SUBESPECIALIDADES 09/04/2021

DRA. ASTORGA

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA FARMACOTERAPIA EN EL

ADULTO MAYOR (PRACTICA CLINICA)
REACCION ADVERSA A MEDICAMENTO EN PERSONA MAYOR

Los cambios fisiológicos que ocurren durante la vejez producen un comportamiento distinto y particular de los fármacos,
los fármacos con sus reacciones asociadas pueden generar problemas reales en la salud de los pacientes mayores,
generando síntomas, descompensación de patologías o provocando la necesidad de hospitalización.
Temario:
1. Reacción adversa a medicamento en persona mayor
2. Farmacovigilancia
La importancia de tener presente los efectos adversos asociados a medicamentos en los pacientes mayores
 Se debe a que es un problema muy frecuente.
 50% de los pacientes que son dados de alta tienen un error en la prescripción de medicación post-hospitalizacion.
 Entre un 20% y un 40% de los pacientes que pasan por el hospital tienen una polifarmacia severa (usan más de 10
medicamentos).
 Varias hospitalizaciones en los adultos mayores están relacionadas a un efecto adverso de un medicamento, entre un
5% a un 25%, es decir, son problemas que generan efectos lo suficientemente severos como para terminar en una
hospitalización.
 Entre un 40% y un 60% de los pacientes recibe 1 o más prescripciones inapropiadas (PPI).
 La población mayor en comparación a la población joven tiene 7 veces mayor riesgo de presentar RAMs.
 Según la encuesta nacional de salud, ENS 2016-2017/ Uso de medicamentos:
o El uso de medicamentos es bien frecuente en la población mayor, se ve que la población femenina usa más fármacos
que la masculina (69% vs 31%).
o En los mayores de 65 años el 9% tiene un problema asociado a la medicación.
o 1 de cada 3 personas mayores tiene polifarmacia.

Farmacoterapia del adulto mayor

 Polifarmacia: es un número excesivo de principios activos, donde el punto de corte habitual es de 5 ya que a partir de
este número los efectos adversos y las interacciones farmacológicas aumentan de forma exponencial, es un área que
se debe indagar siempre en el paciente mayor.
 Respecto a la calidad de la prescripción/ medicamento potencialmente inapropiado: puede ser que el fármaco
prescrito tenga un riesgo asociado superior al efecto beneficioso y por consiguiente sea contraindicado.
 Interacciones farmacológicas: al momento de hacer la anamnesis debemos fijarnos si los fármacos tienen
interacciones de cualquier tipo entre sí. Puede que algunos fármacos sean incompatibles o que se potencien entre
ellos.
 Los cambios producidos por el envejecimiento generan un escenario distinto en la farmacocinética y la farmacodinamia
del paciente mayor: el transito gastrointestinal es más lento, el pH gástrico es mayor, la absorción esta disminuida en
algunos medicamentos, el volumen de distribución es distinto porque tienen compartimentos corporales distintos
con menos agua y más grasa, el metabolismo y la eliminación también son distintos.

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Riesgos asociados a la hospitalización de los pacientes mayores
 Aumenta la prevalencia en el uso de fármacos en un 42%, si no usaba fármacos antes o usaba en un menor número,
probablemente se vaya con una mayor lista de fármacos
 Aumenta el riesgo de RAMs
 Aumento de la polifarmacia: >5 fármacos, > 12 dosis diarias
 Aumento el uso de fármacos inapropiados, no se escogió el analgésico o el antipsicótico o el antibiótico mas seguro
sin sopesar el riesgo vs beneficio.
RAM
 Una reacción adversa a medicamento (RAM) se define según la OMS, como cualquier respuesta a un fármaco que
sea nociva o indeseable y que se produzca en las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnostico o el
tratamiento de enfermedad. Por ejemplo, al dar un fármaco para tratar una insuficiencia cardiaca se generó una
arritmia, es un efecto que ocurrió y que no era deseado a pesar de darse en las condiciones y dosis correctas.
 Se complementa a la definición por la directiva europea de 2010; “resultante no solo del uso autorizado de un
producto medicinal a dosis normales, sino también de errores de medicación y usos fuera de los términos de la
autorización de comercialización, incluyendo el mal uso y abuso del producto medicinal”.

Factores de riesgo de RAM

A. Biológicos:
o Edad (a mayor edad mayor riesgo)
o Raza (poseen metabolismos distintos)
o Peso corporal (variación en el volumen de distribución, fármacos lipofílicos o hidrofílicos).
B. Patológicos:
o Comorbilidades (insuficiencia renal produce acumulación de fármacos, insuficiencia cardiaca produce mayor riesgo
de descompensación el uso de AINEs, etc.),
o Antecedente de historial de RAM previa (nos habla de una persona más susceptible a volver a sufrir algún otro
problema)
C. Farmacológicos:
o Polifarmacia (mayor riesgo de interacciones, competencia entre fármacos por metabolismo, potenciación de un
efecto en el sistema blanco).
o Dosis (en geriatría hay que iniciar siempre con la menor dosis del rango inferior que tenga el fármaco para generar
el efecto buscado).
o Duración de tratamiento (hay tratamientos inocuos que pueden ser nocivos al extenderse más allá de lo necesario
el tratamiento).
o Fármacos de estrecho margen terapéutico (la digoxina, la fenitoína, para que estos medicamentos estén justo en
el rango terapéutico y que no se pasen al rango toxico, requieren que todo el equilibrio metabólico de la persona
esté funcionando perfecto, puede bastar agregar otro fármaco, una leve alteración en la función renal o niveles
bajos de albumina que alteren levemente el metabolismo y habría niveles tóxicos de los fármacos de estrecho
margen, es por esto por lo que no se usan generalmente).
o Fármacos potencialmente inapropiados (criterios de Beers y de Stop/start, se enumeran los medicamentos cuyos
riesgos superan al beneficio dentro de distintos escenarios clínicos dentro de la población mayor).

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D. Psicosociales:
o Adherencia al tratamiento (la mal adherencia significa el uso distinto a la prescripción dada, puede ser por tener
distintos médicos que distintas prescripciones, no entender bien la prescripción o la función del fármaco y no
necesariamente ser descuidado en su salud).
o Errores de administración (no entender como cargar la jeringa de insulina puede llegar a ser letal).
o Automedicación (muy frecuente).
o Déficit sensorial o cognitivo (se le confundan los fármacos, no saber que cosas tomó y repetirlas, etc.).

Principales fármacos productores de reacciones adversas a medicamentos

 En el hospital la digoxina, los aminoglucósidos (antibióticos que pueden
generar falla renal o déficit auditivo), los anticoagulantes (pueden
generar hemorragias o hematomas), la insulina (puede generar
hipoglicemia), los corticoides (el efecto secundario depende de la dosis
y la duración de su uso, dentro de sus efectos adversos están la
osteoporosis y la inmunosupresión), los AINEs.
 En el medio ambulatorio se repiten la digoxina, los AINEs,
anticoagulantes. Los psicofármacos en general producen muchos
efectos adversos, entre ellos están las benzodiacepinas, neurolépticos,
algunos antidepresivos. Algunos antiácidos se usan sin control, etc.

 Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina e

Imipramina) están contraindicados en la
población mayor por tener un gran efecto
anticolinérgico, los fármacos anticolinérgicos
generan: síntomas cognitivos, constipación,
sequedad de boca, retención urinaria,
incontinencia urinaria, delirium, sedación. La
depresión se trata con ISRS (sertralina
escitalopram son recomendables, la fluoxetina
y paroxetina no se prefieren por sus efectos
anticolinérgicos y efectos sedantes
respectivamente.
 Los antihistamínicos como la clorfenamina y la hidroxicina además de los antiparkinzonianos como el trihexifenidilo y
los antiespasmódicos que tengan atropina tienen efecto anticolinérgico por lo que no se deben usar.
 Los antipsicóticos como la clorpromazina, haloperidol, risperidona, quetiapina, etc. son bastantes peligrosos, pueden
generar muerte súbita, ACV.
 Relajantes musculares como la ciclobenzaprina son bastante peligrosos.
 Dentro de la familia de los anticoagulantes, en nuestro medio el mas difundido es el acenocumarol y su uso se asocia a
eventos hemorrágicos. No significa que una persona de 80 años con fibrilación auricular no debe ser anticoagulada,
significa que voy a tomar mas precauciones para evitar una hemorragia y mantener niveles terapéuticos (enseñar bien
su uso, analizar los fármacos que use el paciente que puedan generar interacciones, etc.)

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 En el uso de diuréticos se frecuentan los efectos de
deshidratación, hiponatremia e incontinencia.
 Los antihipertensivos en general todos pueden
generar hipotensión ortostática, hipotensión y caídas.
 Las benzodiacepinas y las drogas Z que también son
agonistas gaba pueden generar caídas, alteraciones
cognitivas, delirium, dependencia.
 Los AINEs pueden generar ulcera péptica sin importar
la edad del paciente, solo que los adultos mayores
tienen más riesgo.
 La glibenclamida esta contraindicada por tener una vida media muy larga y el clearence renal en la población mayor
esta disminuido, por lo que el riesgo de hipoglicemia es muy grande. La diabetes se trata con fármacos más seguros.
 La digoxina tiene un rango terapéutico muy estrecho, por lo que es muy peligrosa, en su uso se tienen que estar
constantemente monitorizando sus niveles plasmáticos, se aconseja nunca usarla. Dentro de sus efectos adversos
están: anorexia, depresión, malestar gastrointestinal, bradicardia, arritmias, muerte.

RAM: síndrome geriátrico

Los medicamentos, la polifarmacia y la prescripción inadecuada de fármacos son un síndrome geriátrico. Los síndromes
geriátricos son las manifestaciones de enfermedad particulares de los adultos mayores que a la vez pueden desencadenar
más síndromes geriátricos y también pueden ser potenciados por otros síndromes geriátricos (son sinérgicos entre ellos).
 Si hay una persona con malnutrición, esa
malnutrición va a empeorar si usa: digoxina
porque ésta puede generar anorexia, alopurinol
genera hipogeusia (mal percepción de los
sabores), anticonvulsivantes pueden provocar
malabsorción
 Algunos diuréticos y anticolinérgicos pueden
generar incontinencia urinaria.
 Puede producirse deterioro cognitivo solo con el
uso de medicamentos inapropiados como
digoxina, benzodiacepinas, etc.
 La depresión se puede generar por el uso de
corticoides o beta bloqueadores.
 La inmovilidad se puede producir con el uso de neurolépticos o corticoides que generan parkinsonismo y atrofia
muscular respectivamente. Es bastante frecuente que se usen neurolépticos de manera inapropiada y que el
inmovilismo consecuente llegue a generar dependencia.
 Las caídas son potenciadas por un gran número de fármacos; hipotensores, fármacos con acción en el SNC,
hipoglucémicos, hipotensores, etc.

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Riesgo de caída asociada a fármacos
Las caídas siempre están muy relacionadas con el uso de medicamentos, es uno de los síndromes geriátricos más frecuentes
abordados en la atención ambulatoria. Requiere de un análisis sobre el dolor, artrosis, sarcopenia, déficit visual, problemas
de equilibrio y exhaustivamente una revisión farmacológica buscando: psicofármacos, hipoglucémicos, hipotensores,
antiarrítmicos (digoxina), anticolinérgicos, neurolépticos.
Evaluación de hiponatremia
Es muy frecuente en el paciente hospitalizado y tiene muchas causas dentro de las cuales está el uso de algunos fármacos.
Si tenemos un adulto mayor con hiponatremia con polifarmacia o con riesgo de reacciones adversas a fármacos, debemos
revisar si hay algún fármaco que pueda empeorar la hiponatremia. Estos fármacos son: antidepresivos (ISRS, venlafaxina),
antipsicóticos, diuréticos, antiepilépticos como la carbamazepina y los medicamentos que tengan efecto anticolinérgico. La
hiponatremia al igual que cualquier otro trastorno metabólico o hidroelectrolítico puede desencadenar un delirium.
Fármacos con carga anticolinérgica
No siempre se sabe si los fármacos tienen o no efecto anticolinérgico. La atropina tiene tal efecto casi por definición, el
resto de los fármacos es normal que nos surja la duda, para esto existen tablas con clasificaciones (anticholinergic cognitive
burden) para saber si un fármaco es anticolinérgico y que tanto es su efecto. Dentro de los antidepresivos con efecto
anticolinérgico se mencionó a los tricíclicos anteriormente, pero no significa que los otros antidepresivos no tengan algún
efecto anticolinérgico, la sertralina es el que tiene menos efecto siendo bastante segura. Hay que evitar siempre a los
fármacos con carga anticolinérgica, pero si nos vemos obligados a usar uno, debemos asegurarnos de usar el que tenga
menos carga.

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Perfil de reacciones adversas a medicamentos en el adulto mayor hospitalziado en unidad de geriatria de HPM
 La cantidad de hospitalizaciones causadas por medicamentos eran de un 12% (comparables a las cifras universales).
 La mayoria de los efectos adversos eran prevenibles y graves (71.4%), lo que dice que hay grandes falencias al
momento de prescribir farmacos seguros, el 90% presentaba polifarmacia, el 28.6% eran por caidas, malnutricion,
deterioro cognitivo, delirium o marcha.
 Farmacos involucrados: acenocumarol, AINEs, digoxina, glibenclamida, insulina, vancomicina, BZD, quetiapina,
morfina.
 En general los pacientes que se hospitalizan por una reaccion adversa lo hacen porque tuvieron: una caida grave,
evento hemorragico (digestivo frecuentemente), sincopes, descompensaciones de insuficencia cardiaca, delirium e
hipoglicemia, nosotros ante cualquiera de estas historias al momento de ver un paciente de ayor edad debemos
sospechar que el culpable sea un farmaco.

Estrategias para optimizar el uso de farmacos en el adulto mayor

Nemotecnia:

 Las 3 C: conciliacion: revisar todas las prescripciones y el uso de medicamentos de la persona, las recetas del cesfam,
las recetas del hospital, lo automedicado y ordenar lo que se queda y lo que se va. Cascadas: buscar cascadas de
prescripcion, cuando se trata con un medicamento un sintoma generado por otro ejemplo, amlodipino que genera
que edema en los tobillos y se prescribe furosemida para tratarlo. Contraindicaciones: enalapril en paciente con
ERC etapa 4.
 Interraciones entre los farmacos por ejemplo, amiodarona, acenocumarol y digoxina, las 3 se metabolizan por el
citocromo y eso genera una inestabilidad del INR y se llega aniveles toxicos de digoxina
 Farmacos potencialmente inapropiados: se revisa la lista de farmacos que toma el paciente, ver si esta realmente
indicado o si es la mejor opcion cada farmaco.
 Ajuste: retirar lo peligroso, lo inapropiado, lo que no tenga indicacion, indicar lo esencial,
 Revision: la farmacoterapia debe estar constantemente revisada, en hospitalizacion la farmacoterapia del dia 1 sera
distinta a la del dia 3 y distinta al momento del alta. Seguimiento ambulatorio al menos una vez al año.

Heramientas para prevenir eventos adversos y RAMS en el AM

A. Criterios de Beers 2019
B. Criterios de Stop/start
C. Escala de carga anticolinergica
Como reglas generales:
 Comenzar dosis bajas y titular según la respuesta esperada.
 Monitorizar para ajsute de dosis.
 Monitorizar funcion renal.
 Monitorixar funcion hepatica.
 Monitorizar hipoalbuminemia (farmacos que se unen a proteinas).
 Adecuar cada terapia a cada paciente.
 Evitar uso de PPI (prescripcion potencialmente inadecuada).

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Farmacovigilancia
 Se define como el conjunto de actividades relacionadas con la deteccion, evaluacion, comprension y prevencion de
los efectos adveros asociados al uso de los medicamentos o cualquier otro problema en relacion con los
medicamentos.
 Generalmente esta a cargo de los quimicosfarmaceuticos de los centros de salud pero no son los unicos
responsables de monitorizar, todos los funcionarios de la salud debemos estar atentos a estos problemas.
 Al momento de pesquisar una reaccion adversa al uso de medicamentos se debe notificar de forma obligatoria al
ISP (al igual que un caso de Hanta, tuberculosis o sarampion). Con el fin de tener estadisticas nacionales bien
rigurosas, no hay fin punitivo (si tal medico se equivoco), busca medir el impacto de los eventos adversos a
farmacos, cuantas hospitalizaciones genera, que efectos adversos puedo esperar con ciertos medicamentos, que
medicamento me puede generar que cosa.
 Reporte de reacion adversa a medicamentos.
 Reporte de falla de caldiad de medicamentos.
 Reporte de error de medicacion .

Conclusiones
 El aumento de esperanza de vida se ve reflejado en una población AM con pluripatologías y polifarmacia.
 La polifarmacia en AM es un síndrome geriátrico y a la vez un factor de riesgo para desarrollar síndromes geriátricos.
Existe mayor riesgo de interacciones farmacológica y RAM, que potencian perdida de funcionalidad.
 Existen herramientas disponibles para predecir y prevenir el desarrollo de RAM en la persona mayor: gerontonets,
criterios de beers, criterios de stop/start, carga anticolinérgica.
 Evitar polifarmacia y uso de medicamentos potencialmente inapropiados.
 Pero sobre todo hay que considerar que la farmacoterapia debe ser adecuada a la realidad de cada paciente, a su
contexto socioeconómico, nivel educacional y red de apoyo.