sainisr4R10 DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESD SOCIAL DE TRABAIO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE SALUD Deecow pr rAamanco-Tenaefurics t FICHA FARMACEUTICA PATOLOGIAS DE ALTO COSTO [=a Pare oATOS DEL ETRE = = aaron TOEROAD FaRoaula Fano HOSPITAL OR. JESUS M. CASAL R. | ARAURE "ARAURE = == TERTETE DATOS DEL PACIENTE : nana Feenn DE WAC Oe | — —TPRRTE NE TRATAMIENTO Y ESQUEMA INDICADS | woeries ADK Bess DETERS pane VORTOS DETAR ANCA DEMO COSTS onan B)Forma: 15-609 IMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAIO Y SEGURIDAD SODAL |NSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIREECION GENERAL OF SALUD DIRECCION DE FARMACO-TERAPEUTICA CONSENTIMIENTO INFORMADO- CERRO ARTSTENCTAT HOSPITAL JESUS MARIA CASAL RAMOS | e0K—— era = =a | aRaURE | portucuesa | orev eecrroR FE SAHTERTESHSPORERBTE——— ! | * omsamen + OBR 00: HE SIDO INFORMADO DETALLADAMENTE POR EL MEDICO’ DE LA ESPECIALIDAD, REUMATOLOGIA Y REGISTRADO ANTE EL M.P.P.S. N°: » SOBRE EL USO Y EFECTOS SECUNDARIOS INHERENTES A LAS DROGAS Y QUE EN FORMA RESUMIDA CONSISTE EN INFECCIONES OPORTUNISTAS, REACCION ALERGICA, ENTRE OTROS. ASIMISMO SE ME HA INFORMADO DE LOS RIESGOS QUE CONLLEVA EL USO DE ESTOS FARMACOS: Si EL PACIBNTE ENTIENDE Y ACEPTA LOS PUNTOS ANTERIORES, POR LA QUE FIRMA EL PRESENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO,EN LA FECHA De DEL AKO —webico TREPRESENTANTE O RESPONSABLE L Zou or oenmDA We ceousorienro4o pee:UNIDAD DE REHUMATOLOGIA MLP.P.S. - LV.S.S. Acarigua - Araure do, aiios de edad, natural » oon Cl aa sontrolado en esta Unidad en bese a ‘arteries Clinicos y Paraclinicos establecidos. Rocibe Tratamiento médico con: Observaciones: | ‘: | En Araure a tos dias del mes de ce, e — ———————— Dr.) | | Cs Met.SAS,Gobiemo Bolivariano | Ministerio del Poder Popular de Venezuela para ta Salud DIRECCION ESTADAL DE SALUD ESTADO PORTUGUESA [Note del Establecinintr de Venezuela para la Salud DIRECCION ESTADAL DE SALUD ESTADO PORTUGUESA None de Establesinient: 6 Gobierno Botivaiano | Ministero del Poder Popular esha: tt Pas os MRIS 5. eee (i as Diced: Direc Fecha de Expraci: yp Fecha de Espiwciba; ff RECIPE MEDIC RECIPE MEDICO: DATOS DEL MEDiCO: SS Nombre y Aellido ae Node Regine ta Noe Reaiaro an el Nps = cu. ante el Ap DATOS DEL PACIENTE: DATOS DEL PACIENTE: [Nombre yApelido os Nombre y Apel aoe cas cu Gobierno Bolivariano ‘de Venezuela DIRECCION ESTADAL DE SALUD ESTADO PORTUGUESA Ministerio det Poder Popular para la Salud Ministerio del Poder Popular para la Salud Gobierno Bolivariano de Venezuela DIRECCION ESTADALD |ALUD ESTADO PORTUGUESA Nombre el Ustableinientor a Nowe dl Estabevinnen RUF: Vestas RF Fee i Diteceion : Direc = s Fecha de Expircion 5 Fecha de Espira RECIPE MEDICO: RECIPE MEDICO: DATOS DEL MEDICO; DATOS DEL MEDICO: : Nombey Ato: —_ Nom y Apel: a ; Tosti cus = itcelMi eel. - act Ni DATOS DEL PACIENTE: DATOS DEL PACIENTE: Neate apes NS Ra NER Nomi Apelide: =e cue Feet de Nano: = ci _. Fecha ds NainiMee | Acum | i urea | crea | cour