MCP (MAPPING CARE PLAN) KEPERAWATAN MASALAH ISPA PADA ANAK

ND : Hipertermia b/d proses infeksi

DO :

1. Suhu tubuh diatas nilai normal

MEDICAL DIAGNOSA :ISPA PADA ANAK 2. Kulit merah
KA : 3. Kejang
4. Takikardi
1. Bersin 5. Takipnea
2. Batuk 6. Kulit terasa hangat
3. Sakit tenggorokan dan suara serak
4. Mata tersa sakit, berair dan kemerahan
5. Suhu tubuh meningkat
ND : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
6. takikardie obstruksi mekanis, inflamasi, peningkatan
sekresi dan nyeri

DO :

1. Sputum berlebih
2. Frekuensi napas berubah
3. Pola napas berubah
4. Tidak mampu batuk
ND : Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan
b/d menurunnya ntake (pemasukan) dan ND : Pola nafas tidak efektif b/d
menurunnya absorbsi makanan dan cairan proses inflamasi saluran pernafasan
anoreksia DS : dispnea dan ortopnea
DS : Nafsu makan menurun DO :
DO : 1. Penggunaan otot bantu nafas
1. Bising usus hiperaktif 2. Pola nafas abnormal
2. Otot pengunyah lemah 3. Kapasitas vital menurun
3. Membrane mukosa pucat 4. Pernafasan cuping hidung
4. BB menurun
 INTERVENSI

1. Dx : Hipertermia b/d proses infeksi

Tujuan : Selama 1x24 jam kenaikan suhu tubuh dapat teratasi
KH : Suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5’C)

Intervensi :

a. Manajemen Hipertermia
 O (observasi) :
- Identifikasi penyebab hipertermi (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
 N (nursing) :
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
 E (education) :
- Anjurkan tirah baring
 C (Colaboration) :
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

b. Regulasi Temperatur
 O (observasi) :
- Monitor suhu bayi sampai stabil (36’5’C – 37,5’C)
- Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
 N (nursing) :
- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
- Masukan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas angin
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin water cierculating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular cooling catheterization
untuk menurunkan suhu tubuh
 - Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
 E (education) :
- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan tehnik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
 C (Colaboration) :
- Kolaborasi pemberian anti piretik, jika perlu

2. Dx : Pola nafas tidak efektif b/d proses inflamasi saluran pernafasan

Tujuan : Selama 1x24 jam pola napas pasien menjadi efektif
KH : pola napas normal dan dapat melakukan cara batuf efektif

Intervensi :

Manajemen Jalan Napas

 O (observasi) :
- Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 N (nursing) :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
 - Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
 E (education) :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 C (collaboration) :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoliitik, jika perlu
 3. Dx : Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan b/d menurunnya ntake (pemasukan) dan menurunnya absorbsi makanan
dan cairan anoreksia
Tujuan : Selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi, dapat menstabilkan berat badan secara bertahap.
KH : Pasien dapat menghabiskan porsi yang disediakan

Intervensi :

Manajemen Nutrisi

 O (observasi) :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 N (nursing) :
- Lakukan oral hygien sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 - Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
 E (education) :
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
 C (Colaboration) :
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal. Pereda nyeri, antiemetic, jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

4. Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi mekanis, inflamasi, peningkatan sekresi dan nyeri
Tujuan : Selama 1x24 jam diharapkan jalan nafas klien bersih dari sputum
KH : mampu melakukan batuk efektif
Intervensi :
a. Latihan Batuk Efektif
 O (observasi) :
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
 N (nursing) :
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 - Buang sekret pada tempat sputum
 E (education) :
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3
 C (Colaboration) :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

b. Manajemen Jalan Napas

 O (observasi) :
- Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 N (nursing) :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 - Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
 E (education) :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 C (collaboration) :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoliitik, jika perlu