FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 102 Kaur
NPSN : 10702805

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Penyandingan, Kec. Kaur Tengah

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8521011075281955, 103.46949772697982

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 5.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 50% 0.10 0% 0.00 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 19.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 100% 0.20 0% 0.00 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 2.56%

DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 6.00% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 31 0.00 0.00 3.00 0.06 0.00 0.00 0.07%
Pintu unit 3 3.00 0.20 1.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.33%
Kusen unit 7 7.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 10 10.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

36.9% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung