CODIGO

RE-SEG-003
SISTEMA DE GESTION DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO Fecha
01-01-18
REGISTRO Revisión
00
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE Pagina
1 de 1
PROTECCION PERSONAL
Anexo
N/A

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE TRABAJADOR :
DNI :
CARGO :
AREA /PROYECTO:

FECHA DE FIRMA
ELEMENTO ENTREGADO
OBSERVACION
RECEPCION CONFORME
Casco de Seguridad
Gorro Legionario
Barbiquejo o Fast Track
Lentes con Filtro UV
Chaleco Reflectante
Guantes Cuero o Cabritilla
Zapato de Seguridad

FECHA DE FIRMA
EPP COMPLEMENTARIO
OBSERVACIÓN
RECEPCIÓN CONFORME
Arnés de Seguridad
Protección Auditiva
Protección Respiratoria
Bloqueador Solar
Traje ignifugo
Traje Polipropileno
Otros:

El trabajador se compromete a mantener los elementos de protección personal en buen

estado, y además de solicitar el cambio de este cuando se encuentre en mal estado.

ENTREGADO POR: __________________________________

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SUPERVISOR RESIDENTE O PREVENCIONUSTA EN OBRA
FIRMA