Bersangkutan

-
-

V. CACATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

Ranai, Juli 2020

Ka. Puskesmas Ranai

NAZRI, S.Kep, Ners

NIP. 19761206 199703 1 001

VI. CACATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya
Ranai, Juli 2020

FIRMAN EDDY, S. Kep

NIP. 19761206 199703 1 001

Ranai, Juli 2020

JUANDA, AMK
NIP. 19661010 198811 1 004

VII. CACATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

Ranai, Juli 2020

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Perawat
Kabupaten Natuna

TERIJUN AZRIANTO, SKM

NIP. 19750603 199602 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Nomor: .
Masa Penilaian : Juli 2020 s/d Desember 2020
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama -
2. Nomor Induk Pegawai -
3. Nomor Seri Karpeg -
4. Tempat/ Tanggal Lahir -
5. Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT -
6. Jenis Kelamin -
7. Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka kreditnya -
8. Jabatan -
9. Unit Kerja -
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUML LAMA BARU JUML
A. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners 0 0 0
b. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat 0 0 0

c. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0

JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN (1) 0 0 0
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Asuhan Keperawatan
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat 0.000 0.260 0.260
2) Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
a) Individu 0.000 1.320 1.320
b) Keluarga 0.000 0.360 0.360
3) Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan 0.000 0.220 0.220
4) Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.000 1.680 1.680
5) Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.000 0.240 0.240
6) Menyusun rencana tindakan keperawatan
a) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
(1) Individu 0.000 2.040 2.040
(2) Keluarga 0.000 0.510 0.510
b) Menetapkan tindakan keperawatan pada:
(1) Individu 0.000 2.640 2.640
(2) Keluarga 0.000 0.390 0.390
7) Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang 0.000 0.750 0.750
8) Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan 0.000 0.360 0.360
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien 0.000 0.420 0.420
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya 0.000 0.280 0.280
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular 0.000 0.280 0.280
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.000 0.330 0.330
9) Melakukan evaluasi keperawatan
a) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu 0.000 2.200 2.200
10) Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a) Perencanaan keperawatan - 0 0
b) Pelaksanaan tindakan keperawatan - 0 0

c) Evaluasi keperawatan - 0 0
b. Pengelolaan keperawatan
1) Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat - 0 0
c. Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan - 0 0
2) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.000 1.500 1.500
JUMLAH 0.000 15.780 15.780
PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
a. .................................................................. - 0 0
b. .................................................................. - 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA
- 15.780 15.780
(JUMLAH SUB UNSUR 1 + SUB UNSUR 2)
B. UNSUR PENUNJANG
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional - 0 0
2. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif - 1 1

2. Anggota aktif - 0 0

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 1 1

III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 16.780 16.780

 IV. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/ teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Ranai, Januari 2021

Pegawai Yang Bersangkutan

-
-

V. CACATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

Ranai, Januari 2021

Ka. Puskesmas Ranai

NAZRI, S.Kep, Ners

NIP. 19761206 199703 1 001

VI. CACATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya
Ranai, Januari 2021

FIRMAN EDDY, S. Kep

NIP. 19700407 198912 1 002

Ranai, Januari 2021

JUANDA, AMK
NIP. 19661010 198811 1 004
###
###VII. CACATAN KETUA TIM PENILAI
1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

Ranai, Januari 2021

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Perawat
Kabupaten Natuna

TERIJUN AZRIANTO, SKM

NIP. 19750603 199602 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Nomor: .
Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2020

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama -
2. Nomor Induk Pegawai -
3. Nomor Seri Karpeg -
4. Tempat/ Tanggal Lahir -
5. Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT -
6. Jenis Kelamin -
7. Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka kreditnya -
8. Jabatan -
9. Unit Kerja -
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar Ners
b. Diklat fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
c. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN (1)
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Asuhan Keperawatan
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Masyarakat
2) Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
a) Individu
b) Keluarga
3) Memberikan konsultasi data pengkajian
Keperawatan dasar/ lanjutan
4) Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
5) Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6) Menyusun rencana tindakan keperawatan
a) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
(1) Individu
(2) Keluarga
b) Menetapkan tindakan keperawatan pada:
(1) Individu
(2) Keluarga
7) Implementasi Keperawatan, Malakukan Upaya
Promotif, Pada Individu:
1) Melakukan stimulasi Tumbuh kembang
8) Malakukan upaya Preventif, pada
1) individu:
a). Melakukan support kepatuhan terhadap
Intervensi Keperawatan
b). Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2) Keluarga
a). Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
b). Mengajarkan keluarga teknik kontrol infeksi
pada anggota keluarga dengan penyakit menular
3) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
(1) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
9) Melakukan evaluasi keperawatan
a) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
10) Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a) Perencanaan keperawatan
b) Pelaksanaan tindakan keperawatan
c) Evaluasi keperawatan

b. Pengelolaan keperawatan
1) Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
c. Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
2) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
JUMLAH
PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
a. ..................................................................
b. ..................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
(JUMLAH SUB UNSUR 1 + SUB UNSUR 2)
B. UNSUR PENUNJANG
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional
2. Menjadi anggota organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
 2. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
###
###
IV. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/ teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Ranai, Januari 2021

Pegawai yang bersangkutan

-
-

V. CACATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

Ranai, Januari 2021

Ka. Puskesmas Ranai

NAZRI, S.Kep, Ners

NIP. 19761206 199703 1 001

VI. CACATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya
Ranai, Januari 2021

FIRMAN EDDY, S. Kep

NIP. 19700407 198912 1 002

Ranai, Januari 2021

JUANDA, AMK
NIP. 19661010 198811 1 004

VII. CACATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

Ranai, Januari 2021

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Perawat
Kabupaten Natuna

TERIJUN AZRIANTO, SKM

NIP. 19750603 199602 1 003