PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GLADAKPAKEM
Jl. Wolter Monginsidi no. 25 Telp. 0331(337772) Kode Pos 68123
Email : pkmgladakpakem@gmail.com
JEMBER

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH / SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA
Nomor : 800/ 374 /311.08/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sendy Dwi Pertiwi

NIP : 19781013 200701 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gladakpakem

Selaku atasan langsung dari :

Nama : Nur Kholis

NIP : 19650108 198803 1 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gladakpakem

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan selama ini tidak

pernah / sedang menjalani proses pidana

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan pengajuan pensiun

Pegawai Negeri Sipil.

Dikeluarkan di : Jember
Pada Tanggal : 15 Maret 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas

Gladakpakem,

dr. Sendy Dwi Pertiwi

Penata (III/c)
NIP. 19860406 201412 2 001