CÓDIGO: FO - SST - 29

JOSE IRLAN USUGA

SG - SST - ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN: 01
VELASQUEZ
FECHA: 23 - 06 - 2019

Yo _________________________________________________ Identficado con C.C__________________Estoy enterado de los riesgos que conlleva el no uso de los Elementos de Protección
Personal (EPP) y por ende seré el responsable del uso y mantenimiento de los EPP que me sean entregados; además, estoy consciente que el no uso de los EPP de acuerdo con las actividades
realizadas, puede conllevar a sanciones de tipo disciplinario y constituye causal de terminación de contrato, Acepto conforme,

Firma ___________________________
TIPO DE ELEMENTO SUMINISTRADO

Careta de proteccion facial

Protector auditivo de copa

ensamble en pieza facial

Casco de seguridad con

respiradores doble filtro
Cartuchos y filtros para
Protección respiratoria
Conjunto impermeable

Botas de seguridad de
Careta para esmerilar
FIRMAS

Guantes de caranza

Delantal de carnaza
Guantes de caucho

con malla metalica

Guante de vaqueta
Gafa de seguridad

Guante dieléctrico
Protector auditivo

Guantes de nitrilo
MOTIVO DE

Pieza facial para

FECHA

Protector solar
CAMBIO

Guante nylon
de inserción

(N95) (P95)

barbuquejo
Rodilleras
Monogafa

Desgaste

Pérdida
caucho
RECIBE

Otros:

Daño
PVC

OBSERVACIONES:

NOMBRE RESPONSABLE DE
LA ENTREGA:
FIRMA:
CARGO: