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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 22 Jun 2021 00:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 25969881
Nombre : MARIA CLAUDIA RAMOS RAMOS Fecha Nacimiento : 15 Jun 1980
Dirección : CR 3 46 19SUR Telefono :7735068
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3138460302 E-Mail : DINITA.SAMUELITO@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - NO POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Sep 2021
Diagnosticos :D25.9-N93.9-D50.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 0622202109278
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción: 20210622140028500005
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8477 30 (CMD 10)-ACIDO FOLICO+ACIDO ASCORBICO+FUMARATO FERROSO+CIANOCOBALAMINA

CAPSULA 2+100+330+1 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 486 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : 0 Cargo o Actividad : Asesor (a)
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2021-08-25 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante esta autorización (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"

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