SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : RINI WIDIASTUTI, A 19800325 199903 2 001

2 Tempat /tgl lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kebangsaan
6 Pangkat/ Gol
7 Status Kepegawaian
8 Jabatan Struktural
9 Jenis Kepegawaian
10 Pada Instansi Dep.Lemb
11 Masa Kerja Golongan
12 Digaji menurut
13 Alamat / tempat tinggal
: PADANG, 14-07-1986
: PEREMPUAN
: ISLAM
: INDONESIA
: PENATA MUDA TK I /III B
: PEGAWAI NEGERI SIPIL
: -
: PEGAWAI NEGERI DAERAH
: DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
: TAHUN BULAN
: PP NO. 15 TAHUN 2019
: KOMPLEKS PUSKESMAS PILADANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

N Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

o tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Piladang, 17 Desember 2021

Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Syamsuardi.SKM Widiaswati.AMKG
NIP. 19720924 199201 1 004 NIP. 19800325 199903 2 001
 I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan Negeri
Tanggal
No Nama Statu Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : b. Hukum Adopsi bagi
Nama Ayah Nama Ibu meninggal
uru s pernah kuliah 1.Beasiswa keturunan Tionghoa
nya
t Anak kawin pada /darmasiswa
diceraikan
(ak)/( 2.Ikatan dinas
ayah/ibu
at)/
**)
(aa)/
*)

1 Amelia Ramadhani ak 5-10-2007 Belum Sekolah Nova Widiaswati

kawin Haryadi
2 Muhammad Fakhri ak 21-03-2021 Belum - Nova Widiaswati
Rizqi kawin Haryadi

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat Bekerja atau 1) Diangkat menurut :
urut (ak)/(at)/ (aa)/ pernah kuliah : 1.Beasiswa tidak Bekerja a. Putusan Pengadilan Negeri
*) kawin pada /darmasiswa b. Hukum Adopsi bagi keturunan
2.Ikatan dinas Tionghoa

*) Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : DESVITA Amd.Keb 19780810 200701 2 007

2 Tempat /tgl lahir : BATU BASA/ 10-8-1978
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENGATUR MUDA TK I / II b
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 12 TH 1 BULAN
12 Digaji menurut : PP NO. 22 Th 2013 .
13 Alamat / tempat tinggal : Jorong Tambun Ijuak Nag.Koto Tangah Batu Hampa
Kec.Akabiluru Kab.Lima Puluh Kota

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 WHENDRA HARIKO 8-1-1980 7-3-2012 Swasta
c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 20 Februari 2014

Plh Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Suryati Nazaruddin, SKM DESVITA Amd.Keb

NIP. 19690318 199203 2 003 NIP. 19780810 200701 2 007
 I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
Tanggal
No Nama Status Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : a. Putusan
Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya
uru Anak pernah kuliah 1.Beasiswa Pengadilan Negeri
diceraikan
t (ak)/(at)/ kawin pada /darmasiswa b. Hukum Adopsi
ayah/ibu **)
(aa)/ *) 2.Ikatan dinas bagi keturunan
Tionghoa
- - - - - - - - -
- - - - - - -
-

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
1) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan
No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / pernah kawin Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Negeri
urut (ak)/(at)/ (aa)/ *) kuliah 1.Beasiswa tidak Bekerja b. Hukum Adopsi bagi
pada /darmasiswa keturunan Tionghoa
2.Ikatan dinas

*) Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : Yesi,Amd.Keb 19701004199101 2 001

2 Tempat /tgl lahir : Padang luar / 04-10-1970
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENATA MUDA Tk I / III.b
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PNSD
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 18 TH 0 BULAN
12 Digaji menurut :
13 Alamat / tempat tinggal : JORONG CINGKARIANG KEC.BANUHAMPU KAB.AGAM

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Jon Khalis 8-7-1967 16-9-1994 PNS
f. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji.

g. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Payakumbuh, 18 Februari 2014
Plh.Kepala Puskesmas Piladang
Yang menerangkan

Suryati Nazaruddin,SKM
YESI,Amd.Keb
NIP. 19690318199203 2 003
NIP. 19700410 199101 2 001
 I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan Negeri
Tanggal meninggalnya
No Nama Status Tanggal Bel Berseko Tidak b. Hukum Adopsi bagi keturunan
Nama Nama Ibu diceraikan ayah/ibu **)
urut Anak lahir um lah/ mendapat : Tionghoa
Ayah
(ak)/(at)/ / kuliah 1.Beasiswa
(aa)/ *) per pada /darmasisw
nah a
ka 2.Ikatan
win dinas

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
1) Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan Negeri
No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau b. Hukum Adopsi bagi keturunan
urut (ak)/(at)/ pernah kuliah 1.Beasiswa tidak Bekerja Tionghoa
(aa)/ *) kawin pada /darmasiswa
2.Ikatan dinas
1 Arya Marseki Ak 25-4-2006 Belum Sekolah - -
2 Habib Marseki Ak 10-6-2007 Belum Sekolah - -
3 Puti Jingga Marseki Ak 18-7-2011 Belum - - -
*) Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1 Nama Lengkap
2 Tempat /tgl lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kebangsaan
6 Pangkat/ Gol
7 Status Kepegawaian
8 Jabatan Struktural
9 Jenis Kepegawaian
10 Pada Instansi Dep.Lemb
11 Masa Kerja Golongan
12 Digaji menurut
13 Alamat / tempat tinggal
SURAT KETERANGAN
: SURYATI NAZARUDDIN 19690318 199203 2 003
: IV A CANDUNG, AGAM / 18 Maret 1969
: PEREMPUAN
: ISLAM
: INDONESIA
: PENATA / III.c
: PEGAWAI NEGERI SIPIL
: -
: PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
: DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
: 16 TH 10 BULAN
: PP NO. 8 Th 2009 .
: JORONG PILADANG NAGARI KOTO TANGAH BATU AMPA
 KEC. AKABILURU
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
d. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
e. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 INDRA JAYA 8 NOP 1969 19 JULI 1996 POLRI
h. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

V. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
VI. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji.

i. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 1 April 2013

Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

M. Syafar Mausyar,SKM SURYATI NAZARUDDIN

NIP. 19700706 199903 2 003 NIP. 19690318 199203 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : RIZA MARTA 19740111 199301 2 001

2 Tempat /tgl lahir : Piladang / 11 Januari 1974
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENATA MUDA / III.a
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI PUSAT Dpb
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 18 TH 0 BULAN
12 Digaji menurut : PP NO. 8 Th 2009 .
13 Alamat / tempat tinggal : JORONG SEI CUBADAK NAGARI KOTO TANGAH BATU AMPA
KEC. AKABILURU
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
f. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
g. Kawin sah dengan :

N Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

o tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Jon Khalis 8-7-1967 16-9-1994 PNS
j. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

VII. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
VIII. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.

k. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 10 Januari 2011

Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Drg. Dina Julia YESI

NIP. 19700706 199903 2 003 NIP. 19700410 199101 2 001
 III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI KETERAN
PERKAWINAN 1) Diangkat
menurut :
No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Tanggal a. Putusan
urut Anak lahir / kuliah mendapat : Nama Nama meninggalnya Pengadilan
(ak)/(at)/ perna pada 1.Beasiswa Ayah Ibu diceraikan Negeri
(aa)/ *) h /darmasiswa ayah/ibu **) b. Hukum
kawin 2.Ikatan Adopsi bagi
dinas keturunan
Tionghoa
1 Luthfi Kurniawan Joshi Ak 13 - Sekolah - Jon YESI
Oktober Khali
1995
s
2 Fitra Haikal Joshi Ak 26 - Sekolah Jon YESI
April Khali
1998 s

IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
No Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah/ Tidak Bekerja a. Putusan
urut Anak lahir pernah kuliah mendapat : atau Pengadilan
(ak)/(at)/ kawin pada 1.Beasiswa / tidak Negeri
(aa)/ *) darmasiswa Bekerja b. Hukum
2.Ikatan Adopsi bagi
dinas keturunan
Tionghoa
1 Hayatul Fadhzillah joshi Ak 02 Belum Sekolah - -
Februari
2000

*) Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : IKA NURIATI,A.Md.Keb 19870927 201001 2 008

2 Tempat /tgl lahir : Suayan Randah / 27 – 09 - 1987
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 10 TH 11 BULAN
12 Digaji menurut : PP NO. 8 Th 2011 .
13 Alamat / tempat tinggal : Jor. Suayan Randah Nagari Suayan Kec. Akabiluru
Kab. Lima Puluh Kota
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
l. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
m. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
n. Kawin sah dengan :

N Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

o tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Yanuardi 01-01-1982 21-01-1011 PNS Rp.2000000,-
o. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

IX. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
X. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji.

p. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 06 Mei 2013

Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

M. Syafar Mausyar, SKM Ika Nuriati,A.Md.Keb

NIP. 19620707 198704 1 001 NIP. 19870927 201001 2 008
 III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERK

No Nama Status Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat :

Nama Ayah Nama Ibu
uru Anak pernah kuliah 1.Beasiswa
t (ak)/(at) kawin pada /darmasiswa
/ (aa)/ *) 2.Ikatan dinas

IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerj
urut (ak)/(at)/ pernah kuliah 1.Beasiswa tidak B
(aa)/ *) kawin pada /darmasiswa
2.Ikatan dinas

1 Ainayya Syahidah ak 21-10-2011 BK - - -

*) Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : HASNI NOVITA.Amd..AK Nip : 19860313 201101 2 002

2 Tempat /tgl lahir : SEBRANG AIR,13-3-1986
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENGATUR TK I/IId
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 06 TAHUN 09 BULAN
12 Digaji menurut : PP NO. 34 TAHUN 2014.
13 Alamat / tempat tinggal : JORONG LAREH NAN PANJANG NAG.BATU PAYUNG
KEC.LAREH SAGO HALABAN KAB.LIMA PULUH KOTA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

h. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 9 Februari 2015

Plh Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

dr.RENI SAFIAZIA HASNI NOVITA.Amd.AK

NIP. 19830105 200901 2 004 NIP. 19860313 201101 2 002
 III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
Tanggal
No Nama Status Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : a. Putusan
Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya
uru Anak pernah kuliah 1.Beasiswa Pengadilan Negeri
diceraikan
t (ak)/(at)/ kawin pada /darmasiswa b. Hukum Adopsi
ayah/ibu **)
(aa)/ *) 2.Ikatan dinas bagi keturunan
Tionghoa
- - - - - - -

- - - - - - -

IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / pernah kawin Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau a. Putusan
uru (ak)/(at)/ (aa)/ *) kuliah 1.Beasiswa tidak Bekerja Pengadilan
t pada /darmasiswa Negeri
2.Ikatan dinas b. Hukum
Adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
- -

Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : YANDRA EFENDI, AMKG 19740110 199503 1 001

2 Tempat /tgl lahir : Payakumbuh, 10-01-1974
3 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENATA MUDA / IIIa
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 13 TH 11 BULAN
12 Digaji menurut : PP NO. 22 Th 2013 .
13 Alamat / tempat tinggal : Jln. Sukarno Hatta No. 10 Kec. Payakumbuh Barat. Payakumbuh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

i. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 TANTI DAMAN 15-12-1973 09-09-2007 RT
c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
 tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 20 Februari 2014

Plh Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Suryati Nazaruddin, SKM Yandra Efendi, AMKG

NIP. 19690318 199203 2 003 NIP. 19740110199503 1 001
 I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
Tanggal
No Nama Status Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : a. Putusan
Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya
uru Anak pernah kuliah 1.Beasiswa Pengadilan Negeri
diceraikan
t (ak)/(at)/ kawin pada /darmasiswa b. Hukum Adopsi
ayah/ibu **)
(aa)/ *) 2.Ikatan dinas bagi keturunan
Tionghoa
- - -
- - -
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / pernah kawin Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau a. Putusan
uru (ak)/(at)/ (aa)/ *) kuliah 1.Beasiswa tidak Bekerja Pengadilan
t pada /darmasiswa Negeri
2.Ikatan dinas b. Hukum
Adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
1 Meidya Mukarramah ak 04-05-1994 - UNIBA - -
2 Azkhiatun Nisa ak 16-04-1998 - SMAN 1 PYK - - -
3 Aqila Salsabela ak 16-09-2000 - SMPN 1 PYK - - -
4 M.Aqil Ananda ak 08-08-2003 SD I R.J - - -
Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
Tanggal
No Nama Status Tanggal lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : a. Putusan
Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya
uru Anak pernah kuliah 1.Beasiswa Pengadilan Negeri
diceraikan
t (ak)/(at)/ kawin pada /darmasiswa b. Hukum Adopsi
ayah/ibu **)
(aa)/ *) 2.Ikatan dinas bagi keturunan
Tionghoa
1 ak 21-03-1994 - SMAN 4 PYK - -

2 FARID Prima Gevari ak 05-08-1995 - SMKN 1 PYK - - -

3 Reyhan Prima Gevari ak 09-05-1997 - SMKN 1 PYK - - -
4 M. Dovan Maizar ak 21-11-2004 SD 04 PYK - - -
5 M.Dovin Maizar ak 21- 11-2004 SD 04 PYK
IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
KETERANGAN
1) Diangkat
menurut :
No Nama Status Anak Tanggal lahir Belum / pernah kawin Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau a. Putusan
uru (ak)/(at)/ (aa)/ *) kuliah 1.Beasiswa tidak Bekerja Pengadilan
t pada /darmasiswa Negeri
2.Ikatan dinas b. Hukum
Adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
IQBAL PRATAMA CHANDRA 12-12-1997
SHERLY DWITA CHANDRA12-8-1999
SEYRA DEVINA CHANDRA 12 MEI 2008
SD 06 BATU TANYUH.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : YESI 19700410 199101 2 001

2 Tempat /tgl lahir : Padang Luar /04 Oktober 1970
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENATA MUDA / III.a
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 14 TH 9 BULAN
12 Digaji menurut : PP NO. 10 Th 2008 .
13 Alamat / tempat tinggal : Cingkariang, Kec. Banuhampu
KAB. AGAM
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
V. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
VI. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
VII. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Jon Khalis 8-7-1967 16-9-1994 PNS
VIII. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.

IX. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 30 September 2010

Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Drg. Dina Julia YESI

NIP. 19700706 199903 2 003 NIP. 19700410 199101 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : Hj YURLENI A.Md Keb 19691111 199002 2 002

2 Tempat /tgl lahir : Ampang Gadang 11 Nopember 1069
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENATA /III c
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 19 Tahun
12 Digaji menurut : PP NO. 22 Th 2013 .
13 Alamat / tempat tinggal : Jln.Semarang no 24 A kel Bl Nan Duo Kec. Payakumbuh Barat.
Payakumbuh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

j. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 H Joni Amir S Sos 19-6-1965 07-03-1993 PNS
c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

V. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
VI. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 20 Februari 2014

Plh Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Suryati Nazaruddin, SKM Hj Yurleni A.Md Keb

NIP. 19690318 199203 2 003 NIP. 196911111990 02 2000=2
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : REFENI YANTI A.Md Keb 1966O208 198912 2 001

2 Tempat /tgl lahir : Padang 08 FEBRUARI 1966
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/ Gol : PENATA /III c
7 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan Struktural : -
9 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI DAERAH
10 Pada Instansi Dep.Lemb : DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA
11 Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 2 Bulan
12 Digaji menurut : PP NO. 22 Th 2013 .
13 Alamat / tempat tinggal : Jorong Sungai Cubadak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

k. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………..…..
dan mendapat penghasilan sebesar Rp……………..………….............................................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 MAIZAR 19-6-1965 11-11-1992 THL
c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

VII. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
VIII. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu) ,saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Payakumbuh, 20 Februari 2014

Plh Kepala Puskesmas Piladang Yang menerangkan

Suryati Nazaruddin, SKM Refeni yanti Amd.Keb

NIP. 19690318 199203 2 003 NIP. 196911111990 02 2000=2