suswacion O Census o SOLICITUD DE BENEFICIO oO Oo renson ADMINISTRATO DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD: esmooom: s Qe OY DO O LUGAR DE NACIMENTO: FECHA DE NACIMIENTO: pp Pas: ciuDaD ENTIDAD FEDERAL: DIRECCION DE HABITACION: ESTADO. LTELEFONO DE HABITACION. TELEFONO DEL TRABAJO: DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE TIPO DE PERSONAL: DocENTE CJ apministraTivo C) oprero CO carco: DEPENDENCIA. ‘SUELDO QUINCENAL: LucaR: ENTIDAD FEDERAL; TIPO DE PERSONAL: DocENTE CI] apministrativo C1 oprero C1 carco: DEPENDENCIA: ‘SUELDO QUINCENAL: LUGAR: ENTIDAD FEDERAL: TIPO DE PERSONAL: DoceNTE C] apministrativo [] osrero [1 carco: DEPENDENCIA: ‘SUELDO QUINCENAL: luca ENTIDAD FEDERAL: RELACION TIEMPO DE SERVICIO DEPENDENCIA: INGRESO EGRESO REINGRESO HasTA SUB-TOTAL ‘coLeaios PRIVADOS st. ‘TOTAL TIEMPO DE SERVICIO: HASTAEL: _/_|__ FIRMA DEL SOLICITANTE. FECHA: FUNCIONARIO RECEPTOR: FECHA: J.REQUISITOS RECIBIDO PERSONAL DOCENTE 1+ Copia del Nombramiento 6 Credeneia 1+ Copa logibe de a Céula de Kentidad vigente ‘+ Original y copia de la Constancia de Zona Rural. Marginal Indigena, Frontera y de Escuela Bovaiana expediéa perla Zena Educative ndcande el lapse (en caso de que haya laborade en esas zones) 1+ Original y copia deta Evaluacén de Incapsetad expedida por IPASME, en easo de encontarse an situscién de incapaciad eee 1+ Original y copia dela Declaratoa de invaldez expadida pr el Instuto Venezolano de los Seguros Sociales, la ual dabe rofjr 67% de a Incapacidad Tota y Parmanente 1+ Original y copia del Formulatio de “Antecedente de Serco" (FP-025) actuaizado, Si ha tabsiado en otos coxganisis de la Adminisracién Publica, (debe ven acompafado de las Gacctas Ofciaes donde aparezcan ios ombramiantes, sel carge desempefiade era Dozente, Si desempens cargo Administatvo, debe anoxar copia del nembramiono de ingreeo y ogres, o 1+ Consignar Constancia de Carga Horaria si elrce carges en paralelo ena Administracén Publica. 1+ Original y copia de la Constancla de AMOS de Servicio prestados en Plates © Colegio Pivades, para completar los veintomee (25) afos de eorvico, in cual debe ser expeciéa por Ia Division de Apoyo Oocente de is Zona Edueatva corespondlente(Aiculo 13 det Reglamenta del Ejercicio de la Proesion Decente) o PERSONAL ADMINISTRATIVO ‘+ Do (2) opi logos dela Cécula de Idotiad vgento 1+ Copia doa Para de Navimionto © Datos Fito. 1+ 082) opiae del Formularic de Movimiento de ngreso (F020). 1+ Original y Oos (2) copies de! Formula Antecedents de Senvelo(FP-028) actuakzado (en caso de que haya trsbajado en otros Organimos dels Aminstraion Pubic) ‘+ Sina ejrcdofunciones Decentes enol MPPE debe anoxar copia dol nombramionte de ingreto y ogres. ‘+ Sista de Prima Proesional © Compensacién Acadtmica Emploado, debe consignar Titulo on Fondo Negre (Certileado pola Universidad respectva 1+ Siests incapactad debe present: Evaluscion de Incapacidad Residual expacda pr el IPASME, Original y cuatro (6) copias Original y copia de la Evaluation de Incapacad Residual expecta por el Instituto Venezolano J los Seguros Sociales (Forma 14-08) oO a0qgqno0nu0n000 0 © Original y copa de fa Declaratovia de Invaldez expedida por el Insitute Venezelano de les Seguros Secialos a cua debe retejr 67% do la Incapacdad Totaly Permanent, PERSONAL OBRERO o 1+ Copia loibe de a Cédula do dentdadvigonto “+ Original y Copia det Nombramianta de Inga a ste Ministerio a 1+ Original y Copia del Fomulaio Antecedente de Serviclo (FP-023), en case de que haya tabsjado en obs COrgansmes de la Administracén Publica a ‘+ Siesta incapacitad debe consign: © Original y copia de la Evaluseén de Incapacdad Residual expedida por el Instituto Venezolano de los Seguros Sociale (Forma 14-06) y a Delratoia de vakdez expecta por ol inststo Venezolano |] los Seguros Sociales, a cual debe refjr 67% de a Incapacidd Total y Permanente NOTA: LLENAR EN LETRA DE MOLDE, MARQUE CON X EN LOS RECUADROS.