ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

ATAU
HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS (HFMEA)
Residensi MARS UMY
RSU Islam Yogyakarta

Page 1
TOPIK HFMEA
Pelayanan diagnostik invasif dan intervensi non bedah jantung terpadu

TIM HFMEA
TIM
Ketua : dr. Lutfi Afifudin

Anggota:

1. dr. Dayu Laras Wening

2. dr. Dede Prayudha

3. dr. Luthfi Afifudin

4. dr. Rahaditya Alrasyidi

5. dr. Rizqiya Nindar Rahma Dinanti

6. dr. Witri Andi Pratiwi

7. dr. Rahma Aulisa Khairunisa

Page 2
ALUR PROSES PELAYANAN

I. Poliklinik

1 2 3 4 5 6

Pasien datang di Pasien Pasien Penegakan Pasien pulang

Poliklinik dan menunggu menjalani diagnosis oleh
melakukan pemeriksaan pelayanan dokter
pendaftaran penunjang

Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses
A. Pasien diukur A. Pasien duduk A. Pasien berjalan A. Pasien A. Pasien selesai A. Penetapan
suhunya oleh di tempat yang menuju meja mendapat surat mendapatkan biaya / tarif
perawat telah disediakan periksa dokter pengantar pelayanan pelayanan
yang berjarak 1 untuk pemeriksaan (Mandiri / BPJS /
meter berkonsultasi laboratorium non BPJS)

Page 3
B. Pasien B. Pasien B. Dokter B. Pasien B. Pasien masuk B. Pasien
memberikan menunggu dokter melakukan menjalani bangsal untuk menuju kasir
kartu identitas datang pemeriksaan fisik pemeriksaan dipersiapkan untuk
terhadap pasien penunjang menjalani melakukan
tindakan pembayaran
pengobatan

C. . Melengkapi C. Dokter C. Pasien

berkas menyarankan dan mengambil obat
administrasi mengedukasi di farmasi
pemeriksaan
penunjang
II. IGD dan ICCU

LANGKAH 3B GAMBARKAN MODUS KEGAGALAN DISETIAP SUB-PROSES

SUB PROSES 1
A B C

Pasien diukur Pasien Melengkapi

suhunya oleh memberikan berkas
kartu identitas administrasi
perawat

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

Page 4
1. Salah cara penggunaan termometer 1. Pasien tidak memiliki kartu identitas 1. Berkas tertukar

2. Alat termometer tidak akurat 2. Pasien memberikan kartu identitas 2. SIM RS mengalami gangguan saat input
yang salah data

3. Pasien terlewat untuk diperiksa 3. Kartu identitas pasien tertinggal di

meja perawat

SUB PROSES 2
A B
Pasien duduk di
tempat yang
Pasien
telah disediakan menunggu
yang berjarak 1 dokter datang
meter

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. Pasien tidak mendapatkan tempat duduk 1. Dokter datang terlambat
karena terlalu banyak pasien menunggu

Page 5
2. Pasien duduk berdesakan 2. Dokter tidak datang/ batal praktek

SUB PROSES
A B C

Pasien berjalan Dokter Dokter

menuju meja melakukan memberikan
periksa dokter pemeriksaan saran dan edukasi
fisik terhadap pemeriksaan
untuk
penunjang
berkonsultasi pasien

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. Pasien yang masuk bukan pasien 1. Alat pemeriksaan rusak 1. Melakukan edukasi pada pasien

Page 6
yang dipanggil yang salah

2. Alat pemeriksaan tidak akurat 2. Tidak melakukan edukasi terhadap

keluarga pasien

3. Salah melakukan pengukuran

SUB PROSES
A B C

Pasien mendapat Pasien Pasien

surat pengantar menjalani melaksanakan
pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium/
penunjang threadmill dan
radiologi echocardiografi

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. Pasien mendapat surat pengantar 1. Alat pemeriksaan tidak siap untuk 1. Alat treadmill dan echocardiografi
yang tidak lengkap/ salah digunakan tidak berfungsi dengan baik

Page 7
 2. Alat rusak, belum terkalibrasi 2. Terjadi cardiac arrest pada pasien
saat melakukan treadmill

3. Pasien jatuh

SUB PROSES
A B
Pasien selesai Pasien masuk
mendapatkan bangsal untuk
pelayanan dipersiapkan
menjalani
tindakan
pengobatan

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

Page 8
1. Pasien pulang tanpa membayar 1. Tidak dilakukan pengecekan ulang identitas pasien

2. Assessment risiko jatuh tidak dilakukan

3. Pasien terlalu lama menunggu masuk bangsal karena masalah

transportasi, administrasi, SDM

SUB PROSES
A B C
Penetapan biaya/ Pasien menuju Pasien mengambil
tarif pelayanan kasir untuk obat di farmasi
(Mandiri/ BPJS/ melakukan
Non BPJS) pembayaran

Page 9
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1. Sistem billing rumah sakit 1. Waktu tunggu pelayanan kasir 1. Pasien menerima obat yang
bermasalah lama tidak sesuai resep yang diberikan

2. Rumah sakit tidak dapat

melakukan klaim plafon BPJS

3. Sistem billing RS tidak

terintegrasi dengan klaim
asuransi non BPJS

Page 10
LANGKAH 4 ANALISIS HAZARD SCORE

Page 11
LEVEL PROBABILITY

Page 12
Page 13
ANALISIS POHON KEPUTUSAN
1. Poin tunggal kelemahan ? (KRITIS) : Y/N
2. Adakah kontrol/Pengendalian ? (KONTROL) : Y/N
3. Apakah mudah dideteksi ? (DETEKSI) : Y/N
4. Proses?

Page 14
 LANGKAH 5 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5 – Identifikasi Tindakan & Outcome

Ukuran Outcome

Yang Bertanggung Jawab

MODUS POTENSI SKORING Analisis Pohon Keputusan Tindakan /
Alasan
Kegagalan : PENYEBAB
untuk
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

kegagalan sistem ?
Kelemahan menyebabkan
Apakah Poin Tunggal

tidak efektif ?
Adakah Kontrol tidak ada

tidak perlu dikontrol

Apakah bahaya nyata dan

Proses ?
Tipe
Tindakan mengakhiri
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Salah cara Kurangnya 1 4 4 N N

penggunaan pemahaman
termometer dan
pelatihan
petugas

Alat Tidak 1 2 2 N N
termometer dilakukan
tidak akurat kalibrasi

Pasien terlewat 1 2 2 N N
untuk diperiksa

Page 15
Identitas Pasien tidak 1 2 2 N N
Pasien membawa
identitas,
kartu yang
diberikan
salah, dan
kartu
tertinggal di
meja
perawat

Kesalahan Berkas 2 2 4 N Y N N Kontrol - Berkas Ka. Bag. Y

Berkas tertukar, terdistribusi Rekam
hilang dengan Medis
benar

Gangguan SIM Data tidak 3 2 6 N Y Y

RS dapat
diinput

Pasien duduk Ruang 2 2 4 N N

berdesakan tunggu tidak
memadai

Dokter datang Dokter 2 4 8 Y

terlambat/ jadwal
batal praktek praktek di

Page 16
 tempat lain,
jadwal
tindakan
yang tidak
terprediksi

Pasien yang Nama 3 2 6 Y Y

masuk bukan pasien yang
pasien yang mirip
dipanggil

Alat Tidak 1 2 2 Y Y
pemeriksaan dilakukan
tidak akurat, perbaikan
rusak, tidak berkala
sesuai SOP

Surat Gangguan 1 1 1 Y N Y
pengantar pada SIM RS
salah/ tidak
lengkap

Identitas Kelalaian 4 2 8 Y
pasien, petugas
asesmen risiko
jatuh

Page 17
Alat treadmill Gangguan 3 2 6 Y Y
dan pada alat
echocardiografi
tidak berfungsi
dengan baik

Terjadi cardiac Kondisi 4 1 4 N

arrest pada pasien yang
pasien saat tidak dapar
melakukan diprediksi
treadmill

Transpor Kekurangan 3 2 6 N
pasien masuk SDM
bangsal terlalu
lama

Sistem billing Server SIM 1 1 1 Y N Y

RS RS down

Klaim asuransi Diagnosis 1 4 4 Y Y

tidak sesuai
INA CBG’s,
belum
adanya
kerja sama

Page 18
 antara
asuransi
swasta
dengan RS

Waktu tunggu Banyaknya 1 4 4 N

di kasir pasien,
kekurangan
SDM

Salah obat Tidak ada 4 1 4 Y Y

sistem
double
check oleh
petugas

Page 19