Bagaimana Standarisasi Penegakkan Diagnosa Keperawatan dalam Asuhan

Keperawatan

Zoya Elvahra

Zoyaelvahra2000@gmail.com

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan (Potter dan Perry, 2005). Menurut Hariyati (2009), masalah yang sering muncul dan
dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang
belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan
asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap.

Pengalaman menunjukkan bahwa sering sekali perawat kesulitan dalam menentukan

diagnosis keperawatan spesifik yang dialami oleh pasien sehingga tidak terdokumentasikan.
Dokumentasi dalam keperawatan memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan
masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari
suatu unit kesehatan. Pendokumentasian yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat
menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana
tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan Asuhan keperawatan dapat saja
berjalan dengan sangat baik, namun asuhan keperawatan yang tidak didokumetasikan berarti
asuhan yang tidak dilakukan dalam peradilan hokum.

Pasal 30 UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan Dalam menjalankan tugas sebagai
pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Perawat harus sebagai ‘Penegak Diagnosis’ keperawatan yang sudah terstandar dan ditetapkan
oleh organisasi profesi PPNI dan disahkan oleh menteri, yaitu Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI). Hal yang dimaksud dengan standar profesi adalah batasan kemampuan
(capacity) meliputi pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap professional
Jurnal Keperawatan 1
(professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat
melakukan kegiatan profesionalnya padamasyarakat secara mandiri yang dibuat oleh organisasi
profesi. SDKI merupakan standar mutu proses bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit
khususnya yang akan melandasi standar asuhan keperawatan nantinya. SDKI harus memenuhi
beberapa persyaratan antara lain tidak lepas dari standar diagnose keperawatan internasional;
memiliki evidence based yang kuat, merupakan hasil survei dari RS, puskesmas, kementerian
kesehatan, riset dan pendidikan keperawatan di Indonesia. Adopsi dari luar diperbolehkan jika
melewati uji kelayakan yang sesuai dengan kondisi negara kita, disempurnakan menjadi Standar
Asuhan Keperawatan dan tidak terpisah dengan komponen Asuhan Keperawatan yang lainnya.

METODE

Metode yang digunakan dalam kajian ini adalah literature review. Dengan melakukan
analisis dan kajian bebas pada jurnal, e-book, maupun buku teks yang berkaitan dengan materi
pembelajaran yaitu kajian mengenai Bagaimana standarisasi penegakkan diagnosa keperawatan
dalam asuhan keperawatan. Artikel ataupun jurnal yang digunakan pada literature review ini
adalah artikel atau jurnal yang didapatkam dari google scholar, google book, dengan minimal 10
tahun terakhir penerbitan.

Hal ini juga dapat didukung dengan pengolahan data yang dilakukan dengan
menggunakan langkah editing, Koding, Sorting, Entry data, Cleaning, mengeluarkan informasi.
Selanjutnya data diolah kemudian dianalisa, sehingga hasil analisa data dapat digunakan sebagai
bahan pengambilan keputusan dalam penanggulangan masalah.

Jurnal Keperawatan 2
HASIL

Berdasarkan metode yang digunakan pada jurnal ini dengan melakukan analisis dan
kajian bebas pada jurnal, e-book, maupun buku teks yang berkaitan dengan materi pembelajaran
yaitu kajian mengenai Bagaimana standarisasi penegakkan diagnosa keperawatan dalam asuhan
keperawatan. Maka dari hasil sejumlah artikel terkait, didapatkan bahwa

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga

dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status
kesehatan klien (Yeni, 2008). Untuk dapat merumuskan diagnosa keperawatan dibutuhkan
kemampuan analisis yang tinggi sehingga diperlukan sumber daya manusia yang capable dan
mempunyai motivasi kuat untuk maju serta berpandangan maju (futuristic). Pada status pasien
yang telah dikaji terlihat bahwa perawat hanya memilih saja diagnosa keperawatan yang telah
disediakan di bagian samping format pengkajian. Hal ini memang lebih memudahkan perawat
akan tetapi juga dapat menyebabkan perawat menjadi malas dan kurang inisiatif untuk
menganalisa data lalu merumuskan diagnosa keperawatan sendiri apabila ditemukan data yang
berbeda. Kondisi demikian juga menimbulkan kualitas pendokumentasian diagnosa keperawatan
menjadi monoton (Hartati, Handoyo, Anis, 2010).

Pada Hasil penelitian disalah satu artikel menunjukkan bahwa pendokumentasian

keperawatan berdasarkan kelengkapan diagnosis keperawatan pada penelitian yang dilakukan
Hartati, dkk. 2010 dengan judul Analisis Kelengkapan Dokumentasi Proses Keperawatan Pasien
Rawat Inap Di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah bahwa pendokumentasian
tahap diagnosa keperawatan mendapat skore 60 % (kategori cukup), akan tetapi masih ada
beberapa aspek yang belum memenuhi standar asuhan keperawatan. Seperti aspek penulisan
diagnosa harus spesifik dan akurat hanya mendapat skore 55%. Ini merupakan batas minimal
sekali karena memang terlihat penyusunan diagnosa masih ada yang bersifat umum dan belum
spesifik. Disamping itu pada perumusan diagmosa actual masih ada beberapa yang tidak
mencantumkan sign atau symptom yang menjadi persyaratan utama bahwa diagnosa itu
dikatakan aktual. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.

Jurnal Keperawatan 3
Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan
langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.

Kemudian pada penelitian selanjutnya di RSUD Kabupaten Mamuju hasilnya

menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan berdasarkan keakuratan diagnosis
keperawatan terbanyak dalam kategori kurang akurat yaitu 45 perawat (48,4%) sedangkan
kategori akurat hanya 43 perawat (46,2%). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian
Wariyanti, A.R., 2013 dengan judul Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan
Keakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Karanganyar. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa tingkat
keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis dengan kategori tidak akurat berjumlah
26 (59,1%) sedangkan kategori akurat berjumlah 18 (40,9%). Faktor yang menyebabkan
ketidakakuratan kode diagnosis diantaranya adalah kesalahan dalam menuliskan kode. Pada
prakteknya, perawat sering mengalami kesulitan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Sering sekali perawat kesulitan dalam hal menetapkan diagnose keperawatan yang tepat bagi
pasien. Pada kasus yang lain, data dikumpulkan tanpa menyadari mengenai apa diagnosanya?.
Perawat juga mengumpulkan data yang mempunyai relevansi yang rendah dengan diagnosa
keperawatan tertentu. Penelitian menunjukkan bahwa rendahnya keakuratan dalam diagnose
keperawatan berkaitan dengan banyaknya jumlah data yang relevansinya rendah (Nurjannah I,
2012). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan berdasarkan
relevansi diagnosis keperawatan di RSUD Kabupaten Mamuju terbanyak dalam kategori relevan
yaitu 47 perawat (50,5%). Hasil penelitian ini sejalan dengan metode pendokumentasian
diagnose keperawatan yang mengharapkan membuat diagnosa keperawatan dengan system
pencatatan yang relevan. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan ialah perumusan wajib
jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi yang dihadapi, spesifik dan akurat,
memberikan arahan pada askep, bisa dikerjakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan
kesehatan klien (Zulfikar, 2015).

Jurnal Keperawatan 4
PEMBAHASAN

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien sakit maupun
sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses
kehidupan yang dialami klien. Masalah kesehatan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi
sehat-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi yang
terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan
meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan
intervensi keperawatan (Christensen & Kenney, 2009; McFarland & McFarlane, 1997; Seaback,
2006).

Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan suatu
sistem klasifikasi yang disebut dengan International Nurses Council International Classification
for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi intervensi
dan tujuan (outcome) keperawatan.

Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-terminologi

keperawatan yang digunakan di berbagai negara diantaranya seperti Clinical Care
Classification (CCC), North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Home Health
Care Classification (HHCC), Systematized Nomenclature of Medicine Clinical
Terms (SNOMED CT), International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF), Nursing Diagnostic System of the Centre for Nursing Development and
Research (ZEFP) dan Omaha System (Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake &
Coenen, 1998).

Jurnal Keperawatan 5
Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan Diagnosis
Positif (Lihat Skema 3.1). Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit atau
beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian
intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini
terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis Risiko. Sedangkan Diagnosis Positif menunjukkan
bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal.
Diagnosis ini disebut juga dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik
Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005)

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut (Carpenito,

2013; Potter & Perry, 2013)

1. Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan
minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.

2. Diagnosis Risiko

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yang dapat menyebabkan klien beresiko mengalami masalah kesehatan. Tidak
ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pda klien, namun klien memiliki faktor resiko
mengalami masalah kesehatan.

3. Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan
kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal.

Jurnal Keperawatan 6
Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu Masalah (Problem) atau
Label Diagnosis dan Indikator Dignostik. Masing-masing komponen diagnosis diuraikan sebagai
berikut:

1. Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respon
klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri
atas Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik

2. Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor risiko dengan uraian
sebagai berikut.

a. Penyebab (Etiology) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status

kesehatan. Etiologi dapat mencakup empat kategori yaitu: a) Fisiologis, Biologis atau Psikologis;
b) Efek Terapi/Tindakan; c) Situasional (lingkungan atau personal), dan d) Maturasional.

b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom). Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari
hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan posedur diagnostik, sedangkan gejala
merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis.

Tanda/gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:

a. Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100% untuk validasi diagnosis.

b. Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung
penegakan diagnosis.

c. Faktor Risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien
mengalami masalah kesehatan.

Jurnal Keperawatan 7
 Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala.
Pada diagnosis risiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya memiliki faktor risiko.
Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukkan
kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.

Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan suatu

proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu analisis data, identifikasi masalah dan
perumusan diagnosis.

Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara simultan,
namun pada perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai maka perlu melakukan
latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis.

Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut.

1. Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

a. Bandingkan data dengan nilai normal

Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai-nilai normal dan
identifikasi tanda/gejala yang bermakna (significant cues).

b. Kelompokkan data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan dasar

yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktivitas/istirahat, neurosensori,
reproduksi/seksualitas, nyeri/kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan/perkembangan,
kebersihan diri, penyuluhan/pembelajaran, interaksi sosial, dan keamanan/proteksi. Proses
pengelompokan data dapat dilakukan baik secara induktif maupun deduktif, Secara induktif
dengan memilah data sehingga membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai kategorinya.

Jurnal Keperawatan 8
2. Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi masalah aktual,
risiko dan/atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis
keperawatan.

3. Perumusan diagnosis keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatan.

Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu:

a. Penulisan Tiga Bagian (Three Part)

Metode penulisan ini terdiri atas Masalah, Penyebab dan Tanda/Gejala. Metode penulisan
ini hanya dilakukan pada diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai berikut:

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d. dan ‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.

Contoh penulisan:

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas dibuktikan
dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.

b. Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis promosi kesehatan,
dengan formula sebagai berikut:

1) Diagnosis Risiko

Contoh penulisan diagnosis:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.

Jurnal Keperawatan 9
2) Diagnosis Promosi Kesehatan

Contoh penulisan diagnosis:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan

eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Diagnosis-diagnosis keperawatan dalam SDKI diuraikan sebagai berikut:

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Respirasi

D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

D.0003 Gangguan Pertukaran Gas

D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan

D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

D.0006 Risiko Aspirasi

Subkategori: Sirkulasi

D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan

D.0008 Penurunan Curah Jantung

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif

D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung

D.0012 Risiko Perdarahan

D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Jurnal Keperawatan 10
 D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

D.0018 Berat Badan Lebih

D.0019 Defisit Nutrisi

D.0020 Diare

D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

D.0022 Hipervolemia

D.0023 Hipovolemia

D.0024 Ikterik Neonatus

D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi

D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

D.0028 Menyusui Efektif

D.0029 Menyusui Tidak Efektif

D.0030 Obesitas

D.0031 Risiko Berat Badan Lebih

D.0032 Risiko Defisit Nutrisi

D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

D.0034 Risiko Hipovolemia

D.0035 Risiko Ikterik Neonatus

D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Jurnal Keperawatan 11
 D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

D.0039 Risiko Syok

Subkategori: Eliminasi

D.0040 Gangguan Eliminasi Urin

D.0041 Inkontinensia Fekal

D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut

D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih

D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional

D.0045 Inkontinensia Urin Refleks

D.0046 Inkontinensia Urin Stres

D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi

D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

D.0049 Konstipasi

D.0050 Retensi Urin

D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi

D.0052 Risiko Konstipasi

Subkategori: Aktivitas dan Istirahat

D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi

D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik

D.0055 Gangguan Pola Tidur

D.0056 Intoleransi Aktivitas

D.0057 Keletihan

Jurnal Keperawatan 12
 D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur

D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi

D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas

Subkategori: Neurosensori

D.0061 Disrefleksia Otonom

D.0062 Gangguan Memori

D.0063 Gangguan Menelan

D.0064 Konfusi Akut

D.0065 Konfusi Kronis

D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

D.0068 Risiko Konfusi Akut

Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas

D.0069 Disfungsi Seksual

D.0070 Kesiapan Persalinan

D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif

D.0072 Risiko Disfungsi Seksual

D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

Jurnal Keperawatan 13
Kategori: Psikologis

Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

D.0074 Gangguan Rasa Nyaman

D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum

D.0076 Nausea

D.0077 Nyeri Akut

D.0078 Nyeri Kronis

D.0079 Nyeri Melahirkan

Subkategori: Integritas Ego

D.0080 Ansietas

D.0081 Berduka

D.0082 Distres Spiritual

D.0083 Ganguan Citra Tubuh

D.0084 Gangguan Identitas Diri

D.0085 Gangguan Persepsi Sensori

D.0086 Harga Diri Rendah Kronis

D.0087 Harga Diri Rendah Situasional

D.0088 Keputusasaan

D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga

D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

D.0092 Ketidakberdayaan

D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga

Jurnal Keperawatan 14
 D.0094 Koping Defensif

D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif

D.0096 Koping Tidak Efektif

D.0097 Penurunan Koping Keluarga

D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif

D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

D.0100 Risiko Distres Spiritual

D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis

D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional

D.0103 Risiko Ketidakberdayaan

D.0104 Sindrom Pasca Trauma

D.0105 Waham

Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan

D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang

D.0107 Risiko Gangguan Perkembangan

D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan

Kategori: Perilaku

Subkategori: Kebersihan Diri

D.0109 Defisit Perawatan Diri

Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas

D.0111 Defisit Pengetahuan

Jurnal Keperawatan 15
 D.0112 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan

D.0114 Ketidakpatuhan

D.0115 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Kategori: Relasional

Subkategori: Interaksi Sosial

D.0118 Gangguan Interaksi Sosial

D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal

D.0120 Gangguan Proses Keluarga

D.0121 Isolasi Sosial

D.0122 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga

D.0124 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

D.0125 Penampilan Peran Tidak Efektif

D.0126 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua

D.0127 Risiko Gangguan Perlekatan

D.0128 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif

Jurnal Keperawatan 16
Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

D.0130 Hipertermia

D.0131 Hopotermia

D.0132 Perilaku Kekerasan

D.0133 Perlamabatan Pemulihan Pascabedah

D.0134 Risiko Alergi

D.0135 Risiko Bunuh Diri

D.0136 Risiko Cedera

D.0137 Risiko Cedera pada ibu

D.0138 Risiko Cedera pada Janin

D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

D.0140 Risiko Hipotermia

D.0141 Risiko Hipotermia Perioperatif

D.0142 Risiko Infeksi

D.0143 Risiko Jatuh

D.0144 Risiko Luka Tekan

D.0145 Risiko Mutilasi Diri

D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan

D.0147 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah

D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

Jurnal Keperawatan 17
KESIMPULAN

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan suatu

proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu analisis data, identifikasi masalah dan
perumusan diagnosis.

Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara simultan,
namun pada perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai maka perlu melakukan
latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis.

Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut.

1. Analisis Data

2. Identifikasi Masalah

3. Perumusan diagnosis keperawatan

Jurnal Keperawatan 18
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Y., Purwaningsih., & Misbahatul, E. (2010). Analisis Faktor Penyebab Pelaksanaan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Balanced Scorecard. Jurnal Ners
5(1), 93–106.

Apriyani, H. (2015). Identifikasi Diagnosis Keperawatan Pada Pasien Di Ruang Paru Sebuah
Rumah Sakit. Jurnal Keperawatan, 11(1), 107-111.

Cikwanto., & Nupiyanti. (2018). Pengembangan Instrumen Penegakan Diagnosis Keperawatan

Pada Pasien Congestive Heart Failure (Chf) Berbasis Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (Sdki). Jurnal Keperawatan ‘Aisyiyah, 5(1), 51-63.

Dewi, I.P., Nurrohmah., & Fadlurrahman, F.R. (2020). Analisis Pengetahuan Perawat Dalam
Menentukan Diagnosis Asuhan Keperawatan Spiritual Islami Di Rumah Sakit Syariah.
Jurnal Ilmiah Keperawatan Indonesia, 4(1), 73-87.

Hartati, Handoyo, Anis. (2010). Analisis Kelengkapan Dokumentasi Proses Keperawatan Pasien
Rawat Inap Di Rsu Pku Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Ransan, Y., Budiharto, I., & Herman. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penegakan Standar
Diagnosis Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Soedarso Pontianak. 1-7.

Rofi’i, M., Warsito, B.E., Santoso, A., & Ulliya, S. (2018). Diagnosa Keperawatan Yang Sering
Ditegakkan Perawat Pada Pasien Tuberkulosis Paru Di Rumah Sakit. Jurnal
Kepemimpinan Dan Manajemen Keperawatan, 1(2), 1-8.

Simamora, R. H., Bukit, E., Purba, J. M., & Siahaan, J. (2017). Penguatan Kinerja Perawat
Dalam Pemberian Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Ronde Keperawatan Di
Rumah Sakit Royal Prima Medan. Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat, 23(2), 300-
304.

Jurnal Keperawatan 19
Simamora, R. H. (2019). Socialization Of Information Technology Utilization And Knowledge Of
Information System Effectiveness At Hospital Nurses In Medan, North
Sumatra. Editorial Preface From The Desk Of Managing Editor…, 10(9).

Supratti., & Ashriady. (2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit
Umum Daerah Mamuju, Indonesia. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1), 44-51.

Suryono., & Nugroho, C. (2020). Kompetensi Perawat Mendokumentasikan Diagnosis

Keperawatan Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Sdki). Jurnal
Ilkes (Jurnal Ilmu Kesehatan), 11(1), 233-238.

Jurnal Keperawatan 20