Nama Mahasiswa : ..........................................

Nim : ..........................................
Periode : ..........................................
Alamat : ..........................................
..........................................
No Hp : ..........................................
Tanggal Masuk : ..........................................
Tanggal Keluar : ..........................................
Pembimbing :
1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
 KATA PENGANTAR

Perkembangan ilmu dan teknologi saat ini membawa

dunia kesehatan berkembang, dengan adanya
berkembangan tersebut membawa dampak pada
terjadinya peningkatan usia harapan hidup diseluruh
dunia maupun di Indonesia. Hal ini dapat dapat dilihat
dengan keberhasilan pemerintah dalam bidang
kesehatan dengan terjadinya proporsi jumlah penduduk
usia harapan hidup di Indonesia semakin tinggi.

Merespon adanya perkembangan tersebut dan program

pemerintah terhadap peningkatan usia harapan hidup,
maka program studi ilmu keperawatan URINDO
mengembangkan praktik klinik keperawatan gerontik
yang didasarkan pada penerapan tentang konsep dasar
dan teori – teori yang terkait dengan gerontik,
melakukan asuhan keperawatan gerontik sesuai dengan
masalah kesehatan yang lazim pada lansia di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan (RS, Panti Wreda,
Keluarga, Masyarakat) dan mahasiswa dapat melakukan
suatu penelitian terkait asuhan keperawatan gerontik.

Penerapan proses keperawatan gerontik ditujukan pada

usia lanjut yaitu perubahan fisiologis, sosial, psikologis,
spiritual dan kultural, dengan melakukan pendekatan
proses keperawatan lansia individu, lansia di keluarga,
masyarakat maupun lansia secara kelompok di institusi.
Buku panduan sudah diperbaiki dan dikembangkan
sebanyak tiga tahap. Buku pedoman memasuki edisi
ketiga sebagai pedoman praktik profesi keperawatan
gerontik dalam melaksanakan asuhan keperawatan
pada usia lanjut di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan.

Jakarta, Juli 2017

Penyusun
 VISI MISI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

A. Visi Fakultas Ilmu Kesehatan

Menjadi Fakultas unggul dalam menghasilkan tenaga
kesehatan berjiwa kewirausahaan yang kreatif, inovatif,
kolaboratif serta dikenal dan diakui di tingkat nasional,
regional maupun internasional pada tahun 2023.

B. Misi Fakultas Ilmu Kesehatan

1. Menyelenggarakan pendidikan tinggi yang
menghasilkan Sarjana Kesehatan Masyarakat,
Sarjana Keperawatan, Profesi Ners, Sarjana Terapan
Kebidanan dan Ahli Madya Kebidanan yang
mempunyai keungulan dalam bidang ilmu masing-
masing, berjiwa kewirausahaan, kompeten, kreatif,
inovatif, kolaboratif.
2. Menyelenggarakan penelitian di bidang Kesehatan
Masyarakat, Keperawatan dan Kebidanan untuk
mengembangkan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Kesehatan yang mendapatkan pengakuan dan
dipublikasikan di tingkat nasional maupun
internasional.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat
dalam rangka mengimplementasikan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi di bidang Kesehatan
untuk kesejahteraan masyarakat.
4. Menyelenggarakan tata kelola yang kredibel,
akuntabel, transparan, bertanggung jawab dan adil.
 VISI MISI
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

A. Visi Program Studi Ners

Menjadi Program Studi Ners yang menghasilkan
perawat professional dan unggul dalam bidang
keperawatan gawat darurat sebagai pusat
pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi serta
berjiwa kewirausahaan yang mampu berkompetisi di
tatanan Nasional maupun Internasional pada tahun
2023.

B. Misi Program Studi Ners

1. Menghasilkan Sarjana Keperawatan dan Ners yang
berjiwa kewirausahaan, produktif, kreatif,
kompeten, inovatif dan kolaboratif yang
berwawasan Nasional dan Internasional.
2. Menyelenggarakan Program Studi Ilmu
Keperawatan dan Program Studi Profesi Ners
dengan muatan institusi Keperawatan Gawat
Darurat.
3. Menyelenggarakan pengelolaan Program Studi
yang akuntabel.
4. Menyelenggarakan penelitian melalui program-
program yang berkontribusi dalam memecahkan
permasalahan masyarakat khususnya Gawat
Darurat.
5. Melaksanakan program pengabdian masyarakat
dengan mengaplikasikan ilmu keperawatan yang
berdampak pada peningkatan potensi sumber daya
lok
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................2
DAFTAR ISI.......................................................................................... 4
BAB I PENDAHULUAN....................................................................5
A. Latar Belakang.......................................................................5
B. Tujuan Umum dan Khusus...............................................6
BAB II Kompetensi dan Ruang Lingkup Praktik..................14
A. Kompetensi.............................................................................14
B. Ruang Lingkup Praktik......................................................18
BAB III METODE BIMBINGAN DAN TATA TERTIB.............21
A. Pola Umum Bimbingan......................................................21
B. Tata tertib................................................................................24
BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK.............................26
A. Praktik di Setiap Unit..........................................................26
B. Target Kompetensi..............................................................33
C. Pedoman Penugasan...........................................................36
BAB V EVALUASI...............................................................................39
BAB VI Penutup.................................................................................41
Buku Acuan......................................................................................... 42
LAMPIRAN........................................................................................... 43
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mata ajar keperawatan gerontik termasuk dalam
cabang ilmu keperawatan gerontik dengan sifat mata
ajar kuliah keahlian (MKK tahap profesi). Mata ajar ini
berada pada tahun kedua untuk program regular dan
tahun kedua untuk program ekstensi. Praktik profesi
ners mata ajar keperawatan gerontik memiliki beban
studi 4 SKS. Prasyarat untuk mengambil praktik
profesi keperawatan gerontik adalah lulus
keperawatan gerontik I dan II untuk regular dan
gerontik II untuk ekstensi pada tahap akademik,
dengan menguasai pokok bahasan yang ada di
keperawatan gerontik I dan II, diharapkan peserta
didik mampu memberikan asuhan keperawatan
gerontikkepada klien, kelompok dan keluarganya.

Evaluasi mata ajar meliputi laporan asuhan

keperawatan, ujian praktik, dan penampilan kerja/
kinerja dilahan praktik serta pencapaian target. Lahan
praktik yang dipakai adalah seluruh unit yang
berkaitan dengan keperawatan gerontik yakni Panti
Werdha milik pemerintah maupun swasta.
Pembimbing dan penguji klinik berasal dari tim
gerontik Universitas Respati Indonesia dan
Pembimbing di lahan praktik.
B. Tujuan
1. Tujuan Intruksional Umum
Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran,
mahasiswa mampu memberikan asuhan
keperawatan pada lanjut usia, pada akhir praktik
pembelajaran keperawatan gerontik peserta didik
mampu memberikan pelayanan pada masalah
kesehatan yang lazim terjadi pada lansia secara
komprehensif pada lansia, keluarga, kelompok
maupun masyarakat diberbagai tatanan.

2. Tujuan Instruksional Khusus

a) Meningkatkan derajat kesehatan pada lanjut
usia serta dapat memandirikan lanjut usia
dalam kebutuhan sehari-hari.
Tujuan: Mahasiswa diharapkan mampu
mengidentifikan tingkat kemandirian lanjut
usia dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
dan kesehatan.
Sasaran Belajar :
1) Diharapkan pada situasi klinik ditempat
kerja, mahasiswa mampu mengidentifikasi
tingkat kemandirian lanjut usia, peran dan
lingkup kerja perawat gerontik.
2) Diharapkan pada situasi klinik ditempat
kerja, mahasiswa diharapkan mampu
mengkaji program pemerintah terkait
masalah kesehatan dan kesejahteraan lanjut
usia.
 3) Diharapkan mahasiswamampu melakukan
asuhan keperawatan pada lanjut usia
dengan berbagai etnik dan budaya.
4) Diharapkan mahasiswa mampu melakukan
penelitian terkait penanganan atau
intervensi yang terkait masalah kesehatan
pada lanjut usia.
b) Aspek Legal Dan Etik Dalam Asuhan
Keperawatan Gerontik
Tujuan: mahasiswa diharapkan mampu
menerapkan aspek legal dan etik didalam
memberikan asuhan keperawatan gerontik
dalam konteks individu, kelompok dan
keluarga.
1. Bila diberi kasus klien persistem tubuh
mahasiswa mampu mengidentifikasi
aspek hukum dan etik sesuai dengan
situasi kasus.
2. Bila diberikan kasus situasi klien dengan
14 masalah kesehatan, mahasiswa mampu
menerapkan aspek hukum dan etik sesuai
dengan situasi kasus.
 BAB II
KOMPETENSI DAN RUANG LINGKUP

A. Kompetensi
Kompetensi Elemen Kompetensi
1. Melaksanakan praktik a. Berkomunikasi secara
yang professional dan profesional dengan
berlandaskan pada masyarakat dan tenaga
etika keperawatan kesehatan.
sesuai dengan kode b. Melindungi lanjut usia
etik PPNI (2000) dari kelalaian tindakan
c. Memiliki komitmen
terhadap tujuan praktik
keperawatan gerontik
yang ditunjukkan dengan
memberikan pelayanan
yang berkualitas pada
individu, kelompok,
keluarga dan komunitas
d. Mengaplikasikan program
pemerintah terkait
kesejahteraan lanjut usia
e. Melakukan kerjasama
dengan unsur terkait
dalam mnegoptimalkan
kesehatan lansia pada
semua sasaran.
2. Menunjukkan a. Mengembangkan diri
kemampuan untuk secara profesional terus
berfikir kritis dan menerus
analisis b. Melakukan praktik
keperawatan yang
didasarkan fakta
c. Menggunakan standar
praktik dalam penerapan
asuhan keperawatan
3. Memberikan asuhan a. Pengkajian
keperawatan b. Implementasi
menggunakan keperawatan
pendekatan proses c. Intervensi Keperawatan
keperawatan gerontik d. Evaluasi
jangka panjang dan
pendek sesuai dengan
criteria evaluasi.

4. Mengembangkan a. Menetapkan rencana

rencana asuhan keperawatan melalui
keperawatan pembentukan kelompok
menggunakan lansia, kegiatan lanjut
pendekatan proses usia, tingkat kemandirian
keperawatan gerontik lanjut usia.
yang mengambarkan b. Menetapkan dan
intervensi mengkoordinasikan
keperawatan gerontik tujuan yang ingin dicapai
meliputi : berdasarkan prioritas.
c. Menetapkan tindakan
keperawatan dengan
 menggunakan terapi
modalitas dan terapi
herbal dengan benar dan
telah diakui dan disahkan
oleh Departemen
Kesehatan sesuai dengan
masalah keperawatan
lansia yang ditemukan.
5. Mengimplementasikan a. Membantu lanjut
keprawatan usiadalam memenuhi
kebutuhan dasarnya dan
tingkat kemandirian.
b. Melakukan teknik
komunikasi terapeutik
dengan lansia pada
individu, keluarga dan
kelompok.
c. Melakukan kerjasama
dengan unsur terkait
dalam mnegoptimalkan
kesehatan lansia pada
semua sasaran.
d. Memberikan pendidikan
kesehatan.
e. Melakukan pembentukan
kelompok lanjut usia
terkait meningkatkan
derajat kesehatan.
f. Menggunakan terapi
modalitas dalam
 menangani masalah
kesehatan lanjut usia.
g. Melakukan rujukan dan
kolaborasi.
h. Memberikan masukan dan
rekomendasi pada tim
kesehatan tentang
tindakan prevensi primer,
sekunder dan tertier.
6. Mengevaluasi a. Respon fisik dan
intervensi psikologis
keperawatan b. Modifikasi lingkungan
c. Pendidikan kesehatan
d. Perencanaan tindak lanjut
dan rujukan
e. Keberhasilan
pembentukan kelompok
f. Melakukan evaluasi
proses dan evaluasi hasil
pada setiap asuhan
keperawatan yang telah
dilakukan pada individu,
keluarga, maupun
kelompok.
g. Mendokumentasikan hasil
asuhan keperawatan
dengan tepat dan akurat.
7. Melakukan penelitian a. Menentukan penelitian
terkait asuhan yang akan dilakukan
keperawatan pada b. Menyusun langkah-
lanjut usia yang telah langkah penelitian.
dilakukan c. Melakukan pengumpulan
data
d. Melakukan intervensi
yang akan dicapai.
e. Mempersentasikan hasil
penelitian.

B. Ruang Lingkup Praktik

Ruang lingkup praktik keperawatan gerontik yang
didasarkan pada materi yang menjadi prasyarat :
1. Konsep dan teori keperawatan gerontik
2. Komunikasi terapeutik
3. Terapi modalitas dan terapi herbal pada
keperawatan gerontik
4. Preventif primer pada lansia
5. Asuhan keperawatan lansia
6. Pemberdayaan
7. Pengorganisasian
 BAB III
METODE BIMBINGAN DAN TATA TERTIB

A. Pola Umum Belajar

Selama profesi keperawatan gerontik, proses bimbingan
praktik akan dilakukan melalui tahapan: orientasi,
latihan, dan umpan balik dengan masing-masing
tahapan yang terdiri dari beberapa kegiatan seperti
pada Tabel 1.

Tabel 1.
Kegiatan Pembelajaran Profesi Keperawatan Gerontik

Tahapan Kegiatan
Orientasi Penjelasan profesi, orientasi
pendahuluan lapangan, laporan
Latihan Ujian kasus individu, ujian kasus
keluarga, ujian kasus pada kelompok,
pendidikan kesehatan, terapi
modalitas, terapi herbal, laporan
pendokumentasian asuhan
keperawatan, presentasi kasus, pre
dan post conference
Umpan Balik responsi pasca ujian, responsi pasca
intervensi, preventif primer, terapi
modalitas, terapi herbal, masukan
pada LP dan laporan asuhan
keperawatan, pre dan post conference.
Penelitian
B. Metode Bimbingan
1. Setiap awal minggu kegiatan ditujukan untuk
melakukan:
- Pre conference mahasiswa dengan PA dan
pembimbing klinik (PK).
- Persiapan diri pada kasus kelolaan yang hendak
diambil.
- Membuat laporan pendahuluan pada kasus
kelolaan yang akan diambil.
- Pembentukan kelompok lansia berdasarkan
intervensi kegiatan kelompok lansia.

2. Setiap akhir minggu kegiatan ditujukan untuk

melakukan :
- Membuat laporan akhir (individu) dari kasus yang
diambil sebagai kasus kelolaan dan dikumpulkan
pada hari Senin berikutnya.
- post conference dilakukan untuk mengetahui
sejauh mana keberhasilan mahasiswa dan klien
dalam mengatasi masalah kebutuhan dasar.
- Membuat laporan kelompok dari kegiatan
pembentukan kelompok pada lansia.
- Konsultasi penelitian yang dilakukan pada lansia
terkait masalah kesehatan atau inovasi intervensi
penanganan lansia.
 3. Akhir minggu praktik :
- Menggumpulkan hasil penelitian dan
mempresentasikan dihadapan mahasiswa dan
dosen.
C. Tata Tertib
1. Waktu praktik mahasiswa adalah 6 hari per minggu
selama 3 minggu.
2. Lama praktik program pagi setiap hari jam 08.00
sampai dengan jam 15.00, program sore jam 14.00
sampai dengan jam 20.00 dan malam mulai jam
20.00 – 07.00 WIB.
3. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktik
sebelum waktu praktik selesai, mahasiswa wajib
lapor pada pembimbing yang ada dan mengganti
jam praktik sesuai kekurangan jam praktik.
4. Jika mahasiswa berhalangan hadir harus mengganti
praktik pada hari yang lain (hari bukan praktik) di
tempat yang sama sesuai dengan jumlah hari
ketidakhadiran dengan meminta tandatangan
kepala institusi/Panti, atau ketua RT/RW. Jika tidak
hadir di institusi/Panti, selain melaksanakan asuhan
keperawatan individu, mahasiswa harus
melaksanakan satu kegiatan kelompok sesuai
perencanaan dan membuat laporan secara tertulis
kepada koordinator.
5. Mahasiswa wajib membuat surat secara tertulis
yang ditujukan kepada koordinator dan tembusan
kepada KPS untuk alasan ketidakhadiran.
6. Menggunakan seragam atas berwarna putih dan
rok/celana panjang berwarna hitam. Dianjurkan
 untuk memakai sepatu cats atau sepatu dengan hak
tidak lebih dari 3 cm, tidak dianjurkan
menggunakan sepatu hak tinggi.

7. Setiap praktek diwajibkan membawa Nursing Kit :

termometer, stetoskop, sphygmomanometer,
medline, penlight, scort, masker, handscoon
(disesuaikan kebutuhan), dan jam tangan detik.

D. SANKSI PELANGGARAN TATA TERTIB

1. Pelanggaran ringan dikenakan sanksi berupa
teguran atau peringatan lisan.
2. Pelanggaran sedang sampai berat dikenakan sanksi
berupa peringatan tertulis sampai dinyatakan
gagal dalam mata kuliah Keperawatan gerontik.
3. Terlambat hadir, wajib mengganti kekurangan
waktu sesuai dengan jumlah jam keterlambatan
4. Tidak hadir pada saat dinas wajib mengganti dinas
sebanyak hari yang ditinggalkan
5. Keterlambatan pengumpulan tugas ke PA akan
dikenakan sanksi pengurangan nilai.

E. TUGAS PEMBIMBING
a) Tugas Pembimbing Akademik
 Melakukan pre dan post conferen
 Mengadakan ronde keperawatan
 Mengoreksi analisa jurnal mahasiswa
 Melakukan supervisi pada mahasiswa
 Menilai seminar mahasiswa
 Melakukan penilaian pada saat ujian stase
  Mengoreksi proposal penelitian
b) Tugas pembimbing Klinik /CI
 Memfasilitasi kegiatan praktek mahasiswa
 Menandatangani absensi mahasiswa
 Mengobservasi kinerja mahasiswa
 Menilai seminar mahasiswa
 Membimbing mahasiswa dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
 Melakukan supervisi pada mahasiswa
 Melakukan penilaian pada saat ujian stase
 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Praktik Disetiap Unit

1. Panti Wreda
Penugasan Kelompok
1. Kasus kelolaan kelompok
Kelompok mengelola satu area selama enam
minggu. Kasus kelolaan ditentukan oleh
pembimbing. Laporan asuhan keperawatan
berupa tulisan tangan atau ketikan.
2. Seminar kelolaan
Setiap kelompok mempunyai kelolaan dalam
satu stase Keperawatan Gerontik yang akan
diseminarkan. Kasus kelolaan kelompok bukan
dari kasus kelolaan individu. Seminar kelompok
dilaksanakan sesuai jadwal Panti Werdha.
3. Presentasi Jurnal atau penelitian
Presentasi jurnal berisi jurnal yang berkaitan
dengan Keperawatan Gerontik terbaru (lima
tahun terakhir). Mahasiswa wajib konsultasi
dengan pembimbing minimal 2 kali dan akan
diseminarkan sesuai jadwal Panti Werdha.
4. Pendidikan kesehatan
Setiap kelompok wajib melakukan Penkes
kelompok yang dilakukan pada saat mahasiswa
praktik di panti Werdha Pre planning harus siap
maksimal 2 hari sebelum pelaksanaan.
 5. Terapi Aktivitas
Kelompok wajib melakukan terapi aktivitas pada
kelayan minimal satu kali pada saat praktik di
panti Werdha. Sebelum melakukan terapi
aktivitas, kelompok harus membuat pre
planning yang dikumpulkan maksimal 2 hari
sebelum terapi aktivitas dilakukan.
6. Kegiatan Aktivitas Lansia
Kelompok wajib mengembangkan kemampuan
psikomotor, lansia berupa memberikan
pelatihan seperti kerajinan tangan yang dapat
dikelola sendiri oleh lansia.

Penugasan Individu
1. Laporan Pendahuluan
Laporan pendahuluan dibuat oleh mahasiswa
dan dikumpulkan pada pembimbing setiap awal
minggu. Laporan pendahuluan berupa tulisan
tangan. Laporan pendahuluan merupakan syarat
untuk PBL/PBK di panti wreda dan untuk
pengambilan kasus kelolaan.
2. Kasus kelolaan dan kasus resume
Mahasiswa mengelola satu orang pasien setiap
dua minggu. Kasus kelolaan didiskusikan oleh
pembimbing. Laporan asuhan keperawatan
berupa tulisan tangan. Masing-masing
mahasiswa membuat 2 kasus kelolaan dan
setiap minggu mengelola kasus resume
sebanyak 3 kasus.
 3. Ujian Stase
Ujian stase dilakukan di lakukan sesuai dengan
jadwal. Ujian ditentukan pada hari pelaksanaan
ujian oleh penguji. Sebelum melaksanakan ujian
stase, mahasiswa wajib melaksanakan ujian
responsi pengkajian – rencana keperawatan.
Mahasiswa wajib melengkapi laporan kasus dan
resume untuk melaksanakan ujian stase.

2. Komunitas
a. Penugasan Individu
Tiap individu wajib mempunyai satu keluarga
binaan dengan lansia dan menerapkan asuhan
keperawatan di keluarga tersebut.

b. Penugasan Kelompok
Kelompok wajib melakukan asuhan
keperawatan komunitas pada kelompok lansia
di komunitas.

3. Kunjungan Rumah
a. Membuat proposal dan melakukan kunjungan
rumah satu kali pada keluarga klien kelola.
b. Membuat dan mengumpulkan laporan tertulis
tentang hasil kunjungan rumah sesuai dengan
format yang ditentukan kepada PA dan PK
dalam map warna merah muda.
B. Pedoman Penugasan

1. Tempat PBK (Praktik Belajar Klinik)

Mahasiswa secara kelompok ditempatkan di Panti
Werdha
2. Peserta PBK
Jumlah peserta PBK per kelompok adalah 4
mahasiswa.
3. Alokasi Waktu PBK
Waktu yang digunakan untuk PBK Keperawatan
Gerontik empat SKS
4. Teknis Pelaksanaan PBL
 Tugas Individu (terlampir pada buku panduan
umum profesi)
 Tugas Kelompok (terlampir pada buku
panduan umum profesi)
5. PA:
 Ns.Fajar Susanti, M.Kep.,Sp.Kep.Kom
 Ns.Iif Fitriyah, S.Kep
 Ns.Samsuni, M.Kep.,Sp.Kep.Kom

6. Pola bimbingan dan monitoring

 Pre confrence pada hari Senin dan post
confrence pada hari Sabtu
 Presentasi dan pelaporan kasus/jurnal
 Konsultasi individual
 Monitoring kedisplinan, kehadiran, sikap dan
perilaku
  Monitoring dan evaluasi pencapaian
kompetensi mahasiswa sesuai target yang
sudah ditetapkan
C. Target Pencapaian Ketrampilan Klinik
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan
gerontik diharapkan mahasiswa mampu mencapai
target pencapaian ketrampilan klinik di setiap area
praktik sebagai berikut :
1. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
2. Melakukan asuhan keperawatan secara bio-psiko-
sosial dan spiritual.
3. Membentuk kelompok lansia
4. Menerapkan terapi modalitas
5. Melakukan riset berdasarkan inovasi
6. Menerapkan komunikasi terapeutik
7. Menerapkan kerajinan tangan pada lansia agar
lansia produktif

D. Pedoman Penugasan
Dalam membuat tugas mahasiswa perlu
memperhatikan pedoman di bawah ini:
1. Setiap melakukan kegiatan, didokumentasikan
dalam buku target dan ditandatangani oleh
perawat penanggung jawab pada hari yang sama.
Target pencapaian dalam buku target adalah
target minimal yang harus dicapai.
2. Ujian: Jadual ujian dilakukan sesuai dengan
jadwal yang disepakati. Format penilaian dan alat
kelengkapan ujian disediakan oleh mahasiswa.
Prosedur: Kasus ujian ditentukan oleh
 pembimbing/mahasiswa sendiri, diberi waktu
untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
dilakukan di hadapan penguji, dilakukan responsi
setelah mahasiswa membuat ringkasan laporan
berupa pengkajian sesuai format dan ringkasan
proses keperawatan minimal tiga diagnosis
keperawatan utama. Nilai kelulusan adalah 70%
dari bobot ujian. Apabila pencapaian nilai kurang,
mahasiswa diberikan kesempatan mengulang satu
kali.
3. Penilaian kinerja dengan menggunakan format
yang tersedia pada buku presensi dan target ini.
Jika format tidak diisi oleh pembimbing di lahan
karena mahasiswa tidak memberikannya,
mahasiswa akan kehilangan nilai tersebut.
4. Buku Presensi dan Target dikumpulkan kepada
koordinator MA pada akhir putaran (tidak
disatukan dengan laporan lainnya). Presensi
kunjungan rumah harus dilengkapi dengan
stempel RT/RW setempat. Semua nilai atau
tandatangan pada buku ini tidak diperkenankan
diubah-ubah oleh mahasiswa.
5. Laporan yang harus dikumpulkan:
a. Laporan proses keperawatan individu
b. Laporan proses keperawatan kelompok
c. Laporan riset keperawatan
d. Laporan resume

Laporan diserahkan kepada pembimbing di tempat

kasus tersebut diambil, maksimal sepekan dari tanggal
pengambilan kasus, diletakkan di meja coordinator
keperawatan Gerontik dengan menulis di buku
ekspedisi. Pengumpulan laporan disertai dengan
format yang telah ditentukan. Laporan diserahkan
dengan map bewarna merah muda.
 BAB V
EVALUASI

Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran

praktik profesi adalah meliputi penilaian individual dan
kelompok. Adapun presentasi nilai individual dan
kelompok adalah sebagai berikut:

A. Individual
1. Peran serta pada konferensi awal dan akhir :10%
2. Pendidikan kesehatan : 10%
3. Terapi modalitas : 5%
4. Proses Keperawatan : 10%
5. Ujian Klinik : 20%
6. Laporan kasus : 10%
7. Laporan resume : 5%

B. Kelompok
1. Makalah dan penyajian kasus : 10%

C. Riset Keperawatan : 20%

TOTAL 100%
 BAB VI
PENUTUP

Praktik profesi Keperawatan Gerontik bertujuan untuk

membekali mahasiswa dengan pengetahuan dan
keterampilan lapangan yang optimal di institusi/Panti
dan komunitas sebelum memasuki lapangan
pekerjaan, baik di institusi pelayanan maupun di
institusi pendidikan. Pengetahuan dan keterampilan
tersebut dapat diperoleh mahasiswa melalui praktik
profesi yang dilaksanakan dengan jelas dan sistematis
merujuk pada tujuan dan kompetensi yang harus
dicapai mahasiswa.

Buku panduan ini diharapkan dapat menjadi pedoman

bagi mahasiswa dalam melakukan praktik profesi
Keperawatan Gerontik dan memfasilitasi mahasiswa
dalam pencapaian kompetensi dan tujuan akhir mata
ajar.
 DAFTAR PUSTAKA

Allender, Judith Ann & Spradley, Barbara Walton. (2005).

Community Health Nursing Promoting and Protecting
the Public’s Health.Sixth Edition. Lippincott: Williams &
Wilkins.

Black, Joyce M. (2009). Medical Surgical Nursing: Clinical

Management For Positive Outcomes. 8th Edition. St.
Louis Missouri: Sauders Elsevier.

Davies, Maggie & Macdowall.(2006). Health Promotion

Theory.First Edition. London: The British Library.

DepKes. (2004). Modul Pelatihan Konseling Kesehatan dan

Gizi Bagi Usia Lanjut Untuk Petugas PUSKESMAS.
DinKes Propinsi Jawa Barat Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.

DepKes. (2009). Buku Pemantauan Kesehatan Pribadi

Lanjut Usia. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.

DepKes. (2010). Pedoman pengelolaan Kegiatan

Kesehatan di Kelompok Usia Lanjut. Edisi ke-II. Jakarta.
Direktorat Kesehatan Keluarga. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
 KOMPONEN ISI LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Patofisiologi
3. Pathway
4. Tanda dan gejala
5. Pemeriksaan penunjang
6. Pengkajian
7. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
8. Intervensi keperawatan
 KOMPONEN PRE PLANNING

1. Latar Belakang
2. Tujuan dan Manfaat
3. Sasaran
4. Waktu dan Tempat
5. Metode / Strategi
6. Media
7. Rencana Kegiatan
8. Evaluasi (Struktur, Proses, hasil)
Daftar Pustaka
Lampiran
 SISTEMATIKA ISI SEMINAR

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
BAB II TINJAUAN TEORI
BAB IIITINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Perencanaan
E. Implementasi
F. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRI

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :......................................
A. DATA BIOGRAFI
Nama :………………………………
JK : L/ P
Tempat & Tgl Lahir : …………………………………………
Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir :……………………………………………
Agama :……………………………………………
Status Perkawinan :……………………………………………
TB / BB :............ / ............
Penampilan :................................................
Ciri-Ciri Tubuh :....................................... ........
Alamat : .......................................... ....
Telp : ...............................................
Orang Yang Dekat Dihubungi............................................L / P
Hubungan dengan Usila :..........................................
Alamat :...................................
Telp :.....................................
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini :
Alamat Pekerjaan :
Berapa Jarak Dari Rumah :.........................................Km
Alat Transportasi :
Pekerjaan Sebelumnya :
Berapa Jarak Dari Rumah...................................................Km
Alat Transportasi :
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap
kebutuhan :
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe Tempat Tinggal :
Jumlah Kamar :
Jumlah Tongkat :
Kondisi Tempat Tinggal :
Jumlah orang yang tinggal di rumah :
Derajat Privasi :
Tetangga Terdekat :
Alamat/Telepon :
E. RIWAYAT REKREASI
Hobi / Minat :
Keanggotaan Organisasi :
Liburan / Perjalanan :

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi :
Jarak dari rumah :…………..Km
Rumah Sakit :………………
Jaraknya :....………..Km
Klinik :…………km
Jaraknya :..……..…..Km
Pelayanan Kesehatan di rumah :………………
Makanan yang dihantarkan : ……………
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Lain – lain
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : ………………………………
Yang lainnya : …………………………………

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................

Obat-Obatan :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
 Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan :....……………………………………………
Makanan :....……………………………………………
Faktor Lingkungan :....……………………………………………

Penyakit Yang Diderita :

...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi :..................................................................
Cairan & Elektrolit :.................................................................
Nutrisi :..................................................................
Eliminasi :..............................................................
Aktivitas :..................................................................
Istirahat & Tidur :..................................................................
Personal Hygiene : ................................................................
Seksual :..............................................................
Rekreasi :.................................................................
Psikologis :................................................................
 Persepsi Klien
 Konsep diri :..........................................
 Emosi :...........................................
 Adaptasi :...........................................
 Mekanisme Pertahanan Diri:...........................................

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum :…………………………………...
Tingkat Kesadaran : ……………………………………...
Skala Koma Glasgow :………………………………………...
Tanda-Tanda Vital :………………………………………...
Perngkajian Fisik:
1. Kepala:………..……………………
2. Mata, Telinga, Hidung : ..……………………
3. Leher :…..……………………
4. Dada & Punggung : ……..
……………………
5. Sistem Pencernaan : …..……………………
6. Ekstremitas Atas & Bawah : ……..
……………………
7. Sistem Immune :……..……………………
8. Sistem Genetalia :……..……………………
9. Sistem Reproduksi :……..……………………
10. Sistem Persyarafan :……..……………………
11. Sistem Pengecapan :……..……………………
12. Sistem Penciuman :……..……………………
13. Tactil Respon :……..……………………
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Inventaris Depresi Beck
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Indeks KATZ
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Indeks Barthel
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. APGAR Keluarga
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Penilaian Gizi
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
8. Penilaian Keseimbangan Berg
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Radiologi
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. EKG
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. USG
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. CT – Scan
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Obat-Obatan
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif :

Data Objektif :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DIAGNOSA TUJUAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN DAN KH
1.
2.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Dx Tujuan Evaluasi rencana Kegiatan
Kep Rasional
Umum Khusus Kriteria standar Evaluator Strategi Intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN INDIVIDU/KELUARGA

TGL DIAGNOSA NAMA

IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN TTD

CATATAN PERKEMBANGAN KELOMPOK

DIAGNOSA EVALUASI ANALISA
KEGIATAN TANGGAL
KEPERAWATAN HASIL (SWOT)
 INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)

Score Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah,

A
ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
B
hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
C
hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
D hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
E hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan
satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
F hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
Lain dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
 Indeks Barthel (IB)

No Item yang dinilai Skor Nilai

0= Tidak mampu
1= Butuh bantuan
1. Makan (Feeding) memotong, mengoles
mentega dll.
2= Mandiri
0 = Tergantung orang lain
2. Mandi (Bathing) 1 = Mandiri
0 = Membutuhkan
bantuan orang lain
Perawatan 1 = Mandiri dalam
3.
diri(Grooming) perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
0= Tergantung orang lain
1= Sebagian dibantu (misal
4. Berpakaian(Dressing) mengancing baju)
2= Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai
kateter dan tidak
terkontrol
Buang air
5. 1 = Kadang Inkontinensia
kecil(Bowel)
(maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
0 = Inkontinensia (tidak
teratur atau perlu
Buang enema)
6.
air besar(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0= Tergantung bantuan
orang lain
7. Penggunaan toilet 1= Membutuhkan bantuan,
tapi dapat melakukan
 beberapa hal sendiri
2= Mandiri
0= Tidak mampu
1= Butuh bantuan untuk
8. Transfer bisa duduk (2 orang)
2= Bantuan kecil (1 orang)
3= Mandiri
0= Immobile (tidak mampu)
1= Menggunakan kursi roda
2= Berjalan dengan bantuan
9. Mobilitas satu orang
3= Mandiri (meskipun meng
gunakan alat
bantu seperti, tongkat)
0= Tidak mampu
1= Membutuhkan bantuan
10. Naik turun tangga (alat bantu)
2= Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

2) Indeks Kats
 INSTRUMEN OBSERVASI PENILAIAN FUNGSI
KESEIMBANGAN (SKALA KESEIMBANGAN
BERG)

DESKRIPSI TES SKOR (0-

4)
1. Berdiri dari posisi duduk _________
2 Berdiri tanpa bantuan _________
3 Duduk tanpa bersandar dengan kaki
bertumpu ke lantai _________
4 Duduk dari posisi berdiri _________
5 Berpindah tempat _________
6 Berdiri tanpa bantuan dengan mata _________
tertutup
7 Berdiri tanpa bantuan dengan kaki _________
dirapatkan
8 Menjangkau kayu/ sedotan dengan
tangan lurus ke depan pada posisi _________
berdiri
9 Mengambil barang di lantai dari posisi _________
berdiri
10 Menengok ke belakang melewati bahu
kiri dan kanan ketika berdiri _________
11 Berputar 360 derajat _________
12 Menempatkan kaki bergantian pada
anak tangga/ bangku kecil ketika berdiri _________
13 Berdiri dengan satu kaki di depan kaki _________
lain
14 Berdiri dengan satu kaki _________

TOTAL _________
 KETERANGAN SKOR DAN INSTRUKSI TIAP
ITEM
1 BERDIRI DARI POSISI DUDUK
INSTRUKSI : Silahkan berdiri. Coba untuk tidak
menggunakan tangan.

4 : dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan mantap

secara independen
3 : dapat berdiri secara independen dan menggunakan
tangan
2 : dapat berdiri menggunakan tangan setelah mencoba
beberapa kali
1 : memerlukan bantuan satu tangan untuk berdiri
0 : memerlukan bantuan dua tangan untuk berdiri

2 BERDIRI TANPA BANTUAN

INSTRUKSI : Silahkan berdiri selama 2 menit
tanpa berpegangan

4 : dapat berdiri dengan aman selama 2 menit

3 : dapat berdiri elama menit dengan pengawasan
2 : dapat berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
1 : memerlukan beberapa kali usaha untuk berdiri selama
30 detik tanpa bantuan
0 : tidak dapat berdiri selama 30 detik tanpa dibantu

Jika lansia dapat berdiri selama 2 menit tanpa bantuan,

berikan nilai penuh untuk duduk tanpa bantuan dan
langsung ke item no. 4.

3 DUDUK TANPA BERSANDAR TETAPI KAKI

BERTUMPU KE LANTAI
 INSTRUKSI : Silahkan duduk dengan tangan terlipat di
perut.

4 : dapat duduk dengan aman selama 2 menit

3 : dapat duduk selama 2 menit dengan
pengawasan 2 : dapat duduk selama 30 detik
1 : dapat duduk selama 10 detik
0 : tidak dapat duduk selama 10 detik tanpa bantuan

4 BERPINDAH TEMPAT
INSTRUKSI : Kursi diatur berderet kemudian
perintahkan lansia untuk pindah dari satu kursi yang ada
pegangan ke kursi tanpa pegangan atau bisa
menggunakan tempat tidur.

4 : dapat pindah secara aman dengan penggunaan satu

tangan
3 : dapat pindah secara aman tapi harus menggunakan
dua tangan
2 : dapat pindah dengan pengawasan
1 : memerlukan bantuan satu orang untuk pindah
0 : memerlukan bantuan dua orang agar aman

5 BERDIRI TANPA BANTUAN DENGAN MATA

TERTUTUP INSTRUKSI : Silahkan tutup mata dan
berdiri dengan tenang

4 : dapat berdiri dengan aman selama 10 detik

3 : dapat berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
2 : dapat berdiri selama 3 detik
1 : tidak dapat berdiri selama 3 detik sambil menutup
mata tetapi tetap stabil
 0 : memerlukan bantuan supaya tidak jatuh

6 BERDIRI TANPA BANTUAN DENGAN KAKI

DIRAPATKAN INSTRUKSI : Silahkan rapatkan kedua
kaki dan berdiri tanpa berpegangan

4 : dapat merapatkan kedua kaki dan berdiri dengan

aman selama 1 menit
3 : dapat merapatkan kedua kaki dan berdiri selama 1
menit dengan pengawasan 2 : dapat merapatkan
kedua kaki dan bertahan selama 30 detik
1 : memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tetapi
dapat berdiri selama 15 detik dengan kaki dirapatkan
0 : memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat bertahan selama 15 detik

7 MENJANGKAU KAYU/ SEDOTAN DENGAN

TANGAN LURUS KE DEPAN PADA POSISI
BERDIRI

INSTRUKSI : Angkat tangan sampai 90 derajat.

Rentangkan jari-jari tangan dan jangkau kayu/ sedotan
sejauh mungkin. (Pemeriksa menempatkan kayu/
sedotan sesuai ukuran dan dapat menggunakan kedua
tangan ketika menjangkau kayu/ sedotan untuk
mencegah rotasi tubuh).

4 : dapat menjangkau ke depan dengan mantap > 25

cm 3 : dapat menjangkau ke depan > 12,5 cm dengan
aman 2 : dapat menjangkau ke depan > 5 cm dengan
aman
1 : menjangkau ke depan tetapi butuh pengawasan
 0 : hilang keseimbangan ketika mencoba/ memerlukan
bantuan orang lain

8 MENGAMBIL BARANG DI LANTAI DARI POSISI

BERDIRI INSTRUKSI : Ambil sepatu/ sandal yang
diletakkan di depan kaki.

4 : dapat mengambil sepatu/ sandal dengan mudah dan

aman
3 : dapat mengambil sepatu/ sandal tetapi butuh
pengawasan
2 : tidak dapat mengambil sandal tapi mendekati 2-5
cm dari sandal sambil tetap menjaga
keseimbangannya
1 : tidak dapat mengambil sandal dan butuh pengawasan
saat mencoba
0 : tidak dapat mencoba/ perlu bantuan agar tidak
hilang keseimbangan atau jatuh

9 MENENGOK KE BELAKANG MELEWATI BAHU

KIRI DAN KANAN KETIKA BERDIRI
INSTRUKSI : Silahkan melihat ke belakang melewati
bahu kiri. Ulangi gerakannya melewati bahu kanan
(Pemeriksa dapat memilih sebuah benda yang
diletakkan di belakang untuk dilihat agar lansia dapat
berputar dengan baik).

4 : dapat melihat ke belakang dari kedua sisi dengan

perpindahan yang baik
3 : dapat melihat ke belakang hanya dari satu sisi
dengan menunjukkan perpindahan yang kurang baik
2 : hanya dapat melihat ke samping tetapi dapat menjaga
 keseimbangan
1 : memerlukan pengawasan ketika melihat ke
belakang 0 : memerlukan bantuan agar tidak hilang
keseimbangan
atau jatuh
10 BERPUTAR 360 DERAJAT
INSTRUKSI : Berputar satu lingkaran penuh. Berhenti
sebentar. Kemudian berputar ke arah yang berlawanan.

4 : dapat berputar 360 derajat dengan aman ≤ 4 detik

3 : dapat berputar 360 derajat hanya pada satu arah
dengan aman ≤ 4 detik
2 : dapat berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 : memerlukan pengawasan yang ketat
0 : memerlukan bantuan ketika berputar

11 MENEMPATKAN KAKI BERGANTIAN PADA

ANAK TANGGA/ BANGKU KECIL KETIKA
BERDIRI TANPA BANTUAN
INSTRUKSI : Tempatkan kaki secara bergantian pada
anak tangga/ bangku kecil

4 : dapat berdiri stabil dan aman serta melengkapi 8

kali penempatan kaki dalam 20 detik
3 : dapat berdiri stabil dan melengkapi 8 kali penempatan
kaki > 20 detik
2 : dapat melengkapi sampai 4 kali tanpa bantuan
dengan pengawasan
1 : dapat melengkapi > 2 kali penempatan dengan
bantuan tangan 0 : memerlukan bantuan agar tidak
jatuh atau tidak dapat mencoba
12 BERDIRI TANPA BANTUAN DENGAN SATU
KAKI DI DEPAN KAKI LAIN
INSTRUKSI : Demonstrasikan terlebih dahulu.
Tempatkan satu kaki di depan kaki yang lain. Jika tidak
dapat menempatkannya persis di depan kaki lain,
cobalah untuk menempatkan cukup jauh tumit kaki di
depan jari kaki yang lain.

4 : dapat menempatkan kaki secara bersamaan dengan

stabil selama 30 detik
3 : dapat menempatkan kaki di depan kaki lain dengan
stabil selama 30 detik (dimana jaraknya tidak
melebihi panjang kaki dan lebar kedua kaki tidak
melebihi lebar langkah normal)
2 : dapat mengambil langkah kecil dengan stabil selama
30 detik
1 : memerlukan bantuan untuk melangkah dan bertahan
selama 15 detik
0 : hilang keseimbangan ketika melangkah atau berdiri

13 BERDIRI DENGAN SATU KAKI

INSTRUKSI : Berdiri dengan satu kaki tanpa
berpegangan

4 : dapat mengangkat satu kaki secara

independen selama > 10 detik
3 : dapat mengangkat satu kaki secara
independen selama 5-10 detik
2 : dapat mengangkat satu kaki secara independen
selama 3-5 detik
1 : berusaha mengangkat satu kaki dan tidak dapat
 bertahan selama 3 detik tetapi tetap berdiri secara
independen
0 : tidak dapat mencoba atau memerlukan bantuan untuk
mencegah jatuh.

Alat-alat yang dibutuhkan dalam menilai fungsi keseimbangan

adalah :
 Stopwatch atau jam tangan
 Kayu/ sedotan ukuran 5 cm; 12,5 cm dan 25 cm
(sebagai penanda)
 Anak tangga/ bangku kecil
 Kursi yang ada pegangan dan tidak ada pegangan
tangan/ tempat tidur
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual manula.)

Score
No. Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang
?
8. Siapa presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun ?

Jumlah kesalahan total

Dari Pfeiffer E ( 1975 )

Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat
 MINI - MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
(Menguji Aspek – Aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nomor identifikasi:
Nama Responden : Umur.............tahun
Pendidikan : Dominan hemisfer :
Pemeriksa : Tanggal :

Nilai
Item Tes Nilai
Max
ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal),
1 5
hari apa?
Kita berada di mana? (negara), (propinsi),
2 5
(kota), (gedung), (ruang)
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda
kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang,
meja) responden diminta mengulanginya. Nilai
3 3
1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai responden dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan.
Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban.
4 5
Atau responden diminta mengeja terbalik kata
“WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Responden diminta menyebut kembali 3 nama
5 3
benda di atas
BAHASA
Responden diminta menyebutkan nama benda
6 2
yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam
 tangan)
Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa
7 1
kalau dan atau tetapi”
Responden diminta melakukan perintah “Ambil
8 kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi 3
dua dan letakkan di lantai”
Responden diminta membaca dan melakukan
9 1
yang dibacanya: “Pejamkanlah mata Anda”
Responden diminta menulis sebuah kalimat
10 1
secara spontan
Responden diminta menyalin gambar

11 1

Skor Total 30
Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Keterangan :
Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
 INVENTARIS DEPRESI BECK

Score Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat
menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang
tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri.

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan tidak perduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
pada sebelumnya.

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0 – 4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 – 7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
 APGAR KELUARGA
Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji
Fungsi Sosial

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman- Adaptation
teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan Partnership
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan
saya.
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima dan Growth
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.
4. Saya puas dengan cara keluarga (
teman-teman ) saya Affection
mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman –
teman saya dan saya menyediakan Resolve
waktu bersama-sama.
Penilaian : Total
Pertanyaan – pertanyaan yang
dijawab :
Selalu : skore 2
Kadang – kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0
 PEDOMAN PENILAIAN TIDUR DAN ISTRIHAT
Pertanyaan Untuk Menilai Kualitas
Dan Persepsi
KECUKUPAN TIDUR
1. Pada skala 1 – 10, dengan 10
sebagai yang tertinggi bagaimana
Anda menilai tidur Anda ?
2. Ketika Anda terbangun di pagi
hari, Anda merasa seperti Anda
beristirahat ?
3. Apakah Anda merasa mengantuk
di siang hari atau sore hari ?
4. Apakah kelelahan mengganggu
aktvitas Anda di siang hari ?
Pertanyaan untuk
mengidentifikasi Peluang Untuk
Pendidikan Kesehatan
1. Kapan waktu biasanya Anda
untuk ke tempat tidur ?
2. Jelaskan kegiatan Anda selama
siang hari dan malam
3. Apa faktor yang membantu Anda
tertidur (misalnya : makanan
atau minuman, strategi relaksasi,
pengaruh lingkungan) ?
4. Kondsi apa yang mengganggu
tidur (misalnya : nyeri,
ketidaknyamanan, kecemasan,
Pertanyaan untuk Menilai Pola
Tidur Malam Hari
1. Dimana Anda tidur disaat malam
hari (misalnya, tempat tidur,
sofa, kursi ?)
2. Berapa lama biasanya Anda
tertidur setelah ke tempat tidur ?
3. Apakah Anda berpikir Anda
berbaring terjaga terlalu lama
sebelum tidur ?
4. Setelah Anda jatuh tertidur,
berapa kali Anda bangun selama
malam?
5. Hal seperti Apa yang
mengganggu tidur Anda pada
malam hari (misalnya, keinginan
buang air kecil; kegiatan teman
sekamar atau orang lain; faktor
lingkungan, seperti kebisingan
atau pencahayaan)?
6. Jika perubahan pengaturan
hidup telah terjadi dalam
beberapa bulan: Apakah pola
tidur berubah sejak ... (misalnya
karena Anda datang ke panti
jompo ini, karena pasangan Anda
meninggal )?
 depresi) ?
5. Apakah Anda menggunakan obat-
obatan untuk membantu Anda
tidur ?
6. Apakah Anda menggunakan obat-
obatan untuk membantu Anda
tetap terjaga di siang hari ?
7. Apakah Anda minum minuman
beralkohol atau berkafein, atau
mengambil obat-obatan yang
mengandung alkohol atau kafein
selama sore hari atau malam?
(jika ya, berapa banyak dan apa
jenis ?)
8. Apakah Anda merokok atau
menggunakan produk nikotin ?
(Jika ya, apa yang baik dan
Berapa?)
9. Apakah Anda sadar, atau telah
ada yang bilang, bahwa Anda
mendengkur atau berhenti
bernafas selama tidur Anda ?)
10. Apakah kaki Anda menendang
atau melompat tanpa sadar saat
Anda tidur ?
 SKALA DEPRESI GERIATRIK (BENTUK PENDEK)
1. Pada dasarnya apakah Anda puas dengan
Yes No
kehidupan Anda ?
2. Apakah Anda mengurangi banyak kegiatan dan
Yes No
minat Anda ?
3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa ? Yes No
4. Apakah Anda sering merasa bosan ? Yes No
5. Apakah biasanya Anda memiliki semangat yang
Yes No
bagus ?
6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang
Yes No
buruk akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda mersa senang dalam sebagian
Yes No
besar waktu Anda ?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya ? Yes No
9. Apakah Anda lebih memilih tinggal Yes No
10. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah
(kmar), daripada pergi keluar dan melakukan Yes No
hal-hal yang baru?
11. Apakah Anda merasa sangat menyenangkan bisa
Yes No
hidup hingga sekarang ini?
12. Apakah Anda merasa sangat tiak berharga
Yes No
dengan kondisi sekarang ini ?
13. Apakah Anda merasa diri Anda penuh energi ? Yes No
14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada
Yes No
harapan?
15. Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang
Yes No
lebih baik dari diri Anda ?
Skor-------/ 15 = satu point untuk “tidak” untuk pernyataan 1,5
7, 11, 13.
Satu Point untuk “ya” untuk pertanyaan lain
 Normal = 3 ± 2
Depresi ringan = 7 ± 3
Depresi berat = 12 ± 2
 SKALA PENGUKURAN KEKEBALAN TERHADAP STRESS
(MILLER & SMITH, 1985)

Taraf kekebalan terhadap stress dari seseorang telah

dikembangkan semacam test sebagai berikut. Terdapat 20
item dimana masing-masing diberi skor 1 hingga 5.

Skala
No Jenis Item (1-5)
Tiap hari sedikitnya sesekali menghadapi
1
makanan hangat dan seimbang
Sedikitnya empat malam dalam seminggu
2
saya tidur selama 7 - 8 jam
Saya Secara teratur menerima dan memberi
3
kasih sayang
Sedikitnya saya mempunyai seorang
4 saudara dalam jarak 75 km yang bisa saya
andalkan
Setidaknya dua kali dalam seminggu saya
5
gerak badan sampai berkeringat
Saya merokok kurang dari setengah pak
6
perhari
Dalam seminggu saya kurang dari lima kali
7
minum alkohol
Berat badan saya sesuai dengan tinggi
8
badan
Saya setiap hari mencari waktu untuk
9
ketenangan diri+B3:B22
10 Saya memperoleh kekuatan dari agama saya
Saya secara teratur menghadiri kegiatan-
11
kegiatan sosial atau klub
 Saya mempunyai lingkungan sahabat dan
12
kenalan
Saya mempunyai sahabat satu atau lebih
13 kepada siapa saya dapat percayakan soal
pribadi saya
Kesehatan saya baik (termasuk mata,
14
telinga, dan gigi)
Saya bicara terus terang mengutarakan
15
perasaan hati diwaktu marah atau gelisah
Saya secara terus terang bercakap-cakap
dengan orang-orangdengan siapa saya
16
tinggal, soal urusan domestik misalnya
kebersihan rumah, kehidupan sehari-hari
Setidaknya seminggu sekali saya melakukan
17
sesuatu untuk hiburan
18 Saya bisa mengatur waktu secara efektif
Dalam sehari saya minum kurang dari tiga
19
cangkir kopi/teh atau cola
Saya setiap hari mencari waktu untuk
20
ketenangan diri
(sumber : Dadang Hawari, 2007, Al Qur’an: Ilmu
Kedokteran Jiwa dan Kesehatan Jiwa)

Aspek dari kebiasaan, gaya hidup dan lingkungan lebih

kebal/rentan terhadap dampak neatif stres
Tingkat Ketahanan/kekebalan terhadap stress diukur
dengan mengisi daftar 20 pernyataan
1 = hampir selalu;
2 = biasanya;
3 = kadang-kadang;
4 = hampir tidak pernah;
5 = tidak pernah
Skor = - 20 =

Skor ketahanan stress

0 – 10 poin = Memiliki ketahanan luar biasa terhadap

11 – 30 poin = stress
31 – 50 poin = Tidak terlalu rentan terhadap stress
51 – 74 poin = Cukup rentan terhadap stress
75 – 80 poin = Rentan terhadap stress
Sangt rentan terhadap stress
 PEDOMAN MENILAI ELIMINASI URIN
Wawancara Pertanyaan Untuk Menilai Faktor Resiko
Yang Mempengaruhi Eliminasi Urin
 (Pria) Apakah Anda pernah Operasi untuk masalah
Prostat atau kandung kemih?
 (Pria) Apakah Anda pernah punya masalah prostat ?
(Apakah Anda Pikir Anda memiliki masalah prostat?)
 (wanita) Apakah Anda punya anak ? (Jika ya, bertanya
tentang jumlah kehamilan dan masalah dengan
melahirkan?)
 (wanita) Apakah Anda pernah operasi panggul,
kandung kemih, atau ada gangguan rahim?
 (wanita) Apakah Anda punya infeksi di daerah vagina
Anda?
 Apakah Anda merasakan sakit, terbakar, atau
ketidaknyamaan ketika buang air kecil ?
 Apakah Anda punya infeksi saluran kemih ?
 Apakah Amda memiliki penyakit kronis ?
 Obat apa yang Anda konsumsi ?
 Apakah Anda memiliki masalah dengan perut Anda ?
 Berapa banyak air dan cairan lain yang Anda minum di
siang hari
(mintalah rincian tentang waktu dan jumlah alkohol,
berkarbonasi, dan minuman berkafein dikonsumsi)

Pertanyaan Wawancara Untuk Menilai Faktor Resiko

Eliminasi
 Apakah Anda memiliki kesulitan berjalan atau kesulitan
dengan keseimbangan Anda ?
 Apakah Anda memiliki kesulitan membaca tanda-tanda
atau menemukan toilet saat Anda berada di tempat
umum ?
Pertanyaan wawancara untuk Menilai Tanda dan
Gejala Disfungsi Kemih
 Apakah Anda pernah mengalami bocor urin ?
 Apakah Anda pernah memakai bantalan atau pakaian
pelindung untuk melindungi pakaian Anda dari basah ?
 Apakah Anda pernah mengalami kesulitan menahan
urin yang lama sampai Anda perlu ke toilet? Atau
berapa lama Anda bisa menahan urin sampai Anda
merasa perlu ke kamar mandi ?
 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan Urin ketika
Batuk, tertawa atau bergerak tiba-tiba?
 Apakah Anda terbangun di malam hari karena merasa
harus ke kamar mandi untuk buang air kecil? (jika
respon afirmatif, cobalah untuk membedakan antara
gejala ini dan kebiasaan ke kamar mandi setelah bangun
beberapa alasan lain?)
 Setelah buang air kecil, apakah rasa kandung kemih
seperti belum dikosongkan sepenuhnya?
 Apakah Anda harus mengejan untuk mengosongkan
kandung kemih saat buang air kecil ?
 (Pria) Ketika Anda buang air kecil, apakah Anda
memiliki kesulitan ?

Pertanyaan Wawancara Jika Inkotinensia Telah

Terjadi
 Kapan Anda mulai mengalami susah mengontrol susah
buang air kecil (inkontinensia) ?
 Apa yang Anda lakukan untuk mengatasi masalah
diatas? (apakah Anda mengurangi jumlah masukan
cairan yang Anda minum? Apakah Anda mengosongan
Kandung kemih dengan mengukur waktu berkemih
sebagai tindak pencegahan ?
 Apakah ada hal-hal tertentu yang membuat masalah
gangguan urin menjadi lebih buruk atau lebih baik ?
  Apakah hal itu terjadi sepanjang waktu, atau hanya pada
waktu tertentu?
 Apakah Anda merasakan sakit ketika buang air kecil?
 (wanita) Apakah Anda merasa ada tekanan di daerah
panggul Anda?

Pertanyaan Wawancara untuk menilai Ketakutan,

Sikap dan Konsukuensi Psikososial pada Gangguan
Inkontinensia Urin
 Apakah Anda pernah meminta bantuan atau
berkonsultasi dengan perawat primer atau tenaga
kesehatan profesional lainnya tentang masalah ini?
 Apakah Anda mengubah kegiatan Anda karena perlu
dekat dengan toilet?
 Apakah Anda menghindari pergi ke tempat tertentu
karena kesulitan berkemih?

Pedoman Perilaku Menilai Isyarat dan Pengaruh

Lingkungan

Perilaku
 Apakah Lansia menggunakan pembalut sekali pakai
atau di cuci atau menggunakan produk tertentu?
 Apakah ada bau urin pada pakaian, penutup lantai atau
furniture (terutama kurs dan bantal pada kursi)
 Apakah lansia suka menarik diri dari kegiatan sosial,
khususnya ketika mereka jauh dari rumah?

Pengaruh Lingkungan
 Dimana letak fasilitas kamar mandi yang ada dekat
dengan lansia ?
 Apakah lansia menaiki dan menuruni tangga untuk ke
kamar mandi pada siang dan malam hari ?
 Apakah ada tongkat atau alat bantu lainnya di dekat
atau dalam perjalanan ke kamar mandi?
 Apakah ada manfaat dari menggunakan toilet yang
ditinggikan?
 Apakah lansia menggunakan bantuan urinoir atau
lainnya untuk perjalanan ke kamar mandi?
 Berapa banyak lansia yang menggunakan fasilitas
kamar mandi yang sama?
 Apakah privasi lansia diperhatikan dalam fasilitas
tersebut?
 SKALA STRESS MENURUT STOKES / GORDON

Ranking Kejadian/Situasi Bobot Ranking Kejadian/Situasi Bobot

Kematian anak Operasi ke RS
1 100 11 85
(yang tak diduga) (tak terencana)
Kemunduran
2 penglihatan 99 12 Menjadi tuli 84
(katarak/sejenis)
Takut
2 Kematian cucu 99 13 84
ditelantarkan
Merasa tidak
Kematian
diperdulikan /
3 Pasangan (tak 97 13 84
tak punya tujuan
terduga)
hidup
Tak mampu lagi Kemunduran
4 96 14 82
beranjak mental
Kematian anak
Menyerahkan
4 (telah 96 15 82
warisan
terduga/antisipasi)
Merasakan
Ketakutan akan
sebagian
rumah/harta yang
5 93 15 kehidupannya tak 82
diambil /
sebagaimana
dirampok yang diharapkan
Nyeri /
Membelanjakan
ketidaknyamanan
tabungan untuk
5 yang menetap 93 16 80
kehidupan
(berlangsung
sehari-hari
lama)
Kerabat
mengalami Anggota keluarga
6 92 17 79
trauma/penyakit berubah perilaku
berat
7 Kematian 90 19 Khawatir karena 77
 pasangan (telah BAK/BAB
terduga) bermasalah
Pindah ke rumah Anval pernyakit
7 90 19 77
anak / famili di tempat umum
Merasa waktunya
7 Pindah ke panti 90 20 telah dekat 76
(sekarat)
Mengalami
Perubahan pola
8 kecelakan lalu 89 20 76
tidur
lintas
Ketergantungan
Sulit
pada kursi
8 89 21 menggunakan 75
roda/tongkat / alat
angkutan umum
bantu dengar
Tak mampu Ketidakpastian
8 89 23 73
merawat diri masa depan
Menimbang
Kesepia/tinggal
10 87 27 untuk menulis 69
sendiri
wasiat
Tagihan hutang tak
11 86 33 Pensiun 63
terduga
(sumber : Stokes , SA & Gordon, S.E. dikutip dari Miller, C,A, 1995, dalam
Tamher, 2009)
Menghitung jumlah stres yang dialmi:
 Cara : Menambahkan nilai relatif stres (Unit Perubahan
Hidup / Life Change Units –LCU). Premis : Peristiwa baik /
buruk  tingkat stres  dan rentan / misal mental
peristiwa yang dialami selama 12 bula terakhir.
Hasil dari jumlah stress yang dialami
Tingkat stres skor
Tidak signifikan < 149
Rendah 150 – 200
Sedang 200 – 299
Tinggi >300
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Nama:
Gender : L / P
Umur : Berat Badan : Tinggi
Badan : Tanggal:

Lengkapi tabel di bawah ini dengan mengisi angka /

nomor. Jumlah nomor tersebut untuk mengisi hasil
skor skrining.

Skrining
A Mengalami
asupan makanan menurun selama 3 bulan karena h
ilangnya nafsu makan, masalah
pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan asupan makanan yang parah
1 = moderat penurunan asupan makanan
2 = tidak ada penurunan asupan makanan

B Berat Badan Menurun dalam 3 bulan terakhir

0 = BB menurun lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = BB turun antara 1 sampai 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB

C Mobilitas
0 = Tempat tidur atau kursi roda
1 = bisa melakah dari tempat tidur / kursi tapi tidak
keluar
2 = dapat keluar / berjalan

D Mengalami penderitaan stres psikologi atau

penyakut akut dalam 3 bulan terakhir
 0 = ya 2 = Tidak

E Masalah Neuropsikologi
0 = demensia atau depresi parah
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah neuropsikologi

F1 Body Mass Index (BMI) (BB dlm Kg) / (Tinggi

Badan dalam m2)
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI 23 atau lebih

Jika BMI tidak sesuai, ganti pertanyaan F1 dengan F2.

Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1
telah selesai atau lengkap.

F2 Lingkar betis (Calf Circumtances) in cm

0 = CC kurang dari 31
1 = CC 31 atau lebih

Screening Score (maks 14 poin)

12 – 14 poin Status nutrisi normal

8 – 11 poin Resiko malnutrisi
0 – 7 poin Malnutrisi
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MEMANDIKAN
PASIEN DI TEMPAT TIDUR

.
Memandikan

Pengertian Memandikan pasien merupakan tindakan

keperawatan yang di lakukan pada pasien yang tidak
mampu mandi secara mandiri atau memerlukan
bantuan. Dengan cara
mebersihkan pasien dengan air dan sabun
Tujuan 1. Meberikan rasa segar dan nyaman
2. Tercapai kinerja efektif dan efisien dalam
memandikan pasien
3. Menghilangkan segala kotoran yang melekat pada
tubuh, menghilangkan bau badan dan mencegah
infeksi kulit
Indikasi 1. Pasien dengan tirah baring lama
2. Pasien CVA
3. Pasien baru yang akan dipindahkan ke ruangan
tertentu
Kontra Indikasi 1. Penderita demam dengan suhu tubuh lebih dari
37ºC
2. Penderita dalam keadaan bed rest
Manfaat 1. Memelihara tubuh dari kebersihan
2. Memelihara dan meningkatkan rasa percaya diri
3. Mencegah komplikasi seperti decubitus
Prosedur Tahap Persiapan
Tindakan 1. Justifikasi Indentifikasi klien
2. Menyiapkan peralatan
3. Mencuci tangan
Komunikasi trapeutik
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang
akandilakukan
3. Mejelaskan prosedur tindakan
4. Mendapatkan persetujuan klien
5. Mengatur lingkungan sekitar klien
6. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman

Prosedur Tindakan
1. Sebelum memulai memandikan, hal yang harus
dipersiapkan adalah peralatan
2. Proses memandikan di tempat tidur pada pasien
dengan ketergantungan total adalah dengan
membasuh daearah kepala dan kemudian turun
sampaike anggota badan yang paling bawah
3. Apabila pasien dalam keadaan sadar penuh,
tawarkan
dahulu apakah klien menghendaki untuk
memandikan, jika iya maka tawarkan lagi apakah
klien memiliki sabun tersendiri terutama untuk
wajah atau klien tidak menghendaki
menggunakan sabun sama sekali
4. Proses memandikan diawali dengan mencuci
tangan terlebih dahulu dan memastikan
privatisasi klien terjaga
5. Dengan mengunakan sarung tangan letakan
perlak di daerah yang mungkin terkena aliran air
agar tidak mengotori tempat tidur
6. Dengan menggunakan waslap yang telah dibasahi
air usaplah wajah klien dengan hati-hati dan
pertahankan komunikasi yang baik, kemudian
gunakan sabun dan bilas dengan menggunakan
air bersih pada baskomlainnya serta seka dengan
 handuk bersih
7. Saat membasuh dada, tangan dan perut, letak
perlak adalah dibawah tangan dan sedikit
tertindih badan. Pada proses ini privasi klien
anggota bagian bawah harus terjaga
8. Apabila posisi klien dalam keadaan duduk maka,
letakkan handuk dipangkuan diatas paha klien
9. Teknik ini ditunjukan sampai daerah anggota
tubuh yang paling bawah
10. Saat membasuh punggung, klien diposisikan
miring kanan atau ke kiri. Memposisikan seperti
ini selain bertujuan untuk membasuh juga
sebagai kesempatan bagi klien dalam upaya
latihan mobilisasi
11. Pada saat memandikan ini, juga bisa dilakukan
untuk mengganti baju dan seprai klien

Peralatan dan Alat

1. 2 baskom sebagai tempat air
2. 2 waslap
3. Sabun
4. Handuk
5. Pakaian, selimut, dan underpad ganti
6. Perlak
7. Sarung tangan
8. Troli
9. Bila perlu minyak telon dan bedak
10. Air hangat

Prosedur Tindakan
1. Kelengkapan alat
2. Kaji catatatan medis dan catatatan keperawatan
klien
3. Kesiapan perawat melakukan tindakan
4. Jelaskan tujuan tindakan
5. Dekatkan alat disebelah kanan pasien
6. Menawarkan kepada pasien untuk BAK, bantu
pasien jika pasien BAK
7. Pintu jendela atau gorden ditutup, bila digunakan
scherm bila perlu
8. Mencuci tangan
9. Memakai handscoon
10. Mengatur posisi pasien
11. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
12. Bantal dipindah dari tempat tidur. Bila masih
dibutuhkan bantal digunakan seperlunya
13. Perwat berdiri disisi kanan atau kiri pasien
14. Beri tau pasien, bahwa pakaian bagian atas harus
dibuka, lalu bagian yang terbuka itu ditutup
dengan selimut mandi atau kain penutup
15. Pasien siap dimandikan dengan urutan sbb :
a. mencucui muka
b. mencuci lengan
c. mencuci dada dan perut
d. mencuci punggung
e. mencuci kaki
f. mencuci daerah lipat paha dan genetalia

Prosedur Pelaksanaan
A. Mencuci Muka
1. Handuk di bentangkan dibawah kepala
2. Basahi waslap dan basuh mata pasien
3. Basahi cuci muka,telinga, dan leher dengan
waslaplembap lalu dikeringkan dengan handuk
4. Tanyakan apakah pasien biasa menggunakan
sabunatau tidak
B. Mencuci lengan
1. Selimut mandi atau kain penutup diturunkan
kebawah lengan pasien
2. Kedua tangan pasien diletakan diatas dada
pasien dan lebarkan kesamping kiri dan kanan
sehingga kedua tangan dapat diletakan diatas
handuk
3. Kedua tangan pasien dibasahi dan disabuni.
Pekerjaan dimulai dari bagian yang jauh dari
petugas, kemudian dibilas bersih selanjutnya
dikeringkan dengan handuk

C. Mencuci dada dan perut

1. Buka Pakaian pasien bagian bawah dan
turunkan selimut atau kain penutup sampai
perut bagian bawah
2. Keataskan Kedua tangan pasien ,angkat
handukdan bentangkan pada sisi pasien
3. Basahi Ketiak, dada dan perut lalu disabun,
kemudian bilas sampai bersih dan keringkan
dengan handuk
4. Bersihkan pusar dengan kapas lidi dan
kenakan baju yang bersih atau ditutup kain
penutup/handuk

D. Mencuci pungung
1. Miringkan Pasien ke kiri
2. Bentangkan Handuk di bawah punggung
sampai bokong
3. Basahi Punggung sampai bokong ,lalu disabun,
dibilas dan selanjutnya dikeringkan dengan
handuk
4. Miringkan pasien kekanan dan bentangkan
handuk dibawah punggung kanan kemudian
 cuci punggung seperti pada punggung kiri
5. Mengembalikan ke posisi terlentang lalu
membantu pasien untuk menganakan pakaian

E. Membasuh Kaki
1. Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi
dengan benar
2. Membentangkan handuk dibawah kaki
tersebut,menekuk lutut
3. Membasahi kaki mulai dari pergelang sampai
pangkal paha, disabun dibilas dengan air
bersih,kemudian dikeringkan
4. Melakukan tindakan yang sama untuk kaki
yang lain
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENCUCI
RAMBUT PASIEN

MENCUCI RAMBUT
PASIEN

PENGERTIAN Mencuci rambut dan kulit

kepala dengan
menggunakan shampoo dan
air.

TUJUAN 1. Membersihkan kulit

kepala dan rambut
2. Menghilangkan bau
dan memberikan rasa
nyaman
KEBIJAKAN 1. Pasien yang rambutnya
kotor
2. Pada pasien yang akan
menjalani operasi
besar
3. Setelah dipasang kap
kutu
PERALATAN YANG 1. Handuk 2 buah
DIBUTUHKAN 2. Talang
3. Peniti
 4. Kain pel
5. Baskom berisi air hangat
6. Gayung
7. Shampoo dalam
tempatnya
8. Sisir 2 buah
9. Kain kassa dan kapas
10. Ember kosong
11. Sarung tangan bersih
12. Bengkok berisi larutan
desinfektan 2 – 3 %
13. Celemek untuk petugas
14. Alat pengering rambut

PROSEDUR PELAKSANAAN A. Tahap Pra Interaksi

1. Melakukan
pengecekan program
terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di
dekat pasien dengan
benar
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan
menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan
persetujuan dan
kesiapan klien

C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Mengenakan sarung
tangan dan celemek
3. Mengganti selimut klien
dengan selimut mandi
4. Mengatur posisi tidur
pasien dengan kepala
dipinggir tempat tidur
5. Memasang handuk
dibawah kepala
6. Memasang ember
dialasi kain pel
7. Memasang talang
 dengan ujung berada
didalam ember
8. Menutup dada dengan
handuk sampai ke leher
9. Menyisir rambut
10. Menutup lubang telinga
dengan kapas dan
mata dengan kain
kassa/sapu
tanganpasien
11. Menyiram dengan air
hangat, menggosok
(memijit-mijit) kulit
kepala dan rambut
dengan shampoo
12. Membilas rambut
dengan air hangat
sampai bersih
13. Melepas kapas penutup
lubang telinga dan
kain kassa penutup
mata
14. Mengangkat talang,
mengeringkan rambut
dengan handuk,
kemudian dengan
pengering
15. Menyisir rambut
16. Meletakkan kepala pada
bantal yang telah
dialasi handuk kering
17. Merapikan pasien, ganti
selimut mandi
dengan selimut tidur

D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil
tindakan
2. Berpamitan dengan
pasien
3. Membereskan dan
kembalikan alat ke
tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan
dalam lembar catatan
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ORAL HYGIENE
PASIEN TIDAK SADAR

Pengertian Adalah tindakan keperawatan yg

dilakukan pada pasien yg tidak dapat
memenuhi kebutuhan untuk merawat
gigi & mulut secara mandiri (pasien
tak
sadar) ataupun pasien yg dapat
melakukan sendiri.

Tujuan 1. Mencegah infeksi gusi & gigi

2. Mempertahankan kenyamanan
rongga mulut

Persiapan Alat 2. Handuk & kain pengalas

3. Gelas kumur berisi : Air masak/
NaCl.
4. Obat kumur
5. Spatel lidah yg telah dibungkus
dengan kain kasa.
6. Kapas lidi.
7. Bengkok.
8. Kain kasa.
9. Pinset atau arteri klem.
10. Sikat gigi & pasta gigi.

Persiapan Klien 1. Menjelaskan prosedur dan tujuan

dilakukannya oral hygiene
2. Menjaga keperluan keamanan
privacy klien.
3. Menanyakan persetujuan dan
kesiapan klien sebelum tindakan
4. Cuci tangan.
5. Atur posisi pasien dengan posisi
tidur miring kiri/kanan.
6. Pasang handuk tepat di bawah
dagu/pipi pasien.
7. Ambil pinset & bungkus dengan
kain kasa yg dibasahi air hangat
/masak.
8. Gunakan tong spatel (sudip lidah)
buat membuka mulut pada waktu
membersihkan gigi/mulut.
9. Jika memungkinkan gunakan pasta
gigi/bisa dengan menggunakan
kasa
10. bersih, melakukan
pembersihan dimulai dari dinding
rongga mulut,
gusi, gigi & lidah.
11. Keringkan dengan kasa steril yg
kering.
12. Setelah bersih, oleskan borax
gliserin.
13. Cuci tangan setelah prosedur
selesai dilakukan Untuk pasien
sadar namun tidak dapat
melakukan sendiri
14. Cuci tangan.
15. Atur posisi pasien dgn duduk
16. Pasang handuk dibawah dagu.
17. Ambil pinset & bungkus dengan
kain kasa yg dibasahi air hangat
/masak.
18. Setelah Itu bersihkan pada
daerah mulut dengan
menggunakan pasta
gigi, mulai dari dinding rongga mulut,
gusi, gigi & lidah. Lalu bilas dengan
larutan NaCl atau air.
19. Sesudah bersih, oleskan borax
gliserin.
20. Untuk perawatan gigi
lakukanpenyikatan dengan
gerakan naik-turun
21. Cuci tangan sesudah prosedur
dilakukan

EvaluasI

1. Mengevaluasi hasil tindakan yang

telah dilaksanakan
2.Berpamitan dengan pasien/keluarga
3.Membereskan/merapihkan alat
yang sudah digunakan
4. Memcuci tangan
5. Mencatat hasil kegiatan yang sudah
dilaksanakan di lembar
keperawatan
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KOMUNIKASI
TERAPEUTIK PADA LANSIA

Pengertian Suatu Tekhnik komunikasi pada

klien yang bertujuan untuk proses
kesembuhan klien (Lansia)
Tujuan 1. Realisasi diri, penerimaan
diri dan peningkatan
penghormatandiri
2. Kemampuan membina
hubngan interpersonal yang
tidak superfisial dan saling
bergantung dengan orang lain
3. Peningkatan fungsi
dan kemampuan
untuk memuaskan
kebutuhan serta mencapai
tujuan yang realistis
4. Rasa indetitas personal yang
jelas dan peningkatan
intregitas diri
Persiapan Alat 1. Lembar Dokumentasi
(Catatan keperawatan) dan
bolpoin
2. Disesuaikan dengan
kebutuhan klien
Pra Interaksi 1. Mengumpulkan data tentang
pasien (RM)
2. Menyiapkan alat yang
dibutuhkan
3. Menilai kesiapan dari perawat
4. Membuat rencana pertemuan
Interaksi
1. Memberikan salam dan
senyum pada pasien

2. Melakukan validasi (kognitif,

afektif, psikomotor)

3. Memperkenalkan nama
perawat

4. Menanyakan nama panggilan

kesukaan klien

5. Menjelaskan tanggung jawab

perawat – klien

6. Menjelaskan peran perawat –

klien

7. Menjelaskan kegiatan yang

akan dilakukan

8. Menjelaskan tujuan

9. Menjelaskan waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan
kegiatan

10. Menjelaskan kerahasiaan

Perawat :Selamat pagi ibu….

Pasien : Pagi
Pasien : Ia benar nak …..
Perawat : Perkenal kan bu’ saya
 perawat Yunita…. Saya yang akan
memeriksa ibu pagi hari
menggantikan piket nya perawat
Nisa yang biasa memeriksa
ibu’…. (senyum lalu bertanya)
“ Bagaimana keadaan ibu hari ini
…?
Pasien : Oh iya…., keadaan saya
hari ini udah sedikit mendingan
dari yang kemarin…

perawat : syukur ya bu…. berarti

itu tanda nya ibu akan
segerapulih kembali

Fase Kerja
1. Memberi kesempatan pada
klien untuk bertanya
2. Menanyakan keluhan utama
3. Memulai kegiatan dengan cara
yang baik
4. Melakukan kegiatan sesuai
dengan rencana
. Tahap kerja ini merupakan tahap
inti dari komunikasi terapeutik.
Pada tahap ini sudah masuk pada
rencana apa yang akan
kita berikan sebagai seorang
perawat.

Perawat : Apakah saya

dapat melakukan
pemeriksaan ibu?

Pasien : oh iya bisa

Perawat : tekanan darah ibu saat

ini 120/80 MmHg, sudah turun
dibanding kemarin 150/90 ibu
alhamdulilah ibu...
Pasien : oohh iya ….? akan tetapi saya
sedikit takut karna kepala
saya sampai saat ini masih terasa
pusing seperti beputar – putar
Apakah itu tak berdampak pada
kesehatan tubuh saya yang lain?
Perawat : ooohhh ngga’ kok bu’ itu

adalah hal yang wajar akan tetapi

 seiring dengan waktu rasa

pusing yang ibu rasa kan akan

Pasien : Apakah sebaik nya itu tidak

diberikan obat saja oleh
dokter ?
Perawat : Baik Ibu, supaya ibu merasa
tenang nanti saya akan
meminta dokter untuk memeriksa
kondisi Ibu nggeh, karena terlalu
banyak mengkonsumsi obat juga tidak
terlalu baik untuk kondisi
Ibu saat ini
Pasien : baik lah …. Jika begitu terima
kasih untuk saran nya ….
Perawat : Sama – sama ibu ….
Fase Terminasi 1. Menyimpukan hasil wawancara
(evaluasi proses dan hasil)
2. Memberikan reinvorcement positif
3. Merencanakan tindak lanjut dengan
klien
4. Melakukan kontrak waktu
(waktu.tempat.topik)
5. Mengakhiri wawancara dengan cara
baik
 Perawat : Apakah ada yang ingin Ibu
tanyakan lagi?
Pasien : tidak ada ners
Perawat : Baiklah bagaimana perasaan
ibu setelah saya periksa
tekanan darahnya ?
Pasien : Alhamdulillah, saya senang
karena tensinya sudah
normal
Perawat : baiklah, jika ibu sudah tidak
ingin bertanya lagi maka
saya izin permisi ya ibu, nanti saya
akan melihat perkembangan ibu
kembali, semoga pusing ibu cepat
sembuh dan dapat beraktivitas
kembali
Pasien : Baik, terimakasih ya ners...
Perawat : iya ibu sama sama, Permisi
ibu, selamat pagi,
Assalamualikum...
Pasien : walaikumsalam
Dokumentasi Catat hasil kegiatan di dalam catatan
keperawatan
 PENILAIAN NYERI

Tanggal :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Diagnosa :
Daftar Masalah :
Obat-obatan :

Deskripsi Nyeri :

Pola : Konstan adang-kadang Lainnya

K
Intensitas nyeri :
0 123 4 5 67 8 9 10
Tidak Nyeri Sedang Berat
Nyeri Terburuk dalam 24 jam terakhir :
0 1 2 3 4 5 67 8 9 10
Tidak Nyeri Sedang Berat
Nyeri Terbaik dalam 24 jam terakhir :
0 1 2 3 4 5 67 8 9 10
Tidak Nyeri Sedang Berat
Tingkat Rasa Sakit yang Dapat Diterima :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Sedang Berat
Durasi:
Lokasi:

Bagaimana pasien menggambarkan rasa sakitnya?

Pedas Denyutan Sakit Menarik

Tumpul Terbakar Tusukan Tajam

Memancar Tertembak Perasaan Geli

Lainnya

Apa yang menyebabkan rasa sakit meningkat?

Apa yang mengurangi rasa sakit?

Makan Pijat Teknik Relaksasi Berdoa

Istirahat Tidur Suasana Panas Suasana

Suasana Dingin Memposisikan Ulang

Latihan Lainnya

Tunjukkan Bagaimana Rasa Sakit Mempengaruhi :

Suasana hati :
Aktivitas :
Kualitas Tidur :
Kebiasaan buang air besar :
Nutrisi :
Interaksi sosial :
Gambar Diri :
Seks :
Gejala Terkait (pada skala 0-10)
Mual : Muntah : Anoreksia :
Diare : Sembelit :
Kecemasan: Depresi : Kelelahan :
Dispnea : Sedasi:
Insomnia : Pruritus:
Penilaian atau Komentar Lain :
Kemungkinan Penyebab Nyeri :
Rencana :
 Penilaian Penganiayaan Pada Lansia

Jenis Perlakuan Yang Dicurigai Ya Tidak Tidak

Yakin
Fisik—Memukul, mendorong, atau
menampar
Seksual—Memaksa atau memaksa
melakukan aktivitas seksual
Emosional—Berteriak, mengancam,
menolak akses ke teman dan aktivitas
yang menyenangkan
Finansial—Penghasilan dan barang-
barang dicuri atau dialihkan tanpa yang
lebih tua
persetujuan orang dewasa untuk
membayar hal-hal yang tidak
menguntungkan orang dewasa yang
lebih tua
Pengabaian—Meninggalkan lansia
sendirian tanpa akses ke perawatan
Pengabaian Pengasuh—Kebutuhan
orang dewasa yang lebih tua diabaikan
oleh pengasuh
Tanda dan Gejala Fisik/Seksual
Memar, lecet, luka, patah tulang, bekas
luka
Panas terbakar
Ulkus tekan, luka bakar urin
Kebersihan yang buruk, pakaian kotor,
sariawan
Tanda-tanda penetrasi atau trauma
vagina atau dubur
Kuku jari tangan dan kaki yang tidak
dipotong
Penurunan berat badan atau malnutrisi
Penggunaan obat yang berlebihan
(over-sedated)
Kegagalan untuk
memantau/mengobati/menilai
penyakit
Layanan rehabilitasi dan terapi suportif
dihentikan tanpa penjelasan
Pernyataan oleh orang yang lebih tua
tentang penganiayaan fisik/seksual
Tanda dan Gejala Emosional
Terlalu takut atau cemas
Tampak tertekan atau menarik diri
Bertindak gelisah atau kekerasan
Menunjukkan tanda-tanda trauma:
bergoyang-goyang
Mengalami kesulitan tidur
Tidak mengambil bagian dalam
kegiatan yang dinikmati di masa lalu
Pernyataan oleh orang yang lebih tua
tentang penganiayaan emosional

Tanda Keuangan
Perubahan nama baru-baru ini pada
surat wasiat, rekening bank, atau hak
atas rumah
Indikasi bahwa cek telah dipalsukan
Kartu kredit yang digunakan tanpa
persetujuan/sepengetahuan orang
yang lebih tua
Cek jaminan sosial yang diambil dan
digunakan untuk membayar hal-hal
yang tidak menguntungkan dewasa
yang lebih tua
Uang, perhiasan, atau barang berharga
yang dilaporkan dicuri atau hilang
Pernyataan oleh orang yang lebih tua
tentang penganiayaan keuangan
Tanda Pengabaian
Pengasuh sering melaporkan tidak
hadir dan orang dewasa yang lebih tua
dibiarkan tanpa pengawasan
Orang dewasa yang lebih tua
ditemukan sendirian dalam keadaan
yang tidak aman pada lebih dari satu
kali
Orang dewasa yang lebih tua tidak
dapat memperoleh makanan yang
dibutuhkan, perawatan medis, layanan
rehabilitasi
karena tidak adanya atau tidak
tersedianya pengasuh
Pernyataan oleh orang yang lebih tua
tentang pengabaian pengasuh
Penilaian Pengasuh
Apakah pengasuh memiliki hubungan
positif dengan orang yang lebih tua?
Apakah orang yang lebih tua sulit untuk
dirawat dan/atau menuntut?
Apakah pengasuh telah ditekan atau
dipaksa untuk mengambil peran
pengasuh oleh orang lain?
Apakah pengasuh menerima bantuan
dan dukungan dari orang lain dalam
keluarga/masyarakat?
Apakah pengasuh memiliki sumber
daya keuangan untuk merawat secara
memadai orang yang lebih tua?
Apakah ada layanan atau pilihan lain
yang dapat membantu pengasuh untuk
merawat untuk orang yang lebih tua?
Apakah beban perawatan sangat tinggi
untuk pengasuh (lebih dari 8
jam/hari)?
Penilaian Akhir: Bukti yang Cukup
Menunjukkan Adanya:
Penganiayaan fisik/seksual
Penganiayaan emosional
Penganiayaan keuangan
Pengabaian atau pengabaian
Ketegangan pengasuh
Bukan dari salah satu di atas
Tindakan yang Diambil:
Bantuan segera diperlukan-Hubungi
911 atau beri tahu otoritas yang tepat
Anggota keluarga diberitahu
Anggota tim perawatan kesehatan
diberitahu (misalnya, dokter, pekerja
sosial)
Hasil tidak pasti-terus pantau dengan
cermat
Lainnya:
Tanda Tangan & Tanggal:
 Status Kesehatan Mulut Singkat Kayser-Jones
Pemeriksaan (BOHSE)

Nama Lansia_______________ Tanggal____________

Nama Pemeriksa _________________ Skor Total_________
Kategori Pengukuran 0 1 2
Kelenjar Perhatikan dan Tidak Dibesark Dibesarkan
Getah rasakan ada an, tidak dan empuk
Bening benjolan pembes empuk
aran
Lips Amati, rasakan halus, Kering, Bercak putih
tisu merah pecah- atau merah,
dan bertanya pada muda, pecah, berdarah
penduduk, lembap atau atau maag
keluarga atau staf merah selama 2
(mis., di sudut* minggu*
pengasuh utama)

Lidah Amati, rasakan kekasar Dilapisi, Merah,

tisu an halus, halus, putih
dan bertanya pada biasa, tambal atau merah
penduduk, merah sulam, tambalan;
 keluarga atau staf muda parah maag
(mis., dan pecah- selama 2
pengasuh utama) lembap pecah minggu*
atau
beberapa
kemerah
an

Jaringan Amati, rasakan Merah Kering, Bercak putih

di dalam tisu muda mengkila atau merah,
pipi, dan bertanya pada dan t, merah pendarahan,
lantai penduduk, lembab kasar, kekerasan;
dan keluarga atau staf atau maag
atap (mis., bengkak* selama 2
mulut pengasuh utama) minggu*

gusi Tekan gusi dengan Pedang Kemerah Bengkak

antara lembut Merah an di atau
gigi dengan ujung muda, perbatas berdarah
dan/atau lidah kecil an gusi,
di bawah lekukan sekitar kemerahan
buatan ; 1–6 gigi; di
gigi tegas, satu perbatasan
 halus daerah sekitar 7
dan merah atau lebih
merah atau gigi,
muda di tempat gigi longgar;
bawah sakit digeneralisa
gigi di bawah sikan
palsu gigi palsu kemerahan
atau luka di
bawah
gigi palsu
Air liur Sentuh bilah lidah Jaringa Jaringan Jaringan
(efek ke tengah lidah n kering kering dan
pada dan dasar mulut lembab, dan merah,
jaringan) air liur lengket tidak ada air
bebas liur*
mengali
r
dan
berair
Kondisi Amati dan hitung Tidak 1-3 4 atau lebih
dari jumlah yang membu busuk membusuk
gigi asli membusuk suk atau atau
atau gigi patah atau rusak gigi/akar
 gigi gigi/akar patah; lebih
patah/ sedikit
akar dari 4 gigi di
keduanya
rahang
Kondisi Perhatikan dan Gigi 1 Lebih dari 1
buatan tanyakan yang rusak/hil rusak atau
gigi pasien, keluarga tidak ang gigi yang
atau patah, gigi, atau hilang, atau
staf (misalnya, dipakai dipakai keduanya
utama sebagia untuk gigi palsu
pengasuh) n besar makan hilang atau
waktu atau tidak pernah
kosmetik dipakai*
saja
Sepasan Amati dan hitung 12 atau 8–11 0–7 pasang
g gigi di pasang gigi di lebih pasang gigi di
posisi posisi mengunyah pasanga gigi di posisi
menguny n gigi posisi mengunyah*
ah dalam menguny
(alami mengun ah
atau yah
palsu) posisi
 Kebersih Perhatikan Bersih, Partikel Partikel
an mulut penampilan tidak makanan makanan/ta
gigi atau gigi palsu ada /tartar rtar di
makana di satu sebagian
n atau dua besar
partikel tempat tempat di
/tartar di mulut mulut
di atau di atau pada
dalam gigi palsu gigi palsu
mulut
atau
buatan
gigi

Gigi tiruan atas berlabel: Ya ___ Tidak ___ Tidak ada ___
Gigi tiruan bawah berlabel: Ya ___ Tidak __ Tidak ada____
Apakah mulut Anda nyaman? Ya ___ Tidak_____Jika tidak,
jelaskan:_________________________________________
Komentar tambahan: ________________________________________
 Gangguan Pendengaran Pada Lansia
Ya Tidak
Apakah saya memiliki
masalah pendengaran di
telepon?

Apakah saya mengalami

kesulitan mendengar ketika
ada kebisingan di latar
belakang?

Apakah sulit bagi saya untuk

mengikuti percakapan ketika
dua orang atau lebih
berbicara sekaligus?

Apakah saya harus berusaha

keras untuk memahami
percakapan?

Apakah banyak orang yang

saya ajak bicara tampak
bergumam (atau tidak
berbicara dengan jelas)?

Apakah saya salah memahami

apa yang dikatakan orang lain
dan merespons dengan tidak
tepat?
Apakah saya sering meminta
orang untuk mengulangi diri
mereka sendiri?
terlalu keras?
Apakah saya kesulitan
memahami ucapan wanita
dan anak-anak?

Apakah orang-orang
mengeluh bahwa saya
menaikkan volume TV terlalu
tinggi?

Apakah saya sering

mendengar suara berdering,
menderu, atau mendesis?

Apakah beberapa suara

terdengar terlalu keras?
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN KE SUKU DINAS
JAKARTA TIMUR
 ISI LAPORAN
o COVER

LAPORAN
KEGIATAN DI RW
KEL / KEC

LOGO

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI

NERS ANGKATAN ....

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
INDONESIA TAHUN
ISI LAPORAN:
 KATA PENGANTAR
 DAFTAR ISI
 ISI LAPORAN MAHASISWA PER KELOMPOK
 BAB I: PENDAHULUAN (Latar Belakang Bab I)
 BAB II: TINJAUAN PUSTAKA
 BAB III: TINJAUAN KASUS ASKEP
 PENGKAJIAN
 MASALAH KEP
 INTERVENSI KEP
 IMPLEMENTASI
 EVALUASI (Berdasarkan SWOT)
 BAB IV : PENUTUP (Kesimpulan & Santan)
 FORMAT LAPORAN RESUME

Judul Laporan Kasus Resume

A. Data umum
(dalam bentuk narasi)
B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
Do: Dalam bentuk
Ds: pathway
C. Diagnose Keperawatan (minimal 3 diagnosa)
D. Prioritas Masalah Keperawatan
E. Rencana asuhan Keperawatan
Diagnosa Rencana
No Tujuan Rasional
Keperawatan Keperawatan

F. Implementasi dan Evaluasi

No Pertemuan Implementasi Evaluasi
 DAFTAR KOMPETENSI MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
 DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK

Kehadiran
Tempat
No Tgl Paraf Paraf Ket
Praktek Dtg Pulang
Pembimbing Pembimbing

10

11

12

13

14

15
 KEGIATAN BIMBINGAN MAHASISWA

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………

Nama&Paraf
No Tanggal Materi Ket
Pembimbing

10
 Lembar
Pre dan Post Conference

Tempat Praktek : …………………………………………

Tanggal : …………………………………………
Nama : …………………………………………
NIM : …………………………………………

Nilai
No Aspek yang Dinilai Pre Post
Maksimal
1. Kesiapan dalam pre/ 20
postconference
2. Pengetahuan tentang teori 25
3. Pengetahuan tentang 25
rencana keperawatan
- identifikasi masalah
klien
- identifikasi tujuan
- identifikasi intervensi
4. Berperan aktif dalam 10
diskusi
5. Keingintahuan terhadap 10
pengetahuan
6. Perilaku dan penampilan 10
profesional
JUMLAH
..........................,……
Mengetahui
Pembimbing

(…………………)
 Lembar
Laporan Pendahuluan

Nama : …………………………………………
NIM : ………………………………………
Tempat Praktek : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………

Nilai
No Kriteria Nilai
Maksimal
1. Teori tentang penyakit 10
(definisi, patofisiologi,
tanda gejala, pemeriksaan
penunjang)
2. Teori tentang Penyakit 20
3. Ketepatan rumusan 15
diagnosa keperawatan
4. Ketepatan rumusan tujuan 10
5. Perencanaan tindakan 20
keperawatan
6. Rasionalisasi tindakan 10
keperawatan
7. Daftar Pustaka 5
8. Penampilan Laporan 10
JUMLAH
..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing

(……………………………….
 Lembar
Laporan Asuhan Keperawatan

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Tempat Praktek : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………….

Nilai
No Kriteria Nilai
Maksimal
1. Ketepatan pengumpulan 20
laporan Asuhan
Keperawatan
2. Kelengkapan data/ 20
pengkajian
3. Identifikasi dx kep. / 5
masalah kolaborasi
4. Ketepatan rumusan 10
diagnosa keperawatan
5. Ketepatan rumusan tujuan 10
6. Ketepatan tindakan 20
keperawatan
7. Evaluasi 5
8. Penampilan laporan 10
JUMLAH

..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing

(……………………………….)
 Lembar
Laporan Asuhan Keperawatan Kelompok Khusus Lansia

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Tempat Praktek : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………….

Nilai
No Kriteria Nilai
Maksimal
1. Ketepatan pengumpulan
laporan Asuhan 20
Keperawatan
2. Kelengkapan data/
20
pengkajian
3. Identifikasi dx kep. /
5
masalah kolaborasi
4. Ketepatan rumusan
10
diagnosa keperawatan
5. Ketepatan rumusan tujuan 10
6. Ketepatan tindakan
20
keperawatan
7. Evaluasi 5
8. Penampilan laporan 10
JUMLAH
..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing

(……………………………….
 Lembar
Presentasi Jurnal

Topik Jurnal : ……………………………………………………………

Kelompok : ……………………………………………………………

No Kriteria Nilai Maksimal Nilai

Persiapan
1. Sistematika penulisan
makalah
I 30
2. Penggunaan bahasa
3. Teknik penulisan
4. Pemilihan topik
Pelaksanaan
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
II 3. Sistematika penjelasan 30
4. Penguasan materi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
Cara penyampaian
III 1. Sistematis 30
2. Rasional
Evaluasi
1. Tanggapan terhadap
IV 10
pertanyaan
2. kesimpulan
JUMLAH
..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing
 Lembar
Presentasi Kasus

Topik Jurnal : ……………………………………………………………

Kelompok : ……………………………………………………………

Nilai
No Kriteria Nilai Maksimal
I Persiapan 30
1. Sistematika penulisan
makalah
2. Penggunaan bahasa
3. Teknik penulisan
4. Pemilihan topik
II Pelaksanaan 30
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasan materi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
III Cara penyampaian 30
1. Sistematis
2. Rasional
IV Evaluasi 10
1. Tanggapan terhadap
pertanyaan
2. Kesimpulan
JUMLAH
..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing
 Lembar Penilaian Sikap

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Tempat Praktek : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………….
Nilai
No Aspek yang Dinilai Nilai
Maksimal
I HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
 Kesopanan
 Menghargai teman sejawat dan 25
instruktur

II KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang tepat pada
waktunya
 Mentaati tata tertib 25
yang berlaku
 Membawa
perlengkapan standar
III KEJUJURAN
 Menandatangani daftar
hadir sesuai kehadirannya 25
 Berperilaku jujur
IV PENAMPILAN PROFESIONAL
 Partisipasi dan inisiatif
pada saat praktek 25
 Pakaian bersih dan rapi
 Bertanggung jawab
JUMLAH 100
.........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing
 TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK LANSIA

Nama : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
Tempat Praktek : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI Nilai
Maksimal
Mengidentifikasi tujuan umum
1 5
dan khusus dari aktivitas
Memilih kegiatan/aktivitas
2 15
untuk klien
Merencanakan waktu yang
3 15
dipakai
Memilih klien untuk bergabung
4 10
dalam kelompok
Mendorong klien berperan serta
5 20
dalam aktivitas
Mengimplementasikan aktivitas
6 20
yang direncanakan
Mengatasi masalah yang muncul
7 10
selama aktivitas berlangsung
Mengevaluasi pencapaian tujuan
8 5
aktivitas
TOTAL NILAI 100
..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing
 FORMAT EVALUASI PENKES

Hari/Tanggal : …………………………
Topik : …………………………
Nama : …………………………
NIM : …………………………
Tempat : ………………………….

Nilai
No Aspek yang dinilai Nilai
maksimal
1 Preplanning 15
2 Media
a. Kesesuaian dengan 5
topik
b. Pemanfaatan 5
3 Penyajian
a. Penguasaan materi 20
b. Kejelasan dalam 5
mengemukakan
intisari
c. Kesesuaian alokasi 5
waktu
d. Kelancaran dalam 5
penyampaian
e. Penggunaan 10
bahasa yang tepat
f. Penempilan dan sikap 5
yang professional
4 Evaluasi
a. Kemampuan 5
memotivasi peserta
untuk bertanya 10
b. Ketepatan dalam 10
menjawab
c. Kemampuan
menggunakan
argumentasi
TOTAL 100
..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing

(……………………………….)
 Lembar Penilaian
Ujian Stase

Tempat Praktek : ………………………………………………..

Tanggal : ………………………………………………...

Nilai
No Aspek yang Dinilai Nilai
Maksimal
Pengetahuan Basic Promoting
1 15
Physiologi of health
2 Pengkajian 15
3 Rencana Keperawatan 15
4 Tindakan Keperawatan 20
5 Evaluasi Tindakan 5
6 Penguasaan kasus ujian 10
Perilaku dan penampilan
7 5
professional
8 Responsi 15
JUMLAH

..........................., ……………………..
Mengetahui
Pembimbing

(……………………………….)
 REKAPITULASI NILAI
KEPERAWATAN GERONTIK
Nama : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
Tanggal Praktek : ………………………………………………

Total
No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai
Nilai
1 Pre dan Post Conference 5%

2 Laporan pendahuluan 5%
Asuhan Keperawatan
3 10%
Lansia Kelolaan
Asuhan Keperawatan
4 10%
Kelompok
Asuhan Keperawatan
5 Keluarga Binaan dengan 10%
Lansia
6 Presentasi journal 7.5%
7 Presentasi Kasus 7.5%

8 Penkes kelompok 10%

9 Ujian akhir stase 15%

Terapi Aktivitas
10 15%
Kelompok
Penampilan Peran
11 5%
(Sikap)
TOTAL 100%