Discusión Ateneo clínico

(Armando Robles) TP
En relación a la discusión sobre el planteamiento de la impresión diagnostica del
paciente, propongo hacer una revisión de cada uno de sus aportes desde la
psicología para comprender el diagnostico desde una revisión profunda y analítica
de tal manera que nos permita llegar a un consenso y lograr generar las
estrategias del tratamiento y un plan de acción que permita dar solución a los
requerimientos que se presentan de manera recurrente y que son indispensables
abordarlos desde la clínica, pero también teniendo en cuenta sus consideraciones
desde la experiencia para el manejo de cada uno los síntomas de patológicos del
paciente.
De igual manera, es importante precisar aquí que el paciente viene procedente de
una intervención anterior y con la vinculación a un proceso judicial de tratamiento
con otro profesional, por lo cual, es necesario revisar ¿cuáles consideraciones
desde la óptica del terapeuta se han generado? para así de esta manera también
tener una directriz u orientación pertinente que nos permita hacer una intervención
y manejo adecuado del diagnóstico presuntivo.
Para este diagnóstico se tuvo presente los aportes que se han construido desde la
teoría cuyos estudios preliminares nos arrojan una posible situación inicial. Según
los estudios de prevalencia de los trastornos infantiles, (Meléndez y Navarro,
2009; Valero y Ruiz, 2003). Los principales problemas en la infancia y
adolescencia son los trastornos de conducta y los trastornos emocionales tipo
ansiedad y depresión. Respecto a los problemas de conducta, estos son uno de
los principales motivos por los que lo cual Leonardo acude en compañía de su
madre. Considero en posible tratamiento del paciente reconocer el motivo de
consulta manifestó que se hace evidente en él desde su infancia quien carece de
afecto y puede interpretarse que hay una figura paterna ausente, lo cual hace que
la conducta se altere en Leonardo.

Una vez presentado el análisis funcional del caso se plantea la siguiente hipótesis
del origen y la continuación del problema. De acuerdo al manual DMS -V y lo
mencionado en el motivo de consulta y yendo más allá en una interpretación
posible en el motivo de consulta manifiesto se puede entrever que el paciente
desde la base infantil carece de afecto paternal lo cual le hace tener una serie de
comportamientos que han influido en la forma negativa de la conducta tales como
los comportamientos agresivos y la ansiedad, así como el pensamiento delirante y
le hace salir muchas veces de sus coordenadas de la realidad al escuchar las
voces, al intentar auto agredirse desde pequeño, robar y hacer otros actos
delincuenciales. Dado lo anterior, se puede suponer que Leonardo presenta un
trastorno de la conducta de acuerdo los siguientes criterios.

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se

respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales
propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce
últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en
cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los
últimos seis meses:

B. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej.,

hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

C. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

D. El Trastorno de Conducta provoca un malestar clínicamente significativo en
las áreas social, académica o laboral.
E. Especificar si:
F. Tipo de inicio infantil: 312.81 (F91.1) Los individuos con Trastorno de
Conducta muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de
conducta antes de cumplir los 10 años.

G. Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este

especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las
siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo
menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan
el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo
durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas
situaciones.

H. Falta de remordimientos o culpabilidad : No se siente mal ni culpable

cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa
solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra
una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de
sus acciones.

I. Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los

demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en “leve” y
en “grave” (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo).
(Martha Bedoya) TP2

También tuve la oportunidad de revisar la historia clínica del paciente lo cual

intenté hacer la reconfiguración de los principales acontecimientos y en especial
de la problemática de Leonardo. Basándome en la evaluación del historial de
Leonardo y de su sintomatología para establecer un posible diagnóstico de
Esquizofrenia de acuerdo con la problemática la sintomatología de Leonardo es
delirio, alucinaciones, distorsión de la realidad ocasionando un alejamiento del
entorno tanto de la familia como el resto de la sociedad Causándole sufrimiento.
Esta enfermedad se produce en la adolescencia, También se da por la ruptura de
la conducta del individuo. Se vuelve retraído y huye al contacto social y al
manifestarse un habla desorganizada ejemplo cuando dice que su vecina le quiere
hacer daño. Lo cual, no es verdad, y se da síntomas positivos y negativos es lo
que contribuye al diagnóstico.
Desde mi experiencia y según los estudios realizados en el autor Lacan, (1957)
quien manifestó que “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible
de la psicosis”. Por lo tanto, el desencadenamiento del delirio de interpretación,
se interroga “¿a qué causas desencadenantes podemos atribuir su aparición en un
terreno predispuesto?” Sostiene que el delirio puede desencadenarse por algún
episodio tóxico endógeno o exógeno, una afección infecciosa o un trauma
emocional.
Ahora bien, colegas, en este orden de ideas, se podría decir que la madre tuvo
una incidencia poco favorable en un inicio puesto que no contribuyó a generar el
ambiente requerido en su momento hasta que la terapeuta intervino de manera
radical. En ese orden de ideas, todo esto contribuye para la constitución subjetiva
del paciente, la cual se manifiesta desde muy niño, tal cual lo afirmar el terpeuta 1.
Además, en su padecimiento psíquico planteado desde la dimensión inconsciente,
la cual está, por definición, en amplia, íntima y constante relación con el medio
familiar y social.
Por esto se mencionará algunos hechos relatados por Leonardo cuando nos
cuenta sus principales situaciones que el paciente relató con ira, haciendo
remembranza en la educación primaria cuando hacia quilombo, además, golpeaba
a los compañeros de clase porque lo llamaban oso. De igual manera estaba
interesado por las Ciencias Sociales, en particular Historia y le agradaba dibujar.
“Hacía dibujos macabros, cabezas rodando, cuchillos.
Todo lo anterior, me hizo revisar desde el manual DMS-V lo que posiblemente
Leanardo presenta dado los diversos dibujos que hacia desde su niñez se puede
interpretar que el paciente saca a relucir sus emociones que no pueden decirse
mediante las palabras. El diagnostico presuntivo es de acuerdo a los principales
criterios que se presentan a continuación.

Esquizofrenia 295.90 (F20.9)

A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se
trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
Esquizofrenia
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel
de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel
alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia,
fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal,
académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses.
Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos
si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y
puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos
períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar
únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el
Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias
perceptivas inhabituales).
2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase
activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de
los períodos activo y residual de la enfermedad.
En el manual tenemos los siguientes episodios:
Primer episodio
Actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple
los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el
período en que se cumplen los criterios sintomáticos.
 Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el
período durante el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y
en el que los criterios que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente.

 Es importante que el paciente continúe con su tratamiento psicoterapia ya que puede

ayudar a normalizar sus patrones de pensamiento. Logrando manejar su estrés y de igual
forma identificar a tiempo los síntomas que lo conlleven a una recaída, de esta forma
poder manejar su enfermedad.
 Recibir apoyo con capacitaciones de habilidades sociales; la cual le ayudara a mejorar su
comunicación y la interacción con los demás en su vida cotidiana.
 Apoyo para adquirir un trabajo; de esta forma poder lograr una independencia, lograr
adquirir la capacidad de conservar su empleo y su vida.
 Tratamiento farmacológico que va combinado con tratamiento. Psicosocial, apoyo a la
familia y cuidadores principales.

Sobre el desencadenamiento del delirio de interpretación, se interroga “¿a qué

causas desencadenantes atribuir su aparición en un terreno predispuesto?”
Sostiene que el delirio puede desencadenarse por algún episodio tóxico endógeno
o exógeno, una afección infecciosa o un trauma emocional.
(José Ceballos) TP

Considero que en mi opinión este caso no se trata ni de un trastorno de la

conducta ni tampoco esquizofrénico, porque aunque se tenga rasgos o similitudes
de otros trastornos no por esta causa se clasifica al paciente en estos dos criterios
de clasificación , no obstante, con mi expresión no quiero decir que totalmente
desapruebe la experiencia y el conocimiento que ustedes tiene como colegas al
momento de dar un presunto diagnóstico clínico, por cuanto se comprende la
dificultad de las múltiples similitudes que tiene el paciente, más desde mi
experiencia Leonardo tiene un trastorno psicótico breve. De acuerdo a los
siguientes criterios.:
Trastorno psicótico breve 298.8 (F23)
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos

uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

DELIRIOS: reúne un aserie de características que lo que define a una idea

delirante

Como etapa inicial, es que no hay un racionamiento, como ponerse a pensar, sino
que es una interpretación de segundos
Segundo aspecto es algo que da por hecho, ya que ese pensamiento llego a su
cabeza y lo está reafirmado que es así, que mi vecina mesta persiguiendo

No entiende ni acepta que alguien trate de hacerle ver las cosas de otra
perspectiva, el lijo y ya es así.

Y esto no encaja para nada la subjetividad, el funcionamiento, las ideas que tiene
mis seres más cercanos o la sociedad que tendría frente a este suceso que se
está presentando

Y este comportamiento lo hace ver como un individuo diferente al resto de los

demás, menos con la cultura o creencias a esa manera brusca como está
interpretando las cosas, todo esto encierra una idea delirante, es algo que esta
sucedido de forma cercana y el lo interpreta de forma peculiar (sistematización
de la ideas delirantes

ALUCINACIONES: se puede presentar por medio de los órganos de los sentidos

en este caso para Leonardo, es auditiva porque cuando él esta solo en su cuarto
escucha voces como un robot que le da órdenes y el leda ese asertividad de que
las escucha, y se está produciendo como un error por medio de órgano o sistema
de los sentidos sensorial,

Esta manifestación la podía identificar visualmente ya que Leonardo relata que él

veía sangre en el suelo y que el se paraba en ella.

Y el delirio es un erro en el proceso de la información que está llegando al cerebro,

COMPORTAMIENTO MUY DESORGANIZADO, presentaba un desorden,

emocional, desde una edad muy temprana, manifestándose por medio del enojo,
llevándolo a responder con violencia a las burlas de los compañeros de escuela
cuando por sobrenombre le decían oso

Nota: No incluir un síntoma si es una respuesta aprobada

culturalmente.

B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un

52 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

día pero menos de un mes, con retorno final total al grado de

funcionamiento previo a la enfermedad.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo

mayor o bipolar con características psicóticas u otro trastorno

psicótico como esquizofrenia o catatonía, y no se

puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.

ej., una droga o un medicamento) o a otra afección médica.

Especificar si:

Con factor(es) de estrés notable(s) (psicosis reactiva breve):

Si los síntomas se producen en respuesta a sucesos que, por

separado o juntos, causarían mucho estrés prácticamente a

todo el mundo en circunstancias similares en el medio cultural

del individuo.

Sin factor(es) de estrés notable(s): Si los síntomas no se producen

en respuesta a sucesos que, por separado o juntos, causarían

mucho estrés prácticamente a todo el mundo en

circunstancias similares en el medio cultural del individuo.

Con inicio posparto: Si comienza durante el embarazo o en las

primeras 4 semanas después del parto.

Especificar si:

Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía

asociada a otro trastorno mental; págs. 65–66).

Nota de codificación: Utilizar el código adicional 293.89

[F06.1] catatonía asociada a trastorno psicótico breve para

indicar la presencia de catatonía concurrente.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los

síntomas primarios de psicosis: delirios, alucinaciones, discurso

desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas

negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su

gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre

una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).

(Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la

gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de

evaluación” en la Sección III del DSM-5.)

Nota: El diagnóstico de trastorno psicótico se puede hacer sin

utilizar este especificador de gravedad.

Tratamiento

Se estaría hablando de un tratamiento clínico para el paciente cuya terapia

requiere de intervención para darle a entender a él que es un proceso de
evaluación de la conducta mediante la terapia psicológica que reciba por ejemplo
cuando siente combatir los recuerdos de los juegos que tenia cuando era pequeño
que le gustaba jugar a la guerra o al cuartel y pensar en aquello que le permita
controlar estas consecuencias lo cual ayudará a que se reduzca de manera
considerable el número de veces de repitencia de la conducta desadaptativa.

Es sumamente valioso el aprender a partir de la historia de vida desde el

aprendizaje en donde se fortalezca el ambiente de manera directa para procurar
comprender qué métodos se emplearán de manera directa e indirecta con el
paciente y así poder incidir en la conducta de Leonardo. Proceso que, sin lugar a
dudas, requiere primero busca la autonomía del paciente para asumir sus propias
responsabilidades y tareas como adulto hasta llegar a permitirle plena facultad de
sus acciones sin la dependencia de un adulto.

Desde las bases teóricas que apoyan la comprensión de esta teoría tenemos que
de acuerdo con Méndez (2007) “Teniendo en cuenta que uno de los motivos
principales del mal comportamiento, son las consecuencias que produce, habrá
que modificarlas para poder así cambiar el comportamiento problemático
utilizando principalmente técnicas de manejo de contingencias” Las siguientes
(refuerzo positivo y refuerzo negativo para la eliminación de conductas
inadecuadas. Es decir, si se pretende mejorar la situación, es necesario si y solo sí
llegar a la raíz de la conducta.
De acuerdo con Plitzer El significado de la conducta no es causa de la misma; por
ello, es un error decir que la agresión, por ejemplo, es la causa de un gesto
agresivo. Si se afirma esto, se olvida que el significado no es un preexistente, sino
un implicado de la acción misma, una conducta o una experiencia vivida. La vida
interior del sujeto.
Los efectos pueden reactuar, solamente, sobre estas dos últimas series
complementarias, es decir, modificando la disposición y/o los factores
desencadenantes; no pueden modificar el pasado (la herencia y las experiencias
infantiles), pero sí la gravitación de los mismos.

De acuerdo a la teoría Freudiana propone la neurosis como un síntoma d

formación del inconsciente y manifestación 1920 EL proceso de identificación
dentro del análisis Freudiano es un proceso de cambio que ocurre en el aparato
psíquico, es considera considero como un proceso determinado del dominio del
inconsciente y no es simplemente una imitación sino una apropiación.