SEÑORES:

900299522 CENTRO DE TERAPIAS IPS Y CIA

8756600
CLL 16 NO 07 47
NEIVA

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20210086445 FECHA: 2021/11/09 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2021/12/09 11:09:31 3978308

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 160810 CEDULA CIUDADANIA: 7701183 LIEVENETH VILLARRAGA CASTAÑEDA

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 813001952 CLINICA MEDILASER SA

CÓDIGO SERVICIO

28 TERAPIA FISICA

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

S823 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DE LA TIBIA

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

931000 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA
TERAPIA FISICA #20
REMITE;DR JEFERSON
FOM:06-12-2021

AUTORIZACIÓN ENVIADA POR CORREO ELECTRÓNICO, VALIDA PARA FACTURAR SIN SELLO Y SIN STIKER,
VIGENTE POR90 DÍAS HÁBILES (NO CUENTAN SÁBADOS, DOMINGOS NI FESTIVOS). A PARTIR DE LA FECHA
DE EXPEDICIÓN - AUTORIZACIÓN NO RENOVABLE. /*/*

AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

ATFAJARDOV