FORMAT PENGKAJIAN ICU

I. DATA DEMOGRAFI
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

V. RIWAYAT SPIRITUAL
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Pasien

B. Tanda-tanda vital
TD : N:
S: RR :
Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

C. System pernapasan
- Hidung :
- Leher :
- Dada :
- Suara nafas :
- suara nafas tambahan :

D. System kardiovaskuler

E. System pencernaan
- Sclera :
- Bibir :
- Mulut :
- Abdomen :
F. System indera
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :

G. System saraf

H. System musculoskeletal

I. System integument
- Rambut :
- Kulit :
- Kuku :

J. System endokrin

K. System perkemihan
 L. System reproduksi

M. System immune

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

B. Cairan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

D. Istirahat tidur
 E. Personal hygiene

F. Aktivitas/mobilitas fisik

VIII. PENGKAJIAN RESIKO TERJADINYA LUKA TEKAN (SKALA BRADEN)

Parameter Temuan Skor
1 2 3 4
Persepsi Tidak Gangguan Gangguan sensori Tidak ada
sensori merasakan sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
atau respon bagian ½ ekstermitas atau sensori,
nyeri, permukaan berespon pada berespon
kesadaran tubuh atau perintah verbal penuh
menurun hanya tapi tidak selalu terhadap
berespon mampu perintah verbal
terhadap mengatakan
stimulus ketidaknyamanan
nyeri
Kelembapan Selalu Sangat Kadang lembab Kulit kering
terpapar oleh lembab
keringat atau
urine basah
Aktivitas Terbaring Tidak bisa Berjala dengan Dapat berjalan
ditempat berjalan atau tanpa sekitar
tidur bantuan ruangan
Mobilitas Tidak mampu Tidak dapat Dapat membuat Dapat
bergerak merubah perubahan posisi merubah
posisi secara tubuh atau posisi tanpa
tepat dan ektermitas dengan bantuan
teratur mandiri
Nutrisi Tidak dapat Jarang Mampu Dapat
menghabiska mampu menghabiskan menghabiskan
 n 1/3 porsi menghabiska lebih dari ½ porsi porsi
makanannya, n ½ posi makannya makannya,
sedikit makanannya tidak
minum, atau intake memerlukan
puasa atau cairan kurang suplementasi
minum air dari jumlah nutrisi
putih atau optimum
mendapat
infus lebih
dari 5 hari
Gesekan Tidak mampu Membutuhka Membutuhkan
mengangkat n bantuan bantuan minimal
badannya minimal mengangkat
sendiri, atau mengangkat
spastik, tubuhnya
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKROR
Kriteria :
1. Resiko ringan : skor 15-23
2. Resiko sedang : skor 13-14
3. Resiko berat : skor 10-12
4. Resiko sangat berat : skor <10
IX.TES DIAGNOSTIK
- Laboratorium
- Rontgent
- CT-scan
- MRI,USG,EEG,ECG, dll
N Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil Nilai Analisa & interpretasi
o Pemeriksaan Normal

X. TERAPI SAAT INI

No. Nama Obat Dosis & Indikasi Kontraindikasi Efek
Frekuensi samping
ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

No. Data Masalah Etiologi
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas)

1.
2.
3.

RENCANA INTEVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan
/Jam
 Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
/Jam
 Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
/Jam
 Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
/Jam