FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :  

Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2022
Waktu Pengkajian : 09.30 WIB
Tempat Pengkajian : Di rumah
Pengkaji : Euis Julaeha

A. Data Subjektif

Identitas Remaja

Nama : Nn. M

Umur : 17 Tahun

Anak ke : 1

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : - 

Alamat : Kp. Cangketeuk Rt/Rw 02/01, Batuhideung Cimanggu

No. Telp/HP : 0858.......

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. T

Umur : 38 Tahun Umur : 39 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sunda Suku : Sunda

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp. Cangketeuk

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
1. Alasan datang

Nn. M datang ke PMB jam 09.30 wib diantar oleh ibunya, Nn. M  mengatakan ingin

memeriksakan keadaan anaknya.

2. Keluhan utama

Pasien mengatakan saat ini sedang menstruasi hari kedua dan merasakan nyeri perut

hebat pada perut bagian bawah sehingga menganggu aktifitasnya.

3. Riwayat obstetri

Pasien mengatakan belum pernah hamil, keguguran dan melahirkan.

4. Riwayat ginekologi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi seperti kista, mioma,

endometritis, dll.

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan remaja

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang.

dan pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dirinya dan keluarga nya tidak sedang dan tidak pernah

menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti Hipertensi, DM,

Jantung, Hepatitis, TBC, dll. 

6. Riwayat psikososial

Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya. Orang tua pasien

menyuruhnya untuk memeriksakan kondisinya ke bidan terdekat.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola istirahat : Lama tidur 7-8 jam sehari

b. Pola aktivitas : Nn. M mengatakan sebagai pelajar aktif di sekolahnya.

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 c. Pola eliminasi : Frekuensi BAK 4x-5x sehari, Warna Kuning jernih, Bau

Khas.

Frekuensi BAB 1x sehari, Warna Kecoklatan, Bau Khas.

d. Pola nutrisi : Frekuensi Porsi 3 kali sehari

e. Pola personal hygiene : Mandi 2x sehari, Keramas 3x seminggu, Sikat gigi 2x

sehari, Ganti baju 2x sehari.

B. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmenthis

b. Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Denyut nadi : 80 kali/menit

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36,5 °C

c. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 45 kg

Tinggi badan : 150 cm

LILA : 24 cm

IMT : 21,3 kg/m2

d. Pemeriksaan Fisik

1. Wajah

 Pucat : Tidak tampak Pucat

 Cemas : iya

 Kebersihan : Bersih

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 2. Mata

 Bentuk : Simetris

 Sklera : Putih

 Konjungtiva : Merah muda

3. Mulut

 Stomatitis : Tidak ada

 Gusi : Tidak berdarah

 Gigi : Tidak caries

4. Leher  

 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

 Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran

 Vena jogularis : Tidak ada pembesaran

5. Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Abdomen

 Bentuk : Simetris

 Bekas luka : Tidak ada

 Massa/ Tumor : Tidak ada

 Turgor kulit : Tidak ada

 Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

7. Ekstremitas

 Oedem : Tidak ada

 Varices : Tidak ada

 Reflek patella : ( Positif ) kanan, ( Positif ) kiri

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
  Kuku : Pendek dan bersih

8. Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Analisis Data

Tanggal 01 Februari 2022, Pukul 09.40 Wib

Nn. M Umur 17 tahun menstruasi hari kedua dengan disminorea primer.

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan kepada pasien dan ibunya tentang hasil pemeriksaan bahwa sakit

perut/disminorea yang dialaminya adalah disminorea primer yaitu rasa sakit pada

perut bagian bawah yang menyertai menstruasi yang tidak disebabkan oleh

kelainan pada rahim dan dapat menimbulkan gangguan aktifitas sehari-hari. Nn M

dan ibunya telah mengerti apa yang telah dijelaskan oleh bidan.

2. Memberitahu ibunya agar Nn M untuk istirahat yang cukup pada siang hari 1-2 jam

dan malam hari 8 jam. Ibu telah mengerti

3. Memberitahu pasien untuk mengompres air hangat pada bagian perut yang sakit

agar mengurangi rasa nyeri. Pasien telah mengerti dan bersedia melakukannya.

4. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi minuman hangat yang mengandung

kalsium tinggi. Pasien telah mengerti dan bersedia melakukannya.

5. Memberitahu pasien untuk tarik nafas dalam dalam agar merasa lebih rileks, dan

sedikit mengurangi rasa nyeri. Pasien telah mengerti dan bersedia melukannya.

6. Memberikan terapi obat oral

- Asam Mefenamat 500mg sehari 2x1 tablet

- CTM 2mg sehari 2x1 tablet

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 7. Memberikan dukungan dan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang

konsumsi makanan bergizi seimbang seperti karbohidrat (nasi, jagung, kentang )

Protein (ikan, tahu, tempe, telur) Vitamin (buah dan sayur) Mineral (air putih dan

susu).

8. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygine seperti mengganti pakaian

dalam atau pembalut 3-4 kali sehari, cebok dari arah depan ke belakang.

9. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Pandeglang, 01 Februari 2022

Pengkaji,

( Euis Julaeha )

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM