SEÑORES:

813011577 CLINICA UROS LTDA

8725400 8633388
CR 6 NO 16 35
NEIVA

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20210086445 FECHA: 2021/11/09 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2021/12/09 11:07:58 3978302

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 160810 CEDULA CIUDADANIA: 7701183 LIEVENETH VILLARRAGA CASTAÑEDA

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 813001952 CLINICA MEDILASER SA

CÓDIGO SERVICIO

21 IMAGENES DIAGNOSTICAS

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

S823 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DE LA TIBIA

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

873431 RADIOGRAFIA DE TOBILLO (AP LATERAL Y ROTACION INTERNA)

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA
RADIOGRAFIA DE TOBILLO DERECHO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA
REMITE;DR JEFERSON
FOM:06-12-2021

AUTORIZACIÓN ENVIADA POR CORREO ELECTRÓNICO, VALIDA PARA FACTURAR SIN SELLO Y SIN STIKER,
VIGENTE POR 90 DÍAS HÁBILES (NO CUENTAN SÁBADOS, DOMINGOS NI FESTIVOS). A PARTIR DE LA FECHA
DE EXPEDICIÓN - AUTORIZACIÓN NO RENOVABLE. /*/*

AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

ATFAJARDOV